תרופות מקבוצת המשתנים (Diuretics) יעילות מאוד לטיפול ביתר לחץ דם. הן פועלות על ידי עיכוב משאבות שנמצאות בכליה ובכך מקטינות את ספיגת המלחים והמים מצינוריות הכליה למחזור הדם.

הכליה היא כידוע איבר האחראי על סינון הרעלים והפרשתם מחוץ לגוף באמצעות השתן. תהליך זה מתרחש על ידי מערכת נימים שדרכה עוברים החומרים הרעילים מהדם - לצינוריות הכליה. מערכת הסינון מאפשרת מעבר חופשי גם של החומרים הרצויים לגוף, כגון מלחי נתרן ואשלגן.

כדי לשמור על חומרים אלו בגוף בהתאם לצרכיו, הכליה מווסתת את מידת ההפרשה של חומרים אלו לשתן באמצעות מערכת משאבות, שתפקידן לספוג מצינוריות הכליה יונים שעברו סינון ולהחזירם למחזור הדם.

משפחת התרופות המשתנות למעשה מעכבת את פעילות המשאבות ובכך מקטינה את ספיגת המלחים והמים מצינוריות הכליה למחזור הדם. בפועל, תרופות אלו גורמות להפרשה מוגברת של מלח ומים מהגוף דרך השתן.

קיימים מספר סוגים של משאבות האחראיות לספיגה המחודשת של המלחים והמים מהכליות למחזור הדם. המשתנים השונים פועלים על משאבות שונות.

תיאזידים

תרופות ממשפחת התיאזידים (Thiazides) פועלות על ידי חסימת משאבות הנתרן בחלק של הכליה המכונה 'האבובית הרחיקנית' (Distal Tubule) שם עוברים ספיגה מחדש כ-50% מיוני הנתרן. עיכוב משאבות אלו מוביל לעיכוב בספיגת הנתרן ובעקבותיו לעיכוב בספיגת המים, המוריד את נפח הדם ואת לחץ הדם.

תרופות אלו מגבירות את כמות השתן רק בתחילת הטיפול (בימים הראשונים), אך בהמשך לא גורמות להשתנה מרובה. למשפחת משתנים זו שייכים מספר תכשירים והעיקריים שבהם הם:

* הידרוכלורוטיאזיד – Hydrochlorothiazide, המשווק בין השאר בשמות המסחריים דיזוטיאזיד או אסידרקס.

* כלורטלידון – Chlorthalidone, המשווק בשמות המסחריים אקוודון או היגרוטון, שהוא בעל פעילות ממושכת יותר.

* אינדאפאמיד – Indapamide המשווק בשם המסחרי פמיד.

אופן נטילה: תרופות אלו ניטלות בכדור פעם ביום, ומחייבות מעקב אחר רמת הנתרן והאשלגן בדם.

סל התרופות: התרופות המכילות הידרוכלורוטיאזיד כלולות בסל הבריאות הממלכתי. תרופות המכילות כלורטלידון אינן רשומות בישראל, ואילו התרופה המכילה אינדאפאמיד לא כלולה בסל, אך ניתנת בחלק מקופות החולים. יש לציין שהתרופה יעילה מאוד ועלותה מאוד נמוכה.

למי תיאזידים יעילים יותר?

במצב שבו תפקוד הכליות שמור או מופרע במידה קלה, קבוצת התיאזידים נחשבת לקבוצה יעילה מאוד בטיפול ביתר לחץ דם.

תופעות לוואי של תיאזידים

בדומה לרוב התכשירים התרופתיים לטיפול ביתר לחץ דם, למשפחת התיאזידים ישנן מספר תופעות לוואי הדורשות מעקב בעת השימוש. מרבית תופעות הלוואי נובעות מעיכוב משאבות המלחים בכליה, וכוללות ירידה ברמת האשלגן בדם, ירידה ברמת המגנזיום, ירידה ברמת הנתרן, עלייה ברמת חומצת השתן ועלייה ברמת הסידן. ירידה בערכי הנתרן נפוצה בפרט בקרב אנשים המרבים בשתייה.

משפחת התיאזידים עשויה לגרום גם לעלייה ברמות הסוכר בדם ולהחמיר את העמידות לאינסולין בקרב אנשים שמנים. לתיאזידים ישנה גם השפעה לא רצויה על פרופיל השומנים והם גורמים לעלייה בערכי הכולסטרול הרע (LDL) ושומני הדם.

תופעות לוואי נוספות כוללות אין-אונות בגברים וחולשה. תופעות לוואי נדירות ביותר כוללות דלקת של הלבלב, תגובה עורית בעת חשיפה לשמש, דיכוי של כדוריות הדם ולעתים תגובת רגישות בקרב חולים הידועים כרגישים לסולפה.

אחת מתופעות הלוואי הידועות והנפוצות של הטיפול בתיאזידים הנה עלייה ברמות חומצת השתן בדם. חומצות אלה עלולות בהמשך לשקוע בפרקים או בדרכי השתן ולגרום להיווצרות אבנים בכליות או בדרכי השתן וכן לגבישים הגורמים לדלקת פרקים.

עם זאת, גם אם בבדיקת דם מתגלה רמה גבוהה של חומצת שתן, אין צורך להפסיק את הטיפול במשתנים או לקחת טיפול להורדת חומצת השתן בדם. רק כשיש התקפים חוזרים של דלקות פרקים או היווצרות אבנים על-רקע חומצת שתן המכונה שיגדון (גאוט), מומלץ שלא לקחת תיאזידים, העשויים לעורר התקף. אם יש בכל זאת צורך לקחת תרופות אלו - יש להוסיף טיפול תרופתי להפחתת יצירת חומצת השתן.

מחקרים הראו שניתן להסתפק במינון נמוך מהתרופה על-מנת להשיג ירידה טובה בערכי לחץ הדם. מינון גבוה אינו משפר בצורה משמעותית את ירידת לחץ הדם, אך מגביר את שיעור תופעות הלוואי. לכן יש להשתמש במינון נמוך (12.5-25 מ"ג/יום של הידרוכלורותיאזיד או כלורותאלידון, או 2.5-1.25 מ"ג של אינדאפאמיד) ואין טעם לקחת מינון גבוה.

שילוב של תיאזידים עם תרופות נוספות

ישנם מספר עקרונות בעת הטיפול במשפחת משתנים זו. בשל הסיכון שבירידת האשלגן, מומלץ להוסיף בעת הטיפול במשתנים מקבוצת התיאזידים גם תכשירים המכילים אשלגן או תכשירים משתנים השומרים את האשלגן בדם.

קיימים תכשירים המכילים שילובים של משתנים מקבוצת התיאזידים עם משתנים הגורמים לעליית האשלגן בדם. התכשיר הנפוץ ביותר בשימוש הנו קלוריל (Kaluril) המשלב בתוכו הידרכלורותיאזיד ומשתן אוצר אשלגן - המכונה אמילוריד (Amiloride). קלוריל אינו כלול בסל הבריאות הממלכתי.

מה לא לעשות תחת טיפול בתיאזידים?

הואיל והתרופה פועלת על עיכוב ספיגת הנתרן בכליה, דיאטה עתירת מלח מבטלת חלק מהשפעת התרופה ועשויה להוביל להפחתה ביעילותה. גם שימוש בנוגדי דלקת, כגון נקסין, וולטרן ויוקס ואחרים – עשוי להפחית את יעילות התרופה.

משתני לולאה

משתני הלולאה (Loop Diuretics) מעכבים את ספיגת המלחים בכליה בדומה לשאר המשתנים, אולם בשונה ממשתנים אחרים הם פועלים על ידי עיכוב הספיגה בחלק של הכליה המכונה 'החלק העולה של לולאת הנלה' (ובלעז: Ansa Nephroni), ומכאן שמם. תרופות אלו מעכבות משאבה הסופגת באופן נורמלי נתרן, מימן וכלור, ונחשבות לתרופות משתנות חזקות יחסית.

התרופה המוכרת בקבוצה זו היא פורוסמיד (Furosemide) המשווקת בעיקר בשמות המסחריים פוזיד או מיפר.

צורת נטילה: בכדורים, לרוב פעם ביום.

סל התרופות: פוזיד כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול ביתר לחץ דם ולמצבים נוספים, כגון בצקת במצבים של אי ספיקת לב, שחמת הכבד ומחלות כליה.

למי משתני לולאה אלו יעילים יותר?

משתני הלולאה אינם נפוצים בטיפול ביתר לחץ דם, ומקובלים בשימוש בעיקר בקרב חולים הסובלים בנוסף ליתר לחץ דם גם מאי ספיקת כליות או לב. בקרב חולים הסובלים מאי-ספיקת לב הן משמשות בעיקר להפחתת הבצקות.

תופעות לוואי של משתני לולאה

תופעות הלוואי של משתני הלולאה דומות בסך הכל לתופעות הלוואי של התיאזידים, אולם ישנם שני הבדלים עיקריים: במשתני לולאה, בניגוד לתיאזידים, לא נצפית עלייה בערכי הסידן בדם. לעומת זאת, השימוש במשתני לולאה, בעיקר במינונים גבוהים, עלול לגרום לפגיעה במערכת השמיעה ובשיווי המשקל.

בחולים הסובלים מאי-ספיקת כליות יש צורך במינון גבוה של משתני הלולאה, ולכן במקרים אלה בדומה לטיפול בתיאזידים, יש צורך במעקב קפדני אחר רמות המלחים, בעיקר בתחילת הטיפול.

משתנים אוצרי אשלגן

תרופות ממשפחת המשתנים אוצרי אשלגן (Potassium Sparing Diuretics), המסומנות לעתים בקיצור AA (קיצור של Aldosterone Antagonist) ניתנות לרוב ביחד עם תרופות ממשפחת התיאזידים, על-מנת לצמצם את אובדן האשלגן ולמנוע ירידה בערכי האשלגן העשויה לסכן חיים.

אלדוסטרון הנו הורמון המופרש מבלוטת יותרת הכליה, וגורם בכליה לספיגה מוגברת של נתרן ולהפרשה מוגברת של אשלגן ומימן בחלק של הכליה המכונה 'הטובולי הדיסטלי', ומסומן באותיות TAHL.

ניתן לנטרל את פעולת האלדוסטרון על ידי תרופה מקבוצת משתנים אוצרי אשלגן, הדומה לו במבנה הכימי, אך אינה פעילה פיזיולוגית. תרופה זו מתקשרת לאתר שבו האלדוסטרון פועל, אך לא מפעילה אותו, ובכך מונעת מהאלדוסטרון ה"אמיתי" להתקשר לאתר ולהפעילו.

התרופה המוכרת בפעילות זו מכילה את החומר הפעיל ספירונולקטון (Spironolactone) - ומשווקת בשמות המסחרים אלדקטון, אלדוספירון או ספירונול.

יש במשפחת אוצרי האשלגן עוד תרופות שלא פועלות במנגנון שתואר, כמו טריאמטרן ואמילוריד, אך תרופות אלו לא בשימוש בישראל כתרופות בודדות, אלא כחלק משילוב עם תיאזידים.

בשנים האחרונות נכנסה לשימוש תרופה חדשה בעלת אפקט דומה לספירנולקטון. תרופה זו נטולת השפעה אסטרוגנית - האחראית למרבית תופעות הלוואי בספירנולקטון. תרופה זו המכילה את החומר הפעיל אפלרנון (שם מסחרי אינספרה) אושרה לשימוש בחולים הסובלים מיתר לחץ דם שהגיבו לספירונולקטון, אך פיתחו תופעות לוואי כגון הגדלת רקמת השד או אין-אונות.

צורת נטילה: בכדורים, לרוב פעם ביום.

סל התרופות: התרופות כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול ביתר לחץ דם. אינספרה כלולה בסל הבריאות הממלכתי רק לחולים הסובלים מהפרעות בתפקוד החדר השמאלי של הלב, אי ספיקת לב כתוצאה מאוטם שריר הלב ואי ספיקת לב כרונית על פי מדדים רפואיים שונים.

למי משתנים אוצרי אשלגן יעילים יותר?

ספירונולקטון נחשבת לתרופה משתנת האוצרת אשלגן וגורמת להפרשת נתרן ומים. תרופה זו יעילה בעיקר בקרב חולים עם פעילות יתר של אלדוסטרון, מצב הקרוי רפואית 'היפראלדוסטרוניזם' (Hyperaldostronism), כשמסיבה כלשהי לא ניתן לבצע ניתוח לפתרון הבעיה.

תופעות לוואי של משתנים אוצרי אשלגן

תופעות הלוואי של משתנים אוצרי אשלגן כוללות: ערכי אשלגן גבוהים - תופעה זו שכיחה בעיקר בקרב חולים הסובלים מאי-ספיקת כליות או בחולים המטופלים במקביל בתכשירים מקבוצת מעכבי האנזים המהפך, נוגדי דלקת או כדורי אשלגן. תופעות לוואי נוספות הן אבני כליה וירידה ברמת הטסיות וכן בחילות, הקאות או שלשולים, נמנום, עייפות, הגדלה של רקמת השד, אין אונות בגבר, הפרעות במחזור ושיעור יתר.

שילוב של משתנים אוצרי אשלגן עם תרופות נוספות

ישנן תרופות משתנות המורכבות משילוב של הידרוכלורותיאזיד ותרופה אוצרת אשלגן. מטרת תרופות אלו, הנה למנוע את תופעות הלוואי הקטלניות של איבוד אשלגן, שעשויות לנבוע מהטיפול בתיאזידים כתכשיר בלעדי. בארץ יש רק תכשיר אחד כזה הנקרא קלוריל ומכיל שילוב של הידרוכלורוטיאזיד ואמילוריד.

על כל התרופות לטיפול ביתר לחץ דם 

 * פרופ' אהוד גרוסמן הוא מנהל מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם במרכז הרפואי שיבא ודיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב

* ד"ר אלון גרוסמן הוא סגן מנהל מחלקה פנימית ה' במרכז רפואי רבין

עדכון אחרון: דצמבר 2016