המטרה הראשונית בטיפול בבעיות לחץ דם היא למנוע ולהפחית ככל האפשר את התחלואה והתמותה הכרוכים ביתר לחץ דם, על ידי טיפול המביא לערכי לחץ דם תקינים. זאת, תוך גרימת נזק מזערי למטופל וניסיון לתקן גורמי סיכון נוספים למחלות לב וכלי דם.

את לחץ דם ניתן להוריד באמצעים לא תרופתיים כגון פעילות גופנית ושינוי הרגלי התזונה, באמצעים תרופתיים או בשילוב של השניים.

מתי נדרש טיפול תרופתי ללחץ דם גבוה?

הטיפול ביתר לחץ דם נגזר מחומרת לחץ הדם הגבוה ומנתונים נוספים, לרבות ממצאים בבדיקה הגופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, גורמי סיכון כמו עישון, מחלות נלוות ופגיעה באיברי מטרה.

לפי הנחיות המועצה המדעית של ההסתדרות הרפואית, שעודכנו לאחרונה בנובמבר 2013, בהעדר יותר מגורם סיכון אחד ובהעדר מצבים נלווים ופגיעה באיברי מטרה, מקובל להסתפק תחילה בניסיון לשינוי באורחות החיים – לרבות שיפור התזונה, ירידה במשקל, הגבלת מלח, הפסקת עישון, הגבלת אלכוהול וכניסה למשטר של פעילות גופנית קבועה, ולדחות לתקופה מוגבלת של 6-3 חודשים את תחילת הטיפול התרופתי, בתנאי שבתקופה זו חל שיפור במדידת לחץ הדם. במקרים מסוימים, כשהמטופל אינו מוכן לשינוי באורח החיים, או לחילופין במידה והתפתח לחץ דם גבוה אצל אדם רזה שכבר נוהג לבצע פעילות גופנית – אין תועלת בניסיון לשינוי אורח החיים, והטיפול התרופתי יישקל כבר עם האבחנה.

כשלחץ הדם הוא ברמה של 160/100 מ"מ כספית – יש להתחיל מיד בטיפול תרופתי, במקביל לניסיון לשינוי באורחות החיים. טיפולים למניעת תחלואה קרדיווסקולרית על ידי אספירין וסטטינים יש לשלב בהתאם לסיכון למחלות נלוות.

המטרה העיקרית של הטיפול בלחץ דם גבוה היא הורדת לחץ הדם והמטרה הבאה היא שמירה על לחץ דם מאוזן לאורך זמן ממושך ככל האפשר. היעד הסופי של הטיפול התרופתי הוא ערך לחץ דם הנמוך מ-140/90 מ"מ כספית בכלל האוכלוסייה ונמוך מ-130/80 מ"מ כספית אצל חולים שמוגדרים בסיכון גבוה. לאחרונה נעשה מחקר המצביע על יתרון בהורדת לחץ דם לערכים הנמוכים מ-120/80, אך ההמלצות בנושא עדיין לא השתנו.

חשוב לציין כי ירידת לחץ דם לא מושגית מייד עם תחילת הטיפול התרופתי, ולרוב יש להמתין מספר שבועות לפני שניתן להגיע לאיזון לחץ הדם. לכן אין מקום לביצוע מדידות מרובות עם התחלת הטיפול או להפסיק את הטיפול כשלחץ הדם לא יורד מיד בתחילתו.

מאחר וקיים קושי להשיג איזון בלחץ הדם באמצעות תרופה אחת בלבד, בשנים האחרונות מקובל לטפל בחולים עם יתר לחץ דם בשילוב של מספר תרופות ממספר קבוצות/ משפחות שונות. עבודות הראו כי טיפול משולב במספר תרופות כבר בשלב הראשון לאחר האבחון ביתר לחץ דם עשוי להועיל לאיזון לחץ הדם – ומומלץ בעיקר בקרב חולים בסיכון גבוה לתחלואה ותמותה.

בהתאמת הטיפול התרופתי יש להתחשב בכל מטופל בדרגת לחץ הדם, נתונים דמוגרפיים, ממצאי בדיקה גופנית, תוצאות בדיקות מעבדה, גורמי סיכון כמו עישון והשמנה, פגיעה באיברי מטרה וכן תופעות הלוואי שמפתח המטופל לתרופות שניתנו לו.

התרופות ליתר לחץ דם ניתנות כולן בכדורים דרך הפה, פעם ביום ולעתים 3-2 פעמים ביום. מועד נטילתן עדיין נתון בדיונים בספרות הרפואית, ולכן ההמלצה העיקרית היא לקחת את התרופות במועד שבו המטופל לא יישכח אותן, זאת מאחר וכיום אחת הבעיות המרכזיות בטיפול התרופתי בלחץ דם גבוה היא בעיה בהיענות לטיפול.

אילו תרופות משמשות לטיפול ביתר לחץ דם?

קיימות כיום 5 קבוצות של תרופות לטיפול ביתר לחץ דם. (לחיצה על קבוצת התרופות הרלוונטית תוביל למידע מפורט על התרופות) 

1. משתנים - תיאזידים, משתני לולאה, משתנים אוצרי אשלגן

2. מעכבים של מערכת העצבים הסימפטטית - חוסמי בתא, חוסמי אלפה1, חוסמי אלפה ובתא, משפעלי אלפה2 מרכזיים, תרופות עם השפעה היקפית על מערכת העצבים ההיקפית

3. מעכבי מערכת הרנין - אנגיוטנסין - מעכבי האנזים המהפך, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין

4. חוסמי סידן - דיהידרופירידינים, חוסמי הסידן שאינם דיהידרופירידינים

5. מרחיבי כלי דם ישירים

איך מתאימים טיפול ליתר לחץ דם?

מחקרים שבדקו את יעילות התרופות ללחץ דם - אחת למול השנייה - לא העלו עד כה ממצאים חד משמעיים באשר לטיפול המיטבי ובחירת התרופות נעשית כיום לרוב על ידי הרופא בשיתוף המטופל בהתאמה אישית, לפי נתונים קליניים ונתונים נוספים, לרבות גיל, תחלואה נלווית וגורמי סיכון נוספים כמו משקל עודף ועישון. מעבר לכך, עבודות בשנים האחרונות מצאו כי התרופות מסוג חוסמי בתא המהוות חלק מקבוצת מעכבי מערכת העצבים הסימפטטית – פחות יעילות מאשר תרופות אחרות בהפחתת תחלואה ותמותה בקרב חולים עם יתר לחץ דם, אולם טיפול בתרופות אלה עדיין חיוני במצבים מסוימים, כפי שיפורט בהמשך.

ככלל, בכל הקשור להתאמת טיפול תרופתי מיטבי ליתר לחץ דם, לפי הנחיות המועצה המדעית בהסתדרות הרפואית:

למטופלים מתחת לגיל 55 - מקובל להתחיל טיפול במעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 ולחילופין בחוסמי תעלות סידן ובמשתנים.

למטופלים מעל גיל 55 - מקובל להתחיל טיפול בחוסמי תעלות סידן ובמשתנים, ולחילופין טיפול במעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. למטופלים אלה מומלץ להימנע מטיפול בחוסמי בתא.

כשקיים דופק מהיר - מומלץ טיפול בחוסמי בתא.

בנוכחות מחלת אסתמה - מומלץ טיפול בחוסמי תעלות סידן ובמשתנים, ולחילופין טיפול במעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. במטופלים אלה יש להיזהר מטיפול בחוסמי בתא.

בנוכחות אי ספיקת לב - מומלץ טיפול במשתנים, מעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 וחוסמי בתא ולחילופין בחוסמי תעלות סידן דיהידרופירידינים. למטופלים אלה מומלץ להימנע מטיפול בחוסמי תעלות סידן שאינם דיהידרופירידינים. 

בנוכחות מחלת לב איסכמית - מומלץ טיפול בחוסמי בתא, ולחילופין בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2, חוסמי תעלות סידן, מעכבי אנזים המהפך ACE ומשתנים.

לחולים עם אירוע לב בעבר - מומלץ טיפול בחוסמי בתא, מעכבי אנזים המהפך ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 ולחילופין במשתנים אוצרי אשלגן, ומומלץ להימנע מטיפול בחוסמי תעלות סידן. בקרב מטופלים אלה נדרש מעקב צמוד לרמת האשלגן בדם.

בנוכחות סוכרת - מומלץ להתאים טיפול במעכבי אנזים המהפך ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 וחוסמי תעלות סידן ולחילופין במשתנים.

לחולים עם אירוע מוחי קודם - מומלץ להתאים טיפול במעכבי אנזים המהפך ACE, חוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2 וחוסמי תעלות סידן ולחילופין במשתנים ובחוסמי בתא.

ביתר לחץ דם משני בנוכחות אי ספיקת כליות כרונית - כשהפרשת האלבומין היא 30 מ"ג ביממה ומעלה ובהעדר התווית נגד – מומלץ טיפול במעכבי אנזים המהפך ACE או בחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. כדי להשיג את יעד לחץ הדם שהוא במצבים אלה מתחת ל-130/80 מ"מ כספית (הן לחולים סוכרתיים והן לאלו שאינם סוכרתיים), ניתן להשתמש גם במרבית התרופות האחרות, אולם יש להקפיד על מעקב אחר הפרעות אלקטרוליטריות (הפרעות באלקטרוליטים – נתרן, אשלגן וסידן) ובמיוחד אשלגן גבוה מדי (היפרקלמיה) וכן לבחון החמרה בתפקוד הכליות.

בהיריון אסור לחלוטין בטיפול במעכבי אנזים המהפך ACE ובחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2. בהיריון מקובל הטיפול באלדומין או בלבטלול (טרנדט) או בניפדיפין מקבוצת חוסמי תעלות הסידן הדיהידרופירידינים.

* פרופ' אהוד גרוסמן הוא מנהל מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם במרכז הרפואי שיבא ודיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב

* ד"ר אלון גרוסמן הוא סגן מנהל מחלקה פנימית ה' במרכז רפואי רבין

עודכן לאחרונה: דצמבר 2016