תסמונת סיוגרן (הקרויה גם 'שיוגרן'), היא מחלה כרונית אוטואימונית רב מערכתית, שאיברי המטרה העיקריים הנפגעים בה הם בלוטות הרוק ובלוטות הדמע. לכן, המחלה מתבטאת ברוב המקרים ביובש בעיניים ובפה.

לא תמיד יהיה ביטוי מלא של המחלה, מאחר ובחלק מהמקרים התפתחותה איטית, ולכן היא עשויה לבוא לידי ביטוי תחילה ביובש עיניים ולאחר מכן ביובש פה או להיפך. כתוצאה מכך, אבחון המחלה עשוי להתעכב במספר שנים.

המחלה עשויה לכלול גם תסמינים מערכתיים, לרבות עייפות, כאבי שרירים, פריחה וכן לערב מערכות אחרות בגוף כגון הריאות, הכליות, הכבד ומערכת העצבים.

תסמונת סיוגרן מוגדרת כמחלה ראשונית כאשר איברי המטרה שנפגעים הם בלוטות הרוק והדמע בלבד, ומוגדרת מחלה שניונית כאשר היא מלווה לפחות מחלה אוטואימונית אחת נוספת, לרוב דלקת מפרקים שגרונתית, זאבת אדמנתית מערכתית או טרשת רב מערכתית.

איך מטפלים בתסמונת סיוגרן?  

"אין כיום בנמצא טיפול מוכח מדעית המוביל לריפוי תסמונת סיוגרן ולכן הטיפול מכוון בעיקרו להתמודד עם תסמיני המחלה שהם בעיקר יובש בפה ובעיניים. אמנם קיימות תרופות ביולוגיות מוכחות שמסייעות לאנשים עם מחלות אוטואימוניות שונות, אך אין אחידות דעים ליעילותן בטיפול בתסמונת סיוגרן", מסביר פרופ' דורון אפרמיאן, מנהל המרכז לתסמונת סיוגרן במרכז הרפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית וסגן דיקן לפיתוח הפקולטה לרפואת שיניים ומנהל המחלקה לרפואת הפה, סדציה ודימות והמרפאה להפרעות בתפקוד בלוטות הרוק בפקולטה לרפואת השיניים של הדסה והאוניברסיטה העברית.

בימים אלה מפותחים טיפולים חדשים בשאיפה להקל על הסובלים מתסמונת סיוגרן, ובהם טיפולים באמצעות תאי גזע וטיפול גנטי מקומי לשחזור תפקוד האיברים הפגועים.

אילו רופאים מטפלים בתסמונת סיוגרן? ומהו המעקב הנדרש?

הטיפול בתסמונת סיוגרן ניתן על ידי רופאים מומחים בהתאם למעורבות האיברים בתסמונת:

יובש בעיניים מטופל אצל רופאי עיניים בכלל ומומחים לקרנית בפרט, מאחר והיובש פוגע בעיקר בקרנית העין. מומלץ להגיע אחת לחצי שנה למעקב אצל רופא עיניים, על רקע הסיכון לסיבוכים כתוצאה מיובש מוגבר, ובייחוד סיכון לפגיעה בקרנית שעלולה להוביל מצדה לפגיעות בראייה.

יובש בפה מטופל לרוב על ידי מומחים לרפואת הפה. לסובלים מהתסמונת מומלץ להגיע לבדיקות מעקב אחת לחצי שנה אצל מומחה לרפואת פה לגבי מצב הפה, על רקע סיכון להתפתחות זיהומים בפה ועששת חמורה בשיניים.

מעורבות מערכתית נוספת כמו דלקת מפרקים מטופלת על ידי רופאים מומחים לראומטולוגיה.

המעקב הרפואי הכללי אחר אלו שאובחנו עם תסמונת סיוגרן מבוצע אצל רופא המשפחה ונדרש אחת לשנה, לרבות באמצעות ביצוע בדיקות דם לשלילת אפשרות להתפתחות סרטן הלימפומה, שהחולים מצויים בסיכון גבוה יותר לפתחו. לאנשים שאובחנו עם תסמונת סיוגרן סיכון גבוה פי 6.5 להתפתחות לימפומה שאיננה הודג'קין, ובאופן ספציפי סיכון גבוה להתפתחות לימפומה מסוג MALT, שהיא לימפומה המתפתחת ברקמות לימפתיות בריריות, למשל במערכת העיכול ובבלוטות הרוק. לימפומה עשויה להתאפיין גם בתסמינים כלליים, ובייחוד ירידה במשקל או הזעות לילה, עייפות גוברת ונפיחויות במקומות מסוימים בגוף. חשוב שהחולים בתסמונת סיוגרן ידעו לזהות את התסמינים, ולפנות לרופא המשפחה במידה והם מופיעים, מעבר לביקור המעקב השנתי.

לדברי פרופ' אפרמיאן, "המעקב הרפואי חשוב בארבע הדיסציפלינות – רופאי משפחה, רופאי פה, רופאי עיניים, וראומטולוגים. גם אם לחולה שאובחן עם סיוגרן אין יובש בעיניים – מומלץ שיפנה לרופא עיניים לצורך מעקב, מאחר והנזק לעיניים עלול שלא להיות מורגש".

איך מטפלים ביובש בעיניים?

כיום, בהיעדר טיפול שמרפא את בסיס הדלקתיות של תסמונת סיוגרן המוביל ליובש בעיניים, הטיפול הוא מקומי להפחתת תסמיני היובש, לרבות באמצעות מגבונים, חומרי סיכה וג'לים לעיניים, תחליפי דמעות וטיפות עיניים – בדרך כלל ללא חומר משמר, מסוגים רבים.

קיימות גם טיפות המכילות נוגדי דלקת שמאושרות בישראל בסל הבריאות הממלכתי לתסמונת סיוגרן, ומבוססות על חומר נוגד דלקתיות בשם ציקלוספורין.

כמו כן, יש המטפלים בהכנת טיפות עיניים המיוצרות מנוזל הדם (סרום) של החולה - טיפות שפג תוקפן יחסית תוך זמן קצר של מספר שבועות.

כמו כן יש המטפלים באמצעות עדשות ייחודיות שמסייעות נגד יובש.

טיפול נוסף זעיר פולשני עדין הוא החדרת פקקים (פלגים Punctal Plugs -) לצינורות ניקוז הדמעות, ובכך מתאפשרת הגברת זמן החשיפה של העיניים לדמעות. לדברי פרופ' אפרמיאן, "מערכת הדמע בעיניים מורכבת מבלוטת דמע שמפרישה את הדמעות לעיניים, אך היא מכילה צינורות ניקוז מתחת לעפעף העליון ובעפעף התחתון - צינורות אשר מנקזים את הדמעות שיוצאות מהעיניים לכיוון האף. לאנשים עם יובש בעיניים ניתן להציע סתימה של הצינורות הללו באמצעות פקקים עדינים כדי להותיר את הדמעות לאורך זמן בעין". הפרוצדורה מבוצעת על ידי מומחים לרפואת עיניים בבתי חולים ובקהילה, ללא צורך בהרדמה.

קיימים מספר מחקרים בארץ ובעולם לטיפולים חדשים לעידוד הפרשת דמעת, ובאוקטובר 2021 אף אושר על-ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי שימוש בספריי לאף Tyrvaya המגרה קולטנים (רצפטורים בעיניים) להפרשת דמעות.

איך מטפלים ביובש בפה?

כיום, בהיעדר טיפול שמרפא כאמור את בסיס הדלקתיות של תסמונת סיוגרן הגורם ליובש בפה – הטיפול בתסמין זה ניתן בהתאם למידת היובש.

לדברי פרופ' אפרמיאן, "הטיפול הראשוני הוא ברמת הרגל שתייה נכון". מאחר ובלוטות הרוק מסננות את הדם ליצירת הרוק, הרי ששתייה נאותה של מים מסייעת להעלאת נפח הרוק המופרש. גירוי הפרשת הרוק יכול להיעשות בעזרת טעם, כאשר המגרה העיקרי הוא טעם חמוץ, ולכן שימוש במספר טיפות לימון במים או לחלופין שימוש בסוכריות לימון נטולות סוכר יכולים לסייע בהגברת הפרשת הרוק. יש לזכור כי שימוש מוגזם בלימון עלול להוביל לכרסום ציפוי השיניים, ולכן יש להקפיד לא להגזים בכמות הלימון״.

פרופ' אפרמיאן מסביר כי מאחר ולעיסה מגבירה את הפרשת הרוק, גם שימוש בגומי לעיסה, כמובן ללא סוכר, מסייע להפגת תחושת היובש. עם זאת לעיסה מוגברת עלולה להוביל לכאבים במפרקי הלסת ולכן גם בשימוש בגומי לעיסה אין להגזים. 

"נוזל הרוק אינו מכיל רק מים, אלא אלפי רכיבים נוספים כגון חלבונים ואנזימים ומולקולות נוספות – שמטרתם שמירה על בריאות רקמות הפה. חלק ממרכיבי הרוק נועדו לסייע בשמירה על לחות הפה, המסייעת לדיבור לעיסה ובליעה", מבהיר פרופ' אפרמיאן, "לכן הקפדה על שתיית מים אינה תמיד מספקת, ויש להוסיף רכיבים ללחלוח הפה, כגון שמן קוקוס בכבישה קרה במריחה על ריריות הפה".

כיום קיימים מגוון מוצרים שניתן לקנות בבתי מרקחת ובאתרי האינטרנט, ואלו כוללים לכסניות מציצה מיוחדות, טבליות הנדבקות לריריות הפה ומשחררות חומרי סיכה, שטיפות פה וג'לים מיוחדים, וכן תרסיסים להרטבת הפה ועוד. מכשיר שפותח בישראל על ידי ד"ר אנדי וולף בשם 'סליוול' (Sliwell) או בצורתו המתקדמת 'סליפן' (Salipen) – הינו מכשיר שמגרה את בלוטות הרוק בשיטה הקרויה 'אלקטרוסטימולציה'.

כאשר הטיפול המקומי אינו מספק, קיימת האלטרנטיבה של טיפול תרופתי שבבסיסו גירוי סיסטמי של בלוטות הרוק, להפרשת הרוק.

בישראל משווקת תרופה על בסיס החומר הפעיל 'פילוקרפין' (Pilocarpine) אשר הייתה הראשונה להיות מאושרת על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לטיפול סיסטמי ביובש בפה. תרופה חדשה יותר היא ה'סבימלין' (Cevimeline) או בשמה האחר אבוקסק (Evoxac). זוהי תרופה פעילה יותר מ'פילוקרפין' ויותר ספציפית לקולטנים על בלוטות הרוק – מה שמוביל לאפקט חזק וטווח ארוך יותר של עידוד הפרשת הרוק עם מיעוט יחסי של תופעות לוואי יחסית ל'פילוקרפין'.

בנוסף, במקרים בהם הצינוריות שמובילות רוק מהבלוטות לחלל הפה נחסמות וגורמות לנפיחויות ודלקות שונות – ניתן לפתוח את החסימות על ידי הרחבתן ושטיפתן בכניסה מחלל הפה, ותוך מעורבות כירורגית מינימאלית. קיימות שתי פרוצדורות: הראשונה והפשוטה יותר של צנרור שאינו מצריך ציוד מיוחד, והשנייה של צנרור מורכב עם אנדוסקופ ייעודי. "במחקרים שבוצעו בפקולטה לרפואת שיניים של בית חולים הדסה והאוניברסיטה העברית שפורסמו לאחרונה, הראנו כי מלבד תהליך הניקוי של צינורות בלוטות הרוק, פעולת הצנרור גם מסייעת להגברת הפרשת הרוק למספר חודשים במקביל להפחתת תחושת יובש הפה, ואנו מבצעים פעולות אלו על בסיס קבוע לכל החולים הסובלים מיובש פה, כולל את קבוצת החולים בתסמונת סיוגרן", מסביר פרופ' אפרמיאן.

יש לציין כי יובש בפה גורם לעתים גם לפגיעות קשות בשיניים ולעששת מתקדמת, ולכן המטופלים נדרשים גם לטיפולים וביקורות על בסיס קבוע אצל רופאי שיניים ושינניות בטווח של כל 3 עד 6 חודשים, כתלות בחומרת היובש ולשמירה על היגיינה ובריאות הפה והשיניים. הטיפול התומך כנגד עששת כולל חיזוק ציפוי השיניים בפלואור על ידי מגוון תכשירים הכוללים לכות למריחה, ג'לים ומשחות שיניים עם אחוז גבוה של פלואור.

מאחר ויובש בפה עלול להחמיר את הסיכון לזיהומים, עקב היעדר רוק שמכיל חלבונים ואנזימים המגנים על הפה מפני זיהומים הנגרמים על ידי מיקרואורגניזמים שונים – לעתים נדרש טיפול לפטרת הפה, במידה וזו מאובחנת אצל החולים.

פרופ' דורון אפרמיאן הוא מנהל המרכז לתסמונת סיוגרן במרכז הרפואי הדסה עין כרם והאוניברסיטה העברית וסגן דיקן לפיתוח הפקולטה לרפואת שיניים ומנהל המחלקה לרפואת הפה, סדציה ודימות והמרפאה להפרעות בתפקוד בלוטות הרוק בפקולטה לרפואת השיניים של הדסה והאוניברסיטה העברית

עדכון אחרון: מאי 2023