מערכת העצבים בגוף מורכבת משתי מערכות:

מערכת העצבים הסימפטטית המופעלת במצבי דחק. הפעלת המערכת הסימפטטית תגרום, בין היתר, לפעילות מואצת של קצב הלב ולעלייה בלחץ הדם.

מערכת העצבים הפרסימפטטית המופעלת בעיקר במצבי מנוחה ורגיעה. בזמן הפעלתה, המערכת הפרסימפטטית גורמת בין היתר לדופק איטי.

מערכת העצבים הסימפטטית פועלת בתיווך של שני חומרים מתווכים עיקריים - נוראדרנלין ואדרנלין. חומרים אלו מופרשים מקצוות עצבים ומבלוטת יותרת הכליה בחלקה הפנימי, המכונה המדולה (Medulla). פעולתם של חומרים אלו מושגת על ידי קישורם לקולטנים המצויים באיברים והפעלתם.

קיימים שני סוגי קולטנים עיקריים עליהם פועלים חומרים אלה:

(1)קולטנים מטיפוס אלפא - קולטנים המצויים בעיקר בדפנות העורקים והפעלתם גורמת לכיווץ כלי הדם.

(2)קולטנים מטיפוס בתא - קולטנים הנמצאים בשורה ארוכה של איברים, בהם כלי הדם, הלב והריאות. בכלי הדם, הפעלתם על ידי המתווכים גורמת להרחבת כלי הדם; בריאות הקישור גורם להרחבת דרכי הנשימה; ובלב הקישור גורם להאצה בקצב הלב ולהגברת עוצמת התכווצות שריר הלב.

קיימים תכשירים שונים, החוסמים את התקשרות המתווכים לקולטנים שלהם וכך מביאים לירידה בלחץ הדם.

חוסמי בתא

קולטנים מטיפוס בתא מסווגים לשניים: קולטנים מטיפוס 1 המצויים בעיקר בלב, וקולטנים מטיפוס 2 המצויים בדרכי הנשימה. חסימת הקולטנים הללו גורמת להאטת הדופק ולהפחתת עוצמת התכווצות שריר הלב. כפועל יוצא, הואיל ולחץ הדם תלוי גם בתפוקת הלב, לחץ הדם יורד.

בקבוצת התרופות 'חוסמי בתא' (Beta Blockers) נכללות תרופות רבות: אטנולול (נורמיטן, נורמלול, אפונורם), ביסופרולול (קרדילוק, קונקור, ביסולול), פרופרנולול (דרלין, פרולול), מטופרלול (לופרסור אורוס, לופרסור דיויטבס מטופרס רטרד, ניאובלוק), אצבוטולול (סקטרל), אוקספרנולול (טבעקור), פינדולול (פינדן). 

חשוב לציין שמינון התכשירים מוכתב על ידי הדופק, כשהשאיפה היא להגיע לדופק של 60. עד השגת דופק זה, ניתן להעלות את המינון.

צורת נטילה: בכדורים, לרוב פעם ביום (אטנולול נוטלים פעמיים ביום).

סל התרופות: התרופות כלולות ברובן בסל הבריאות הממלכתי.

למי חוסמי בתא יעילים יותר?

הטיפול בחוסמי בתא הכרחי בקרב חולים עם מחלת לב תעוקתית (אנגינה פקטוריס) ובחולים לאחר אוטם שריר הלב. טיפול זה מפחית את עוצמת התכווצות הלב ומאט את הדופק, ובכך מפחית את צריכת החמצן של שריר הלב ומפחית את הסיכון להתפתחות אירועים לבביים ותעוקת חזה. הטיפול גם יעיל מאוד בקרב חולים צעירים בהם הגורם העיקרי ללחץ הדם הגבוה הנו דופק מהיר. זהו הטיפול המועדף בחולה יתר לחץ דם הסובל גם מרעד, פרפור עליות מהיר, פעילות יתר של בלוטת המגן ומיגרנה.

הטיפול בחוסמי בתא אינו מומלץ כטיפול ראשוני למטופלים מעל גיל 55 בעקבות מחקרים שהראו כי התרופות הללו יעילות פחות מאחרות בהורדת לחץ דם בגיל המבוגר.

מאחר וקולטנים מטיפוס בתא מצויים גם בדרכי הנשימה, וחסימתם עלולה לגרום לכיווץ של הסימפונות ולהתקף של אסתמה, מומלץ להימנע משימוש בתרופות אלה בחולים הסובלים מאסתמה, וזאת על אף ניסיון לפתח תכשירים האמורים לפעול בצורה בררנית רק על הקולטנים הלבביים – ניסיון שטרם הבשיל.

תופעות לוואי של חוסמי בתא 

לחוסמי בתא מספר תופעות לוואי אופייניות:

(1) כיווץ של דרכי הנשימה: התרופות עשויות לעורר התקף אסתמה, בפרט בקרב חולים עם מחלת ריאות חסימתית ידועה.

(2) ירידת דופק: הואיל וקולטני בתא מובילים להאטת הדופק, הם עשויים במקרים מסוימים להוביל לירידה חדה מדי של הדופק, העשויה להוביל לירידה קריטית בתפוקת הלב ולהתעלפות.

(3) בחולים הסובלים מאי-ספיקת לב חוסמי בתא עשויים להוביל לדיכוי התכווצות שריר הלב, לירידה בתפוקת הלב ולהחמרה זמנית בקוצר נשימה. עם זאת, לטווח ארוך טיפול בתרופות אלו מאריך חיים ומשפר איכות חיים.

(4) בחולים עם פגיעה בכלי הדם ההיקפיים, מאחר והפעלת קולטני בתא בכלי הדם גורמת להרחבת כלי הדם, חסימת קולטנים אלו עשויה לגרום לכיווץ של כלי הדם, ובמקרים אלה להפרעה באספקת הדם לרקמות, בעיקר לקצוות הגפיים. התופעה על-שם רנו (Raynaud Phenomenon) היא נטייה להתכווצות של כלי הדם בגפיים העליונות המובילה לשינויי צבע בקצות הגפיים, בעיקר בעת חשיפה לקור. במקרים קיצוניים ביותר היא עשויה להוביל להפרעה קריטית בקצות הגפיים עד כדי אובדן איברים. חולים הסובלים מתופעה זו עשויים לסבול מהחמרה בעקבות הטיפול בחוסמי בתא.

(5) בחולי סוכרת, בדומה לתרופות משתנות, חוסמי בתא עשויים לגרום להחמרת עמידות הרקמות לאינסולין. וגם מובילים לעלייה ברמות הטריגליצרידים ולירידה בערכי הכולסטרול הטוב (HDL). בחולי סוכרת עשוי טיפול בחוסמי בתא גם לטשטש סימנים של ירידת רמת הסוכר בדם – היפוגליקמיה, שעלולה להיות מסכנת חיים ומתאפיינת בשלבים הראשוניים בדופק מהיר, הזעות ורעידות. הסימנים הראשוניים של ירידת רמת הסוכר נגרמים כתוצאה מהפעלת מערכת העצבים הסימפטטית המנסה להעלות את רמת הסוכר חזרה לערכים נורמאליים. מתן תכשירים ממשפחת חוסמי בתא עשוי למנוע את הופעת התסמינים המקדימים הללו ולהוביל להתפתחות ירידת סוכר ברמה מסכנת חיים, מבלי שהחולה יחוש בכך. לכן יש רופאים הנמנעים משימוש בחוסמי בתא בחולי סוכרת

(6) תופעות לוואי נוספות: תופעות לוואי נוספות של תרופות אלה כוללות עייפות, נדודי שינה, דיכאון, אין אונות, בחילה, סחרחורת, תופעות עוריות ועלייה בערכי האשלגן, בעיקר בחולים עם אי-ספיקת כליות. התופעות של עייפות, דיכאון והפרעות שינה תלויות בכושר החדירה של התרופה למערכת העצבים המרכזית. חלק מהתרופות, כגון אטנולול, חודרות פחות טוב למוח, ולכן גורמות פחות לתופעות הללו.

הפסקת הטיפול בחוסמי בתא

שימוש ממושך בתרופות ממשפחת חוסמי בתא מוביל להתרבות של קולטני בתא בתאי המטרה ולהגברת רגישותם. זאת, בניסיון לפצות על חסימת הקולטנים הקיימים. לכן הפסקה פתאומית של הטיפול בתכשירים אלו עשויה להוביל לגירוי ולתגובת יתר של הקולטנים, המתבטאת בדופק מהיר, עליית לחץ הדם והחמרת תעוקת החזה. לכן אין להפסיק טיפול בחוסמי בתא באופן חד, אלא באופן מדורג בלבד, תחת בקרה רפואית.

חוסמי אלפא

גם קולטני אלפא מתחלקים לשני סוגים עיקריים: קולטני אלפא מטיפוס 1 הם קולטנים הנמצאים בעיקר בדופן כלי הדם, וקישור המתווכים הסימפטטים אליהם גורם לכיווץ כלי הדם, וקולטני אלפא מטיפוס 2 הם קולטנים ייחודיים המצויים בקצות העצבים הסימפטטים.

קישור אדרנלין ונוראדרנלין לקולטני אלפא גורם לעיכוב הפרשת מתווכים נוספים מקצות העצבים. באופן זה מושג איזון עדין של הפרשת המתווכים הללו, ונמנע גירוי יתר של הקולטנים.

תרופות ממשפחת 'חוסמי אלפא' (Alpha Blockers) הן למעשה חוסמים של קולטני אלפא מסוג 1, ומונעים את התקשרות המתווכים לקולטנים הספציפיים, ובכך מונעים כיווץ כלי דם, גורמים לירידת התנגודת הפריפרית, ובעקבותיה לירידה בלחץ הדם. קיימים מספר חוסמי קולטני אלפא 1, שהשכיח ביניהן דוקסזוצין (קדקס).

התרופות במשפחה זו משפרות את פרופיל שומני הדם ומשפרות את העמידות לאינסולין, ויתרונות אלו בולטים בעיקר מול מעכבי קולטני הבתא והמשתנים הגורמים להחמרה במצבים אלו.

צורת נטילה: בכדורים, לרוב פעם ביום.

סל התרופות: קדקס כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בהגדלה שפירה של הערמונית, במרשם על ידי אורולוג בלבד.

למי חוסמי אלפא יעילים יותר?

תרופות ממשפחת נוגדי אלפא אינן מומלצות כטיפול ראשון ביתר לחץ דם אלא כתוספת לתרופות אחרות כשלחץ הדם אינו מאוזן.

משפחה זו יעילה בהקטנת תסמינים של קושי במתן שתן והשתנה לילית בחולים הסובלים מהגדלה של הערמונית, ובגברים הסובלים מתופעה זו הן מטפלות בשתי הבעיות. תכשירים אלו משמשים גם במצבים בהם ישנה פעילות יתר של מערכת העצבים המרכזית כגון פאוכרומוציטומה (Pheochromocytoma) – שהיא גידול שפיר בבלוטת יותרת הכליה.

תופעות לוואי של חוסמי אלפא

מספר תופעות לוואי אופייניות לחוסמי אלפא:

(1) ירידה קיצונית בלחץ הדם עד כדי תופעות של סחרחורות והתעלפות במעבר משכיבה לעמידה. התופעה מופיעה בעיקר בתחילת הטיפול ולכן חשוב להתחיל את הטיפול בזהירות במינון נמוך ולהעלות את המינון בהדרגה. התופעה שכיחה בעיקר בקרב חולים מבוגרים, בהם שכיחה התופעה של יתר לחץ דם מדומה (Pseudo Hypertension). הואיל ולחץ הדם הוא למעשה תקין, מתן חומרים המרחיבים את כלי הדם מוביל לנפילת לחץ הדם ולתופעות הללו. לכן חשוב בעיקר באוכלוסייה המבוגרת, להתאים את מינון התרופה על ידי מדידת לחץ דם בעמידה ולא בשכיבה.

(2) עייפות, דפיקות לב וכאבי ראש.

חוסמי אלפא ובתא

תרופות ממשפחת חוסמי אלפא-בתא (Alpha-Beta Adrenergic Blockers) משלבות את האפקט של חסימת קולטני אלפא 1 ובתא יחד. תרופות אלו גורמות לתופעות לוואי של שתי הקבוצות ולכן אינן נפוצות בשימוש בחולי יתר לחץ דם.

בין התרופות בקבוצה זו:

* קרבדילול (קרבדקסון, קרוודילול טבע, דימיטון) היא תרופה הנפוצה היום בשימוש בקרב חולים הסובלים מאי-ספיקת לב ובחולים אלו ניתן להשתמש בה גם לאיזון לחץ הדם. 3 פעמים ביום.

* לבטלול (טרנדט), היא אחת התרופות המקובלות בטיפול ביתר לחץ בהריון, בשל בטיחותה הגבוהה יחסית לעובר.

צורת נטילה: בכדורים, 2-3 פעמים ביום.

סל הבריאות: התרופות המכילות קרבדילול כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם אי ספיקת לב. התרופות המכילות לבטלול אינן כלולות בסל.

תופעות לוואי של חוסמי אלפא ובתא 

תרופות אלו גורמות לתופעות לוואי של שתי הקבוצות – חוסמי אלפא וחוסמי בטא.

משפעלי אלפא 2

גירוי קולטנים מטיפוס אלפא 2 מעכב את שחרור המתווכים הסימפטטים מקצות העצבים. גירוי קולטנים אלו מפחית את הפעילות הסימפטטית, ומוביל בעקבות זאת לירידת לחץ הדם. בתרופות אלה, ירידת לחץ הדם מושגת הן על ידי ירידה בתפוקת הלב והן על ידי ירידה בהתכווצות כלי הדם ההיקפיים.

בקבוצת התרופות 'משפעלי אלפא 2' (Alpha 2 Agonists) שתי תרופות שעדיין מצויות בשימוש: מתילדופה (אלדומין) ,קלונידין (נורמופרסאן או קלוניריט).

צורת נטילה: בכדורים, פעמיים ביום.

סל התרופות: קלונידין כלול בסל הבריאות הממלכתי לטיפול ביתר לחץ דם. יש לקחת את התרופה 3 פעמים ביום.

למי משפעלי אלפא 2 יעילים יותר?

תרופות אלו שהיו בשימוש נרחב לפני שנים רבות נפוצות היום פחות בשל ריבוי תופעות הלוואי שלהן. אלדומין נחשבת עדיין תרופת הבחירה לטיפול ביתר לחץ דם בהריון בשל בטיחותה לעובר.

תופעות לוואי של משפעלי אלפא 2

בחולים המטופלים בתרופות אלו אין להפסיק את הטיפול בפתאומיות מחשש לעלייה קיצונית בלחץ דם.

על כל התרופות לטיפול ביתר לחץ דם

* פרופ' אהוד גרוסמן הוא מנהל מחלקה פנימית ד' והיחידה ליתר לחץ דם במרכז הרפואי שיבא ודיקן בית הספר לרפואה באוניברסיטת תל אביב

* ד"ר אלון גרוסמן הוא סגן מנהל מחלקה פנימית ה' במרכז רפואי רבין

עדכון אחרון: דצמבר 2016