תסמונת כאב אזורי מורכב (CRPS, קיצור של Complex Regional Pain Syndrome) היא תסמונת שמאופיינת בכאב כרוני שמשפיע בעיקר על אחת הגפיים, ובעיקר בקצות הגפה – בכף יד או כף רגל, לאחר פגיעת טראומה, ניתוח, או על רקע מחלה, לרבות שבץ מוחי ואף סרטן חודרני – וזאת כאשר עוצמת הכאב קשה ובלתי פרופורציונאלית לחומרת הפגיעה המקורית. לעתים הכאב העוצמתי יורגש גם לאחר חבלה מינורית ביותר בגפה ולעתים אף חבלה כה קלה שהמטופל כלל אינו מודע לה.

המדובר בתופעה כרונית בעייתית ביותר, מאחר ועוצמות הכאב הגבוהות דורשות טיפולים מורכבים, וללא טיפול בזמן – היא עלולה להידרדר לסיבוכים שונים. מאחר ובמחלה זו עדיין רב הנסתר, היא אף זוכה לכינוי בפי המומחים כ"סרטן של רפואת הכאב".

ההיסטוריה של התסמונת מעניינת ביותר: בין התיעודים הראשונים לתופעה היה דו"ח רפואי מהמאה ה-16 שתיאר את תסמיני כאביו המתמידים של מלך צרפת שארל התשיעי לאחר שעבר תהליך של תרומת דם. כמו כן, המחלה תועדה גם בצבאו של נפוליאון שליט צרפת במלחמה עם צבא רוסיה ובמלחמת האזרחים בארה"ב, לאחר שחיילים פצועים סבלו מכאב עז לאחר שנפגעו אף בפגיעות קלות. בעבר כונתה התופעה קוזלגיה (Causalgia) ובשנת 1953 הותווה לה השם הרפואי שעדיין מצוי בשימוש אצל חלק מהרופאים כ'דיסטרופיה סימפטטית רפלקס' (RSD, קיצור של Reflex Sympathetic Dystrophy) על רקע מעורבות של מערכת העצבים הסימפטטית, ובשנת 1993 ניתן לה שמה הנוכחי 'תסמונת כאב אזורי מורכב' שמשקף את מורכבותה ואת המסתורין שעדיין אופף את מקורותיה.

הטיפול בתסמונת כאב אזורי מורכב נחשב ליעיל ככל שהוא מתחיל בשלבים מוקדמים יותר לאחר הופעת התסמינים, ובמצבים אלה – ניתן להגיע לשיפור משמעותי ובמקרים מסוימים אף להחלמה. ללא טיפול בזמן, המחלה עלולה להידרדר ולהוביל לסיבוכים.

השכיחות של CRPS

תסמונת הכאב האזורי המורכב אינה נפוצה, ואף מוגדרת כמחלה נדירה על ידי המכון הלאומי לבריאות (NIH), ושכיחותה נאמדת במחקרים בעשרות מקרים לכל מאה אלף איש, כשחלק מהעבודות מורות כי רוב הנפגעים (עד 80%) הם נשים, ואילו חלק מהמומחים אינם מוצאים פערים בין המינים בשכיחות התופעה.

התפרצות המחלה מגיעה לשיאה בגילי 50 עד 70, אך המחלה עשויה להופיע גם בגילים מוקדמים יותר, לרבות בקרב ילדים ונוער.

במחקר אמריקאי שבחן את שכיחות המחלה באוכלוסייה הכללית, שנערך במאי 2003 על ידי חוקרים מהמרכז הרפואי "מאיו קליניק" במינסוטה, וממצאיו פורסמו במאי 2003 בכתב העת Pain, שכיחות המחלה נאמדה ב-5.46 לכל מאה אלף איש. במחקר זה, שכיחות המחלה עלתה ב-1.58 למאה אלף בגילי 19-10, ל-4.05 למאה אלף בגילי 29-20, 5.11 למאה אלף בגילי 39-30, 9 למה אלף בגילי 49-40 ועד ל-14.3 למאה אלף בגילי 59-50, ובהמשך ירדה ל-10.56 למאה אלף בגילי 69-60, 6.71 למאה אלף בגילי 79-70, ו-4.99 בגילי 80 ומעלה.

לעומת זאת, במחקר הולנדי שבחן את היקף התחלואה, וממצאיו פורסמו במאי 2007 בכתב העת Pain, שכיחות המחלה הייתה גבוהה פי ארבעה בהשוואה למחקר האמריקאי, ונאמדה ב-26.2 מקרים לכל מאה אלף תושבים. במחקר זה, הפילוח הצביע על עלייה בשיעורי התחלואה מגילי לידה עד 9 (2 למאה אלף), גילי 19-10 (8.2 למאה אלף), גילי 29-20 (16.8 למאה אלף), גילי 39-30 (18.1 למאה אלף), גילי 49-40 (21.4 למאה אלף), גילי 59-50 (47.9 למאה אלף) ועד לשיא בגילי 69-60 (77.2 למאה אלף) ובהמשך ירידה בשיעור התחלואה  בגילי 79-70 (38.4 למאה אלף) ובגילי 80 ומעלה (31.9 למאה אלף).

בשני מחקרים אלה, האמריקאי וההולנדי,  שיעורי התחלואה בקרב נשים היו גבוהים פי 4 בהשוואה לגברים.

מחקרים מצביעים על כך שהקריטריונים לאבחון המחלה שהתקבלו בשנת 2012 על ידי האיגוד הבינלאומי לרפואת כאב מובילים לצמצום בהיקף החולים.

באשר לילדים, בבריטניה העריך מחקר מאוניברסיטת אדינבורו, שממצאיו פורסמו באוגוסט 2016 בכתב העת Archives of Disease in Childhood, את שיעורי התחלואה בקרב ילדים בגילי 15-5 ב-1.16 לכל מאה אלף, כשהגיל הממוצע להתפרצותה בילדות היא בגיל 11.9 שנים, ורוב החולים היו בנות (73%). רוב הילדים נפגעו במחלה בגפה אחת בלבד, לרוב ברגל, ובצד ימין יותר מאשר בצד שמאל. עוד נמצא כי בממוצע חלפו חודשיים מהופעת התסמינים ועד לאבחון המחלה.

סקירה מארה"ב שפורסמה בשנת 2015 בכתב העת British Medical Journal מוסיפה כי התסמונת מתפתחת בקרב 3.8% עד 7% מהחולים לאחר התפתחות שברים, כעבור ארבעה חודשים מהתפתחות השבר, וכן בקרב 8.3% מהמטופלים שעוברים ניתוח לשחרור של התעלה הקרפאלית.

התסמינים של תסמונת כאב אזורי מורכב

תסמונת הכאב האזורי המורכב מאופיינת בכאבים אזוריים שמלווים בדרך-כלל בשינויי צבע, הפרעות בהזעה, וחום ורגישות העור בגפה הפגועה, כשכאבים אלה קשים בהרבה מאלו שצפויים על רקע חומרת הפגיעה לגפה כתוצאה מחבלה, ניתוח או מחלה.

לרוב מאופיינת התסמונת בשלושה שלבים בהתאם לתסמיניה: תחילה הכאב ממוקם בעיקר בקצה הגפה, בכף היד או הרגל, והוא מתואר ככאב עז ביותר בעל אופי של כאב נוירופטי ממקור עצבי, דהיינו כאב דוקר ו/או שורף.

בשלב השני הפגיעה עשויה להוביל להתפתחות בצקות, התעבות העור ושינוי צבע – כשהעור הופך כהה יותר, וכן לאטרופיה – דלדול שרירים, כשעוצמת הכאב נותרת גבוהה.

בשלב השלישי והמתקדם ביותר, במידה וזה מתפתח – הגפה כבר אינה מתפקדת ברובה עקב חוסר תפקוד ותנועה, והכאבים מחמירים והופכים עוצמתיים במיוחד ועלול להיווצר נמק.

בין התסמינים שמאפיינים תסמונת כאב אזורי מורכב בגפה הפגועה:

• תחושה מתמשכת של כאב הולם או כאב שורף, בדומה לתיאור של כאב נוירופטי ממקור עצבי
• רגישות למגע או רגישות לקור
• נפיחות באזור הכאב
• עור יבש
• אלודיניה – כאב המושרה על ידי גירוי שלרוב לא גורם לכאב, כמו מגע קל או אפילו רוח, מגע של מים, ליטוף, לבישת בגדים, התחושה של הסדינים במיטה, חום או קור ברמה מתונה או תנועה נורמלית של השרירים
• היפראלגזיה – כשגירוי שאמור להוביל לכאב מתפרש ככואב ועוצמתי יותר מהמקובל
• שינויים קיצוניים בטמפרטורת העור בין חום והזעה מחד לקור מאידך
• שינויים בצבע העור – החל מצבע לבן-חיוור ועד להופעת כתמים כהים אדומים וכחולים
• שינויים במרקם העור שעשוי להפוך לרגיש, דק או מבריק באזור הכאב
• צמיחת שיער חריגה על העור בגפה הפגועה שלא ניתן לגלח בקלות עקב הכאב (היפרטרופיה של שיער)
• צמיחת ציפורניים חריגה בגפה הפגועה שלא ניתן לקצוץ אותן בקלות עקב הכאב (היפרטרופיה של ציפורניים)
• נוקשות, נפיחות ופגיעה במפרקים
• עוויתות שרירים, התכווצויות, רעידות וצמרמורות
• חולשה בגפה
• הרס רקמות – דיסטרופיה, לרבות דלדול רקמות שריר – אטרופיה
• ירידה בתנועתיות ובפעילות בגפה עד כדי חוסר תפקוד

במקרים שנחשבים חריגים – תסמינים של תסמונת כאב אזורי מורכב עשויים להתפשט מגפה מסוימת לאזורי גוף אחרים, למשל לגפה הנגדית.

הסיבות לתסמונת CRPS

הסיבות לתסמונת כאב אזורי מורכב אינן ידועות לאשורן, לרפואה ולמדע לא ידוע עד כה מה הטריגר שמעורר התפתחות תסמונת כאב אזורי מורכב כתוצאה מפגיעה, מאחר ולא כל נפגעי הטראומה מפתחים את התסמונת.

בהיבט הביולוגי, לפי הערכות מדענים, התסמונת נגרמת על רקע פגיעה פיזית בשילוב עם תגובה לא תקינה של מערכת העצבים המרכזית והפריפרית.

ההנחה כי תחושת הכאב העוצמתית שמלווה את התסמונת – מקורה בפגיעה עצבית כלשהי. באופן נורמאלי – עצב פגוע עובר לרוב עם הזמן תיקון תוך הצמחת שלוחות עצביות חדשות סביב הפגיעה, אולם ההנחה כי בתהליך זה של ריפוי מערכת העצבים – עלולות להתפתח שלוחות חדשות שצומחות באופן לא תקין הגורמות לכך שתחושה מסוימת בעצב שאינה אמורה להוביל לכאב – עוברת למסלול הולכת הכאב של מערכת העצבים, ומפעילה במוח תחושת כאב ואף כאב בדרגה עוצמתית.

הנחה נוספת כי מערכת העצבים האוטונומית, אשר אחראית לרוב על עצבוב האיברים הפנימיים בגוף, משתבשת אצל אנשים עם תסמונת כאב אזורי מורכב על רקע הפגיעה, גם אם מדובר בחבלה קלה, ומפתחת מסלולים להולכת כאב – מסלולים שקיימים באופן תקין במערכת העצבים ההיקפית הסומטית. עוד יתכן כי הפגיעה שגורמת לתסמונת מובילה לשיבוש במנגנון הנורמלי שתפקידו לדכא הולכת אותות כאב מרובים במערכת העצבית. 

נמצא קשר גנטי אצל חלק מהסובלים מתסמונת כאב אזורי מורכב, ובין השאר נמצא כי שכיחות התסמונת גבוהה בקרב נשאי ביטויים גנטיים המסומנים באותיות HLA-B62 ו- HLA-DQ8, כפי שדיווחו חוקרים מהולנד באוגוסט 2012 בכתב העת Journal of Pain.

כמו כן, קיימות הערכות כי גם להיבט הנפשי יש קשר להתפתחות התסמונת, ונמצא כי לחץ ומתח נפשי עשויים לגרום להתפתחותה ואף להחמרתה של התסמונת. יש תיעודים רבים בספרות הרפואית על חולים שפיתחו את התסמונת לאחר תקופה בה סבלו ממצוקה נפשית, לרבות חרדה ופוסט טראומה.

תסמונת כאב אזורי מורכב עשויה להיגרם מפגיעה קלה ביותר, אשר כאמור בחלק מהמקרים עשויה אף שלא להיות מורגשת. בין הפגיעות שעשויות להוביל להתפתחות התסמונת נמנים:

• פגיעה – מכה/ חבלה/ שבר כתוצאה מטראומה – נפילה מגובה, מכה, תאונת דרכים
• נקע בקרסול או בכף היד
• פגיעה בניתוח, ובעיקר בניתוחי לב-חזה, לרבות ניתוח מעקפים לאחר התקף לב
• סיבוך בכלי דם, לרבות פגיעה בכלי דם קטנים על רקע סוכרת
• התקף לב – תועדו מקרים ספורים של התפתחות התסמונת לאחר אירועי לב, יתכן כי בקרב חולים שחזרו מהר מדי לפעילות גופנית וסבלו מפגיעה עצבית
• שבץ מוחי – התפתחות תסמונת כאב אזורי מורכב בגפה העליונה לאחר שבץ קרויה 'תסמונת כתף-יד' (SHS, קיצור של Shoulder-Hand Syndrome)
• מחלות זיהומיות שפוגעות בעצבים כגון שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר). יש לציין כי בספרות הרפואית הועלו השערות שונות לגבי זיהומים מסוימים שעשויים להיות הגורם להתפתחות התסמונת – אולם עד כה עבודות אלו נחשבות לשנויות במחלוקת ולא זוהה מקור זיהומי אצל רוב החולים.
• סרטן חודרני – כשהגידול לוחץ ומוביל לפגיעה עצבית או על רקע פגיעה בעצבים כתוצאה מטיפול בסרטן, למשל בכימותרפיה או הקרנות
• הרעלות שפוגעות בעצבים, לרבות הרעלת עופרת ואלכוהול

תסמונת כאב אזורי מורכב עשויה גם לפרוץ מחדש עקב חשיפה לגירוי (טריגר) שמעורר את התפתחותה. בין הסיבות שהוכחו להתלקחות/ התפרצות מחודשת של התסמונת נכללים:

• חשיפה לקור
• לחץ ומתח ומצוקה נפשית

קיימים שני סוגים של תסמונת כאב אזורי מורכב הנבדלים בניהם בסיבות, אם כי שניהם מתבטאים בתסמינים דומים:

סוג 1 (Type 1), המוכר גם בשם הרפואי 'דיסטרופיה סימפטטית ריפלקס' (RSD, קיצור של Reflex Sympathetic Dystrophy), מתפתח לאחר מחלה או פציעה שלא הובילה לפגיעה ישירה בעצבים בגפה הפגועה. סוג זה הוא הנפוץ ביותר ומאפיין כ-90% מהמקרים של תסמונת כאב אזורי מורכב.

סוג 2 (Type 2), המוכר גם בשמות 'נוירלגיה פוסט טראומטית' (Posttraumatic Neuralgia) וקוזלגיה (Causalgia) יאובחן כשקיימת הוכחה לפגיעה עצבית משנית לחבלה.

הסיבוכים של תסמונת כאב אזורי מורכב

כשתסמונת כאב אזורי מורכב אינה מאובחנת ומטופלת בשלביה המוקדמים, היא עלולה להוביל לסיבוכים שונים ובין השאר:

ניוון רקמות

עם הזמן, תסמונת כאב אזורי מורכב עלולה להוביל להיחלשות וניוון רקמות בגוף – מצב המכונה ברפואה 'אטרופיה', לרבות רקמות עור, עצמות ושרירים, וזאת מאחר ואנשים שמתמודדים עם התסמונת נוטים שלא להניע את הגפה הפגועה על רקע תסמיני הנוקשות והכאבים.

קיצור שרירים

סיבוך נוסף אפשרי של תסמונת כאב אזורי מורכב היא התכווצות וקיצור של רקמות שריר בגפה הפגועה, לרבות כיווץ שרירי כפות הידיים או הרגליים והאצבעות בגפה.

תעוקת חזה

ישנם תיאורים בספרות הרפואית על התפתחות תעוקת חזה בקרב אנשים עם תסמונת כאב אזורי מורכב, יתכן שעל רקע פגיעה במערכת שמעצבבת את הלב.

קטיעת גפה

במקרים נדירים וקיצוניים, אצל חולים קשים, כשהגפה הפגועה מפסיקה לתפקד – עלול להיווצר נמק (נקרוזיס) שעשוי להוביל לקטיעת גפה. עם זאת, יש לציין כי נושא קטיעת הגפיים אצל אנשים עם תסמונת כאב אזורי מורכב שנוי במחלוקת בספרות הרפואית, וקיימות גישות שונות לנושא – גם בין מרפאות כאב בישראל: לפי גישה אחת יש לקטוע גפה שפיתחה נמק על רקע התסמונת ולפי גישה אחרת יש להימנע מקטיעה ככל שניתן – בין השאר גם עקב החשש כי זו לא תוביל להפסקת תחושות הכאב ואף עשויה להוביל להתפתחות כאב פנטום.

מניעת תסמונת כאב אזורי מורכב

לאחר פגיעה/ חבלה בגפה, ישנם אמצעים שזוהו במחקרים ככאלה שבאפשרותם למנוע התפתחות תסמונת כאב אזורי מורכב:

נטילת ויטמין C לאחר שבר בפרק כף היד

מחקרים מראים כי אנשים שנוטלים ויטמין C במינונים גבוהים לאחר שבר בפרק כף היד בתזונה ובתוספי תזונה עשויים להפחית את הסיכון לסבול מתסמונת כאב אזורי מורכב. כך, למשל, מחקר מהולנד שפורסם ביולי 2007 בכתב העת Journal of Bone and Joint Surgery העלה כי צריכת תוסף ויטמין C לאחר שבר ביד במינון של 200 מ"ג ליום הפחיתה ב-59% את הסיכון לתסמונת ונטילה במינונים גבוהים אף הפחיתה את הסיכון לתסמונת עוד יותר.

הנעת הגוף אחרי שבץ מוחי

מחקרים מצביעים על כך שנפגעי שבץ מוחי שקמים ממיטתם מהר ומתחילים ללכת בסמוך לאירוע מפחיתים את הסיכון לפתח תסמונת כאב אזורי מורכב.

אבחון תסמונת כאב אזורי מורכב

נכון להיום לא קיימת בדיקה רפואית ספציפית לאבחון תסמונת כאב אזורי מורכב, ולרוב נעשה שימוש במספר בדיקות בתהליך האבחנה, לצד הבדיקה הקלינית.

האגודה הבינלאומית לחקר הכאב הגדירה מדדים לאבחון התסמונת:

• עבר של פגיעה באיבר שבו התפתחה התסמונת, לרבות מכה, נקע או שבר, כשעוצמת הפגיעה אף יכולה להיות קלה ביותר.
• התפתחות כאב בעוצמה גבוהה באזור הפגיעה, שמושרה על ידי גירויים שאינם כואבים וסף רגישות נמוך לכאבים. הכאב לרוב אינו מתפזר לאורך מסלול עצבי ברור.
• עדות לנפיחות בגפה הפגועה ועדות לפגיעה בתפקוד כלי הדם – לרבות חום או קור בגפה.
• האבחנה מחוזקת כשמופיעים סימנים לשינויים ברקמות הגפה, לרבות ירידה במסת שריר/ שינויים ניווניים בעור/ שיעור יתר/ גידול יתר של ציפורניים.  

מאחר שהתסמונת מתעתעת ואף קיים חוסר מודעות לגביה בקרב חלק מהרופאים הכלליים, עשויים להיות עיכובים באבחנתה, ובמצבים מסוימים היא עלולה בטעות להתפרש כתסמונת נפשית-פסיכוסמטית. מחקר מנורווגיה שפורסם באפריל 2016 בכתב העת Scandinavian Journal of Pain הדגים כי הזמן הממוצע מהופעת התסמינים עד לאבחון התסמונת עומד על 3.9 שנים.

האבחון עשוי להיות מורכב גם על רקע מצבים רפואיים עם תסמינים דומים, לרבות דלקת מפרקים שגרונתית, נוירופתיה פריפרית, אנגיואדמה, וסקוליטיס ואבחנות נוספות, ולעתים דורש תהליך של אבחנה מבדלת.

לדברי ד"ר איתי גור אריה, מנהל המערך לשיכוך כאב במרכז הרפואי שיבא ומנהל קהילת כאב באתר "כמוני", "בעבר רופאים רבים לא שמעו על התסמונת והיה אבחון חסר, ואילו כיום יתכן אף שיש מגמה של אבחון יתר – כשיש רופאים שקובעים שמטופלים שמתלוננים על כאבים עזים לאחר ניתוח עשויים להיות מופנים במהירות למרפאת כאב עם חשד לתסמונת".

בין הבדיקות שמשמשות לעתים בתהליך אבחון תסמונת כאב אזורי מורכב:

מיפוי עצמות

בדיקת מיפוי עצמות מבוצעת על ידי הזרקת חומר רדיואקטיבי לווריד, אשר נספג בעצמות – בעיקר באזורים שבהם מתרחשת פעילות מוגברת של פירוק ובניית עצם, וכך ניתן לזהות שינויים משמעותיים במבנה העצם. בדיקה זו מאפשרת לזהות תהליכים בעצם בגפה הפגועה. לעתים מבוצעת בדיקה דומה מסוג SPECT שבה מתקבלות תמונות של העצם בגפה הפגועה מכמה זוויות, ואלו מעובדות בהמשך לכדי תמונה תלת ממדית במטרה להרחיב את האפשרות לזיהוי שינויים בעצמות.

בדיקת קצב הפרשת זיעה במנוחה

בדיקה זו שזמינה רק במיעוט מהמרכזים הרפואיים מאפשרת לאמוד את כמות הזיעה שמופרשת בשתי הגפיים, וכשהיא מזהה הבדלים בין שתי הגפיים – אלה יכולים להעיד על המצאות התסמונת.

בדיקת טמפרטורת העור במנוחה

בדיקה נוספת שאינה זמינה בכלל המרכזים הרפואיים אשר מודדת את טמפרטורת העור בשתי הגפיים ועשויה לזהות הבדלים שרומזים על המצאות התסמונת.

בדיקות רנטגן

צילום רנטגן של הגפה הפגועה בתסמונת כאב אזורי מורכב עשויה להדגים אובדן מינרלים בעצם, בעיקר בשלבים מתקדמים יותר של התסמונת.

הדמיית MRI

הדמיה מסוג MRI יכולה להצביע על שינויים ברקמות בגפה הפגועה ולשלול אבחנות רפואיות אחרות.

בדיקת הולכה תחושתית (אלקטרומיוגרפיה, EMG)

אלקטרומיוגרפיה עשויה לסייע בזיהוי הפגיעה העצבית.

בדיקות להערכת זרימת הדם בגפה הפגועה

בדיקות להערכת זרימת הדם בגפה הפגועה, לרבות בדיקות מסוג אולטרה-סאונד דופלר ובדיקות תרמוגרפיה – מסייעות לזיהוי פגיעה בכלי הדם.

הטיפולים ב-CRPS

הספרות הרפואית מצביעה על יתרון לטיפול בתסמונת כאב אזורי מורכב כבר מהשלבים הראשונים, באופן שעשוי למנוע הידרדרות של התסמונת והופעת סיבוכים מורכבים. לדברי ד"ר גור אריה, "חלון ההזדמנויות לרפא את המחלה הולך ומצטמצם עם הזמן, וצריך לתפוס את המחלה כבר בשלבים מוקדמים כדי למנוע נזק נמקי לגפה".

טיפולים למניעת החמרה/ריפוי CRPS

קיים מגוון של טיפולים רפואיים ותרופתיים לתסמונת. הטיפולים המרכזיים בשלבים הראשונים של התסמונת, שמטרתם למנוע החמרה ואף לנסות ולהוביל לריפוי, כוללים:

פיזיותרפיה

פיזיותרפיה אינטנסיבית לגפה הפגועה לשמירה על תנועתיות הגפה, חיזוק שרירי הגפה ומניעת סיבוכים. לפי מחקרים, ככל שהטיפול ניתן בשלבים מוקדמים יותר של התסמונת – כך יעילותו גבוהה יותר.

הידרותרפיה

למאובחנים עם תסמונת CRPS מוצעים טיפולי הידרותרפיה במים חמימים, שמסייעים אף הם באופן מדורג לחיזוק ותנועתיות של הגפה הפגועה, בעיקר מאחר והמים מפחיתים מעוצמת ההתנגדות של הגוף בעת הנעת הגפה. עם זאת, יש לציין כי טיפולים אלה אינם מתאימים בהכרח לכלל החולים, וישנם מאובחנים עם CRPS שמפתחים רגישות למגע עם מים.

חסימת עצבים

הזרקה מקומית של תרופות הרדמה החוסמות את מסלולי הכאב במערכת העצבים הסימפטטית – עשויה להקל על תסמיני כאב שנלווים לתסמונת. חומרי האלחוש מוזרקים לשורש העצבים דרך הגב התחתון או הצוואר לרוב לאחר הרדמה מקומית ולעתים תחת שיקוף.

השתלות אלקטרודות

השתלות אלקטרודות בתעלת עמוד השדרה במטרה להקל על הכאב הכרוני. טיפול זה מסייע לחולים שמסרבים לעבור הזרקות של חומרי הרדמה עקב הכאב העז, ויעילותו נחשבת למוגבלת.

תרופות

טיפולים תומכים נוספים לתסמונת כאב אזורי מורכב בעיקר במצבים הכרוניים כוללים תרופות ממספר קבוצות, לרבות:

משככי כאבים

תרופות לשיכוך כאב שנמכרות ללא מרשם, ובחנויות מסוימות גם ללא צורך בפיקוח רוקחי – עשויות להקל על כאבים ודלקתיות בעוצמה מתונה, ובכלל זה אספירין ותרופות המכילות איבופרופן (נורופן, אדוויל). לעתים נדרש טיפול במשככי כאבים חזקים יותר, לרבות תרופות מקבוצת NSAIDs הניתנות במרשם רופא ומשככי כאבים מקבוצת האופיאטים הניתנים במרשם.

נוגדי דיכאון ונוגדי פרכוס

תרופות מקבוצת נוגדי הדיכאון ובעיקר אמיטריפטילין (אלטרול) וסימבלטה (דולוקסטין) ונוגדי הפרכוסים כגון גאבאפנטין מסייעים להקלה על כאבים ממקור עצבי (כאבים נוירופתיים).

סטרואידים

סטרואידים בכדורים כגון פרדניזון עשויים להפחית את הדלקתיות בקרב חולים עם תסמונת כאב אזורי מורכב ולשפר את יכולת התנועתיות בגפה הפגועה.

תרופות לאוסטיאופורוזיס

ישנם מחקרים שמצביעים על כך שתרופות מקבוצת הביספוסונטים למניעה ועיכוב של אובדן מסת עצם כגון אלנדרונט (פוסאלאן) וכן ויטמין D עשויים לסייע לחלק מהמאובחנים עם התסמונת.

קטמין

מחקרים מורים כי טיפול בהזרקה של קטמין תוך ורידי במינונים נמוכים עשוי להקל בכאב שנלווה לתסמונת. קטמין היא תרופת הרדמה ותיקה שנמצאת בשימוש מזה עשרות שנים. הטיפול ניתן בעירוי במסגרת אשפוז יום.

משחות ומדבקות אלחוש

מספר משחות מאלחשות שנמכרות בחלקן ללא מרשם רופא עשויות להקל במאפייני התסמונת ובעיקר ברגישות יתר שמאפיינת את הגפה הפגועה, ובכלל זה תכשירים כגון קפסאיצין (capsaicin) ולידוקאין בקרם או במדבקות. יש לציין כי מטופלים רבים נמנעים משימוש במשחות ומדבקות אלחוש עקב הכאבים העזים בגפה הפגועה.

טיפולים אחרים לתסמינים

מספר טיפולים נוספים מסייעים למצבים של תסמונת כאב אזורי מורכב:

טיפול נפשי

טיפול נפשי להורדת המתח הנפשי בתרופות ו/או בשיחות (פסיכותרפיה) הכרחי כדי להפחית את רמות הלחץ שעלולות להוביל להחמרת התסמונת.

טיפולים בצמיחת יתר של שערות וציפורניים בגפה

המאובחנים בתסמונת שסובלים מצמיחת יתר של שיער/ ציפורניים עוברים במרפאות טיפולים בהרדמה לגזירת הציפורניים וגילוח השיער כדי למנוע ריחות רעים ועיוותים מבניים כתוצאה מהזנחת הגפה.

טיפול בחום

מכשירים רפואיים שמספקים טיפול בחום לרקמות העור בגפה הפגועה עשויים להקל בנפיחות ובכאבים ולצנן את העור אצל אנשים שסובלים מהתסמונת. המכשירים חושפים את העור לטמפרטורה חמה, אך לא חמה מדי (כדי שלא לגרום לכוויות), והחום חודר בהמשך את שכבות העור לרקמות הפנימיות בגפה הפגועה ומקל בדלקתיות ובתסמינים.

תרגול עם מראה

שיטה טיפולית של 'תרגול עם מראה' (Mirror Therapy) שפותחה על ידי הנוירולוג האמריקאי ד"ר ו"ס ראמאצ'אנדראן מבוססת על ההנחה כי מידע חזותי משפיע על המוח. בטיפול זה נעשה שימוש במראה כדי "לרמות" את המוח – כשהמטופל יושב מול מראה ומניע את הגפה הבריאה, המוח מעבד את המידע החזותי לגפה הפגועה עקב התסמונת, ומחקרים מורים כי טיפול מסוג זה יכול לשפר את תפקוד הגפה הקבועה ולהקל בכאבים שמאפיינים את התסמונת.

טיפול TENS

טיפול להקלה על כאב באמצעות גירוי חשמלי חיצוני במכשיר TENS (Transcutaneous electrical nerve stimulation) עשוי להקל בכאבים. אלקטרודות המכשיר מוצמדות לגוף ומייצרות גירוי חשמלי במטרה להשפיע על העצבים. מחקרים העלו כי טיפול זה יכול להקל בכאבים האופייניים לתסמונת, אולם חולים רבים נמנעים משימוש במכשיר עקב רגישות יתר למגע עם האלקטרודות בגפה הפגועה.

ביופידבק

טיפולים בשיטת ביופידבק, שבמסגרתן ניתן פידבק של מדידות גופניות על פעולות שונות, לרבות תרגול נשימות, דמיון מודרך וטיפול קוגניטיבי והתנהגותי – מסייעים להעלאת המודעות של מטופלים לגבי גופם ועשויים להקל בתסמינים.

בקלופן

טיפול במשאבת בקלופן שמחדירה לתעלת השדרה את התרופה בקלופן משמשת בעיקר להקלה בספסטיות, אך לפי מחקרים עשויה גם להקל על כאבים שנלווים לתסמונת כאב אזורי מורכב.

דיקור סיני

טיפול ברפואה המשלימה המבוסס על עקרונות הדיקור הסיני (אקופונקטורה) שמבצע גירוי של עצבים, שרירים ורקמות חיבור על ידי מחטים זעירות – עשוי לפי עבודות מצומצמות להאיץ את זרימת הדם ולהקל בכאבים שמאפיינים את התסמונת.

*ד"ר איתי גור אריה הוא מנהל המערך לשיכוך כאב במרכז הרפואי שיבא ומנהל קהילת כאב באתר "כמוני"

עדכון אחרון: יוני 2020