אחד הנושאים הרגישים במערכת הבריאות קשור בתרופות גנריות – תרופות שפותחו בהתבסס על תרופות מקור, לאחר שפג תוקף הפטנט על החומר הפעיל המצוי בהן. פיתוחן של תרופות גנריות אינו דורש השקעה ממושכת במשאבי פיתוח מצד חברת התרופות, והשימוש בהן מגדיל את זמינותן של תרופות למטופלים ומוזיל עלויות למערכת הבריאות.

למרות יתרונותיהן, תרופות גנריות אינן מהוות העתק מדויק של תרופות מקור. החוק בישראל מאפשר לרוקחים להחליף תרופות מקור בתרופות גנריות בהנחיית קופת החולים, אך במקרים מסוימים לאחר ההחלפה עשויות להתפתח תופעות לוואי לתרופה שלא הופיעו בשימוש בתרופת המקור, או שיעילות הטיפול עשויה להיפגע והמטופל עשוי לצאת מאיזון. במצבים אלה ניתן להגיש בקשה לקופת החולים דרך הרופא המטפל, לאחר בדיקתו, ולהתעקש על קבלת התרופה המקורית.

מהן תרופות גנריות?

לתרופות מקור שמפותחות על ידי חברות התרופות, הקרויות גם 'תרופות אתיות', ניתן פטנט לתקופה מוגדרת, לרוב למשך 20 שנים ממועד רישום הפטנט. לאחר רישום הפטנט נמשך תהליך הפיתוח של תרופה, ומדובר בתהליך ממושך – לרוב כשבע עד עשר שנים עד שהתרופה מאושרת לשיווק על ידי רשויות הבריאות המרכזיות. לאחר שאושרו לשיווק, לחברות המפתחות נותר ברוב המקרים עד כעשר שנים להנות מבלעדיות בהפצת תרופת המקור. לקראת תום תקופת הפטנט – חברות מתחרות יכולות לפתח בתהליך מהיר תרופות גנריות – שהן למעשה תרופות העתק שמבוססות על אותו החומר הפעיל שמצוי בתרופת המקור ובאותם המינונים.

לרוב תרופות המקור הכימיות המשווקות בעולם פותחו בחלוף השנים תרופות גנריות. עם זאת, יש תרופות עם טווח טיפולי צר מאוד, שמקשה על ייצור תרופה גנרית, למשל תרופות מסוימות לאפילפסיה, להפרעות בקצב לב, למחלות פסיכיאטריות ומחלות נוספות של מערכת העצבים המרכזית ותרופות מסוימות למושתלי איברים, במקרים בהם עלייה קלה בריכוז התרופה בדם עלולה לגרום לרעילות. כמו כן, יש קושי בפיתוח גרסות גנריות לתרופות עם מנגנון שחרור מבוקר איטי שעלול להשפיע על קצב הספיגה של התרופה בדם באופן שעשוי לפגוע באיזון המטופלים.

בישראל פועלות מספר חברות בתחום הפיתוח והייצור של תרופות גנריות, בהן חברת טבע – אשר גם פיתחה במרוצת השנים תרופות מקור מסוימות, וכן החברות דקסל פארמה, פריגו, כצט, תרו, רקח, אוניפארם ועוד.

לחברות שמייצרות ומשווקות תרופות גנריות אסור לתת לתרופות הגנריות את השמות שניתנו לתרופות המקור, ולרוב שם התרופה הגנרית נושא בתוכו את שם החומר הפעיל בתרופה. לעתים שם המותג המקורי נותר שגור בקהילה הרפואית. כך, למשל, כיום משווקות בישראל תרופות גנריות רבות לסטטין להורדת כולסטרול מסוג 'ליפיטור'. סטטין זה, שמכיל את החומר הפעיל אטורבסטטין, משווק בין השאר גם בשמות אזאטור, אטוזט, אטורבה דקס, טורבה וליטורבה – אולם השימוש בשם 'ליפיטור' עדיין רווח בקהילה הרפואית. כך גם לגבי התרופות הגנריות לוויאגרה לשיפור התפקוד המיני. לעתים דווקא שמה של תרופה גנרית הופך לכינוי גג במערכת הבריאות לשמו של החומר הפעיל המצוי בכל התרופות הגנריות בקבוצה, כמו למשל השימוש בשם 'אקמול' ככינוי לכל התרופות הגנריות שמכילות את החומר הפעיל פרצטמול.

בהודו פועלת תעשייה ענפה של תרופות גנריות, בגלל שחוק הפטנטים במדינה מאפשר לייצר גרסות גנריות גם לתרופות מוגנות בפטנט, במקרים שבהם תהליך הייצור של התרופה הגנרית שונה מזה של תרופת המקור. מסיבה זו מוכרים מצבים של ישראלים שמבריחים מהודו תרופות גנריות בניגוד לחוק, כשבישראל עדיין רשום פטנט על התרופה, ועלותה גבוהה והיא אינה כלולה בסל הבריאות. בשנת 2009 התריע משרד הבריאות מפני חולים במיאלומה נפוצה שהביאו ארצה מהודו את התרופה 'לנליד' כגרסת העתק לתרופת המקור רבלימיד שלא הייתה כלולה בסל לחלק מהמטופלים. אמנם עלות התרופה ההודית הייתה נמוכה משמעותית, אך איכותה לא נבדקה בקפידה והייתה עשויה לסכן את המטופלים.

איך מאשרים תרופות גנריות?

תרופה נרשמת בישראל בפנקס התרופות הממלכתי רק לאחר שהוכחה בטיחותה, יעילותה ואיכותה. מאחר שהתרופה הגנרית מכילה את אותו החומר הפעיל כמו תרופת המקור, כדי לאשרה דורשות רוב רשויות הבריאות הגדולות, לרבות מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) ומשרד הבריאות בישראל, להציג תוצאות של ניסוי מצומצם לבחינת הזמינות הביולוגית של התרופה.

הניסוי, בהשתתפות לפחות 12 מתנדבים בריאים, בוחן את הריכוז המירבי של התכשיר הגנרי בדם הנבדקים בהשוואה לריכוז של תרופת המקור האתית, ואת הריכוזים של שתי התרופות מרגע ספיגתן ועד היעלמותן מהדם. תרופה מאושרת כגנרית אם רמת ספיגתה בדם דומה ב-80% עד 125% לתרופת המקור.

"ככלל, כשפרופיל השחרור של התרופה הגנרית בדם דומה לזה של תרופת המקור – המדע קובע כי מדובר באותה מולקולה", מסביר פרופ' איל שורצברג, יו"ר ארגון הרוקחות בישראל וסגן מנהל בית הספר לרוקחות באוניברסיטת בן גוריון בנגב.

לפי נהלי משרד הבריאות, במקרים מסוימים רשאי המשרד לדרוש מהחברה נתונים נוספים לצורך אישור התרופה הגנרית.

מה יתרונן של תרופות גנריות?

תרופות כימיות גנריות זולות משמעותית מתרופות מקור, לעתים בהיקף של עד ל-80% פחות ממחירה של התרופה המקורית. הסיבה לכך היא שפיתוחן אינו דורש את כל שרשרת האישורים שנדרשים בפיתוח תרופת מקור, שכוללים שלושה שלבי ניסויים קליניים בבני אדם להוכחת בטיחות ויעילות, לאחר ניסויים בחיות. "חשוב להדגיש כי בבריאות – מה שיקר לא בהכרח יותר טוב, ולמרות שהתרופות הגנריות זולות מתרופת המקור – הן מייצרות את אותה ההשפעה בגוף", מציין פרופ' שורצברג.

לפי הערכות משרד הבריאות, שהוצגו בדו"ח מרכז המחקר והמידע של הכנסת מיוני 2007, כ-80% מההוצאה הכספית על תרופות בישראל מוקדשת לרכישת 20% מהתרופות, שהינן תרופות מקור יקרות; ואילו 20% מוקדשים לרכישת 80% מהתרופות שהן תרופות גנריות. בארה"ב ישנן הערכות כי השימוש בתרופות גנריות מאפשר למערכת הבריאות חיסכון בהיקף של כ-10-8 מיליארד דולר בשנה.

שיווק תרופות מקור במחיר נמוך מאפשר למערכת הבריאות ולקופות החולים להוזיל את עלויות ההוצאה על בריאות. לרוב, לאחר אישור תרופה גנרית והתחלת שיווקה במדינה מסוימת – צפויה ירידה גם במחירה של תרופת המקור באותה המדינה.

מעבר לירידה במחיר, יתרון נוסף של תרופות גנריות הוא בהעלאת זמינותן של תרופות – כך השוק אינו תלוי עוד בחברת התרופות היחידה שמייצרת את תרופת המקור. "כיתרון נוסף, העלייה בזמינות התרופות כתוצאה מהגנריקה מאפשרת גם לטפל בתרופה מסוימת ביותר התוויות", מוסיף פרופ' שורצברג.

מה ההבדלים בין תרופת מקור לתרופה גנרית?

החומר הפעיל והמינון זהים בתרופת המקור ובתרופה הגנרית, וגם קצב הספיגה בדם דומה – ולכן התרופות לרוב דומות מאוד בהשפעתן. עם זאת, במקרים מסוימים התרופה הגנרית משפיעה באופן שונה מתרופת המקור – בין השאר על רקע חומרים לא פעילים תרופתית שמצויים בה ועשויים להשפיע על המטופל ובמקרים מסוימים אף להוציאו מאיזון.

בעבר התריעה נציבת קבילות ציבור לשעבר במשרד הבריאות, ד"ר קרני רובין ז'בוטינסקי במסגרת דו"ח הנציבות לשנים 2003-2002 מפני התפתחות תופעות לוואי בהיקף נרחב בקרב ישראלים שהוחלפו להם תרופות מקור בתרופות גנריות, באופן שהוביל ליציאתם מאיזון.

יש לציין כי גם המראה החיצוני של התרופה הגנרית עשוי להיות שונה מתרופת המקור – בצורה או גודל שונה של הטבלייה, בצבע התרופה, בציפוי התרופה, בטעם וכן בגודל האריזה ולעתים אף בצורת המתן – לדוגמה כשהתרופה הגנרית ניתנת בכמוסות ולא בטבליות.

מי רשאי להחליף תרופת מקור לתרופה גנרית?

החוק בישראל, בהתאם לסעיף 27 בפקודת הרוקחים, מתיר לרוקחים שמנפקים תרופה על סמך מרשם רופא להחליף תרופת מקור בתרופה גנרית בהתאם להנחיית קופת החולים, במקרים בהם התרופה הגנרית כוללת את אותו החומר הפעיל ובאותו מינון.

לפי נייר עמדה שפרסם ארגון הרוקחות בישראל לציבור הרחב, מתיר משרד הבריאות לבצע החלפות לתרופה גנרית, כשהרוקח נדרש להדריך את המטופל ולהסביר לו כי מדובר בתרופה גנרית במועד ההחלפה.

לדברי שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, "כיום במרשמי התרופות בקופות החולים נהוג כבר לרשום את החומר הפעיל ולא שם מסחרי, וכך בית המרקחת מנפק את התרופה הגנרית לפי הנחיות הקופה, וכולנו מקבלים את התהליך. ככלל, במקרים רבים אפשר להחליף תרופת מקור בגנרית בלי בעיות. לא צריכה להיות בעיה עם השיקולים הכלכליים שמשפיעים על ההחלטה במתן התרופה, כי מדובר בחיסכון בכסף על תרופות יקרות, אך רק בתנאי שהדבר לא נעשה על חשבון בריאות המטופלים".

במקרים שבהם מתפתחות תופעות לוואי או שיעילות הטיפול נפגעת כתוצאה מההחלפה – הרופא המטפל רשאי לציין על גבי המרשם כי אין לבצע את ההחלפה – ואז נדרש הרוקח לנפק למטופל את תרופת המקור.

מהו מנגנון "קלאס אפקט"?

בדומה להחלפה של תרופות מקור בתרופות גנריות, בישראל פועל מנגנון נוסף שמאפשר לקופת חולים כשמתחילים טיפול - לבחור בין תרופות שונות המוגדרות באותה קבוצה טיפולית כ"קלאס אפקט" (Class Effect), כשאלו משמשות לאותה מטרה רפואית, למשל להורדת כולסטרול או למניעת קרישיות הדם, וזאת גם כשהחומר הפעיל של כל אחת מהתרופות שונה.

לפי הנחיות משרד הבריאות, מבין כל התרופות באותה קבוצה "קלאס אפקט" – הקופה רשאית לבחור תרופה מסוימת, תחת שני סייגים: שאין מדובר בהחלפת טיפול של חולה שאוזן על חלופה שונה; או שאין סיבה שלא להמשיך ולטפל בחולה בחלופה הנבחרת, בין אם בשל תופעות לוואי, או רגישות יתר ובין אם בשל חוסר תגובה לחלופה הנבחרת.

האם ניתן לייצר העתק לתרופה ביולוגית?

לאחר שהתבסס עם השנים השימוש בתרופות כימיות גנריות, בעשור האחרון החל אישורן ושיווקן של תרופות מקבילות לתרופות ביולוגיות – במנגנון מיוחד דומה לגנריקה המכונה 'ביוסימילר' (Biosimilar).

תרופות ביולוגיות שונות מתרופות כימיות, ואינן מכילות חומר כימי פעיל אלא מרכיב חלבוני כגון נוגדן חד שבטי או מולקולה אחרת שמכוונת להשפיע על תהליך ביולוגי ספציפי שאחראי למחלה עבורה נדרש הטיפול. לכן, תרופות ביוסימילר דורשות תהליך פיתוח מורכב יותר מתרופה גנרית רגילה, שכולל מספר רב יותר של אישורים, ולצורך אישור תרופת ביוסימילר נדרשת חברה לבצע ניסוי קליני בקרב מטופלים בתרופה החדשה ולהוכיח כי היא דומה בהשפעתה לתרופת המקור.

מסיבה זו, תרופות ביוסימילר ביולוגיות לרוב יקרות יותר מתרופות גנריות כימיות – אם כי הן עדיין מאפשרות תהליך פיתוח מקוצר, ומוזילות משמעותית את עלויות תרופות המקור הביולוגיות, ומסייעות לחסוך כסף למערכת הבריאות ולהגדיל את הזמינות לטיפולים תרופתיים חיוניים.

כיום יש תרופות מאושרות במנגנון ביוסימילר לתרופות ביולוגיות רבות שהפטנט עליהן פג, בין השאר לטיפול בסרטן השד, מחלות מעי דלקתיות, פסוריאזיס ודלקות מפרקים.

בשנים האחרונות נשמעו עדויות כנגד הנחיות גורפות להחלפה של תרופות ביולוגיות מקוריות בתרופות במנגנון ביוסימילר, באופן שעלול לפגוע ביעילות הטיפולים. ביוני 2021 התריע יו"ר איגוד רופאי הגסטרו בישראל כי החלפה גורפת של תרופות ביולוגיות בתרופות ביוסמילר, שמיושמת בחלק מקופות החולים אצל מאובחנים במחלות מעי דלקתיות ודלקות מפרקים – עלולה לפגוע בטיפול הניתן לחולים.

אחד החששות בנושא הוא מפני השפעה שונה של תרופת הביוסימילר על המערכת החיסונית של המטופלים, כך שעלולה להיווצר תגובת נגד חיסונית שתפגע באפשרות להמשיך לטפל במטופלים בהמשך – גם אם יחזרו לתרופת המקור.

לדברי פרופ' שורצברג, "ככל שיש יותר מטופלים בתרופות ביוסימילר, אני מניח שתוך מספר שנים יצטבר יותר ידע בתחום, והפחד מהתרופות הללו ירד. בפועל, אין כיום עדויות על סיבוכים נרחבים כתוצאה ממעבר לתרופות ביוסימילר. למעשה, גם הורמון האינסולין הוא מעין 'תרופה ביולוגית', וכשמחליפים לסוכרתיים אינסולין – לרוב לא מתפתחות בעיות מיוחדות".

נייד עמדה בנושא של האיגודים הרפואיים המקצועיים בהסתדרות הרפואית, שפורסם בינואר 2021, קובע כי "יש חשיבות בשילוב תרופות ביוסימילר בטיפול, לאור חשיבות ההרחבה של זמינות ומגוון התרופות הנמצאות ברשות הרופא המטפל", ולצד זאת, נקבע כי "האיגודים יעדכנו את משרד הבריאות בנוגע למדדים קליניים שיש לקחת בחשבון בעת קביעת מדיניות החלפה ... יש להגביר את המודעות בקרב רופאים לצורך בדיווח אודות תופעות לוואי, ירידה בהיענות, הפסקת שימוש וכיוב', של כלל התרופות הנרשמות למטופלים, בפרט תרופות ביולוגיות".

מה עושים אם התפתחה תופעת לוואי לאחר החלפה לתרופה גנרית?

במקרה שבו המטופל מפתח תופעות לוואי לתרופה גנרית שהוחלפה לו, כשהתופעה לא הופיעה בתרופת המקור, או במידה ומצבו הרפואי הידרדר – הוא יוכל לפנות לרופא המטפל ולאחר בדיקה של הרופא, ניתן לבקש ממנו שידגיש על גבי המרשם הנחיה לרוקח לנפק את תרופת המקור בלבד.

"ההלכה שאם התרופה הגנרית גורמת לתופעות לוואי – המטופל רשאי לפנות רופא המטפל, לדווח על תופעות הלוואי ולדרוש את התרופה האתית. במקרה שאכן נמצא שיש בעיה רפואית, על הרופא המטפל לציין זאת על גבי המרשם – וחובת הקופה לספק למטופל את התרופה האתית", מדגיש בן יעקב.

במקרים אלה, הרוקח מטעם קופת החולים מחויב לכבד את הנחיות הרופא, ככל שתרופת המקור עדיין מיוצרת, או שיוכל להציע להחליפה לתרופה גנרית אחרת ככל שמתאפשר. לעתים נדרש הרופא גם לעדכן את הנהלת קופת החולים בנושא, מאחר ולעתים כשנקבעת החלטה על רכישת תרופה גנרית בהיקפים גדולים – עשוי להיות מחסור במלאי מתרופת המקור.

"באופן כללי, רבים לא יודעים מה הזכויות שמגיעות להם, ולכן יש מצבים שמטופלים שהוחלפה להם תרופת מקור בגנריקה והם הרגישו פגיעה בטיפול, וקנו מחדש את התרופה המקורית באופן פרטי, כי הם לא יודעים שיש ביכולתם לבקש את תרופת המקור דרך הרופא המטפל בקופת החולים", אומר בן יעקב.

במקרה שבו קופת החולים מסרבת לספק למטופל תרופת מקור גם לאחר הנחיית רופא על גבי מרשם – באפשרות המטופל להגיש תלונה על הקופה בפנייה לנציבות קבילות ציבור לחוק ביטוח בריאות ממלכתי במשרד הבריאות. לפני פנייה לנציבות, מומלץ לפנות לנציבות פניות ציבור בקופת החולים בה הנכם מבוטחים. הגשת קבילה למשרד הבריאות ניתן לשלוח באמצעות טופס מקוון באינטרנט, וכן באמצעות הדואר, טלפון או פקס, כמפורט באתר משרד הבריאות.

לצד זאת, בארגון הרוקחות בישראל מדגישים כי ברוב המכריע של המקרים – החלפת תרופת מקור בתרופה גנרית אינה מובילה לבעיה רפואית. "ברוב המוחלט של המקרים אין שונות בתגובה של הגוף לאחר מעבר לתרופה גנרית", אומר פרופ' שורצברג. "פעמים רבות, הדבר תלוי גם בהסבר שניתן למטופלים. אם המטפלים לא מאמינים שהגנריקה משפיעה באותו האופן כמו תרופת המקור, אז גם המטופלים שלהם עשויים לחוש שיש בעיה, למרות שזו לא בהכרח קיימת בפועל. חשוב לזכור כי בתרופות מסוימות – לוקח זמן עד שהתרופה מתחילה להשפיע, כמו בחלק מהתרופות ליתר לחץ דם, סוכרת, שומנים בדם ומצבים פסיכיאטריים, ולכן גם במעבר לתרופה גנרית נדרשת לעתים המתנה עד שזו מתחילה להשפיע. במקרים שבהם מתפתחת בעיה בהחלפה של תרופה, גם קופת החולים תהיה מעוניינת לחזור לתרופה הקודמת, כי אחרת המטופל עלול לצאת מאיזון ולפתח סיבוכים שעלולים להצריך טיפולים יקרים יותר".

פרופ' איל שורצברג הוא יו"ר ארגון הרוקחות בישראל וסגן מנהל בית הספר לרוקחות באוניברסיטת בן גוריון בנגב

שמוליק בן יעקב הוא יו"ר האגודה לזכויות החולה

עדכון אחרון: דצמבר 2023