תסמונת המעי הרגיז הקרויה גם 'תסמונת המעי הרגיש' (IBS) היא הפרעה כרונית תפקודית במערכת העיכול שנגרמת על רקע פגיעה בתפקוד המעי. המחלה מופיעה בדפוס של התלקחויות, בעיקר בתקופות שמלוות בלחץ ומתח נפשי וגופני. לפי מחקרים, שכיחותה נאמדת בכ-4% מהאוכלוסייה במדינות המערב, והיא נפוצה אצל נשים פי 1.5 עד 3 יותר מאשר בקרב גברים, וכמחצית מהמטופלים מפתחים אותה לפני גיל 35.

לתזונה חשיבות רבה בכל הקשור לתסמיני מעי רגיז, ובמחקרים נמצא כי מעל ל-60% מהסובלים מהתסמונת מדווחים על החמרה בתסמינים לאחר ארוחות. בין המזונות שנקשרו בעבודות להתלקחויות של מעי רגיז בקרב מי שאובחנו במחלה נמנים חיטה (קמח), חלב ומוצרי חלב, פירות הדר, קטניות, כרוב ומשקאות מוגזים.

הערכה תזונתית והרגלי אכילה

ההנחיות ממליצות על ביצוע הערכה תזונתית לאנשים עם מעי רגיז לאחר אבחון התסמונת על ידי רופא הגסטרו. על ההערכה לכלול בין השאר שלילת מחלות אחרות שעשויות להתבטא בכאבי בטן חוזרים, לרבות צליאק, מחלות מעי דלקתיות, גידולים סרטניים במערכת העיכול ואנדומטריוזיס אצל נשים. מומלץ שההערכה תכלול תיעוד של המטופל למספר ימים ביחס לתדירות כאבי הבטן, עוצמת כאבי הבטן ותדירות היציאות. על ההערכה לכלול בדיקת היסטוריה של משקל ושינויים במשקל בתקופה האחרונה, הרגלי יומיום והרגלי שינה של המטופלים, הרגלי נטילת תוספי תזונה, מצב תעסוקתי ומשפחתי, הרגלי פעילות גופנית, רמת חשיפה ללחץ ומתח נפשי ובירור הרגלי אכילה – ובהם שעות הארוחות וסדר יום תזונתי, הרגלי אכילת מזון מבושל וקנוי ואכילה בהיסח דעת, למשל מול מסכים.

מומלץ גם לשלב הערכה לכמות השתייה של המטופלים ואיכותה: האם הם נוהגים לשתות מים ו/או שתייה ממותקת, חליטות תה שונות, קפה ותחליפיו, אלכוהול ו/או שתייה מוגזת, והאם נוטים לשתות במהלך הארוחות.

ההנחיות ממליצות על הנחיית המטופלים לתיעוד הרגלי האכילה במשך שלושה ימים ביומן אכילה ועל מילוי שאלון שאומד את תדירות אכילתם של מזונות שונים (שאלון FFQ).

מספר מחקרים רומזים להשפעות של הרגלי אכילה מסוימים על התפתחות והחמרה של תסמיני מעי רגיז. כך, למשל, במחקר אמריקאי מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שפורסם בשנת 1994 בכתב העת American Journal of Gastroenterology, זוהתה נטייה מוגברת להתפתחות התסמונת אצל נשים עם הפרעת אכילה בולמית, וישנה הנחה כי מקור הקשר בהרגלי אכילה לקויים של נשים אלה הכוללים ארוחות גדולות מדי.

על רקע מחקרים בתחום, ההנחיות החדשות קובעות כי ניתן לשקול להמליץ למטופלים במעי רגיז על דפוסי אכילה מסוימים, ובהם חלוקת ארוחות לאורך היום, אכילה נינוחה בישיבה, לעיסה טובה והימנעות מארוחות גדולות וארוחות בשעות המאוחרות של הלילה.

דיאטות מותאמות למטופלים עם תסמונת מעי רגיז

ההנחיות מונות מספר דיאטות שהוכחו בשנים אחרונות כמועילות לאנשים שאובחנה אצלם תסמונת המעי הרגיז:

דיאטה דלה ב-FODMAPs

דיאטה זו מבוססת על הפחתה או הימנעות ממזונות המכונים FODMAPs – מזונות שמכילים פחמימות שאינן מפורקות או נספגות ביעילות במעי הדק, שעשויים להאיץ פעילות מוגברת של פעילות חיידקי מערכת העיכול (המיקרוביום) והתפרצות תסמיני מעי רגיז.

הדיאטה שפותחה באוסטרליה פועלת בשיטת האלימינציה, כאשר מוציאים מהתפריט מאכלים "חשודים" שמכילים פחמימות מסוימות (למשל פרוקטוז, לקטוז, סורביטול ועוד), ובודקים אם התסמינים משתפרים. בדיאטה זו גם יש צורך להגביל את כמות הסיבים התזונתיים היומית.

סוגי הפחמימות שיש לנסות ולהוריד מהתפריט בדיאטה כוללים פרוקטוז המצוי בפירות, לקטוז המצוי בחלב, פרקטנים המצויים בחיטה, שום ובצל, גלאקטנים המצויים בקטניות ופוליאולים שמצויים באבוקדו ושזיפים וכן משמשים רכיבים בממתקים מסוימים. 

בששת השבועות הראשונים נהוג להוריד את כל המזונות הללו למשך שבועיים עד שישה שבועות, ואז להתחיל לשלבם בהדרגה בתפריט, פחמימה מסוג אחד בכל פעם, בהתאמה אישית למטופל ולסבילותו.

לפי עדויות ממחקרים, 50% עד 70% מהמטופלים עם תסמונת המעי רגיז צפויים להגיב  לדיאטה דלת FODMAP ולהציג שיפור בתסמינים.

ההנחיות החדשות קובעות כי דיאטה זו מומלצת בדרגת המלצה גבוהה לסובלים מתסמונת המעי הרגיז שמאופיינת בשלשולים (IBS-D), וניתן לשקול אותה גם לסובלים מתסמונת המעי הרגיז עם תסמינים משתנים במערכת העיכול (IBS-M).

ניתן לשקול את הדיאטה גם במצבים של תת תזונה ומחלות נלוות כמו מחלות מעי דלקתיות או ממאירות. הדיאטה אינה מומלצת במצבים של הפרעות אכילה.

דיאטה ים תיכונית בהתאמה אישית

תזונה ים תיכונית היא תזונה עשירה בפירות, ירקות, דגנים מלאים, קטניות, דגים, אגוזים ושמן זית, והיא הוכחה בשנים האחרונות כבעלת יתרונות בריאותיים רבים ומסייעת בטיפול במרבית המחלות הכרוניות, ובהן השמנה, מחלות לב, סוכרת ומחלות נוירודגנרטיביות, והוכחה כמפחיתה תחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם וסרטן.

עם זאת. אין מחקרים שמצביעים על קשר בין תזונה ים תיכונית לירידה בסיכון של תסמונת המעי הרגיז, ויש אף מחקרים שמתריעים כי ייתכן ותזונה ים תיכונית מסוימת עשויה לעודד את התפתחות התסמונת על רקע השפעותיה על הרכב חיידקי המעי - המיקרוביום.

מסיבה זו, ההנחיות החדשות אמנם מאפשרות לשקול מעבר לתזונה ים תיכונית בריאה, אך ממליצות במקרים של תסמונת המעי הרגיז שמלווה בתסמינים של תפיחות הבטן, יציאות מרובות וגזים – להפחית חלק מהמזונות הים תיכוניים, ולאחר שיפור בתסמינים להשיב אותם בהדרגה, כדי לזהות מזונות בעייתיים שכדאי להימנע מהם.

לאחר התאמה זו – ההנחיות קובעות כי ניתן לשקול אימוץ של מזונת ים תיכוניים שאינם מעוררים רגישות כמודל לתזונה בריאה למטופלים עם תסמונת המעי הרגיז.

הימנעות ממזונות מעובדים ואולטרה מעובדים

בשנים האחרונות גוברת המודעות לנזקים של מזונות מעובדים ומזונות 'אולטרה מעובדים' – דהיינו אלה שמכילים תוספים כגון חומרי צבע, טעם, ממתיקים, מתחלבים, מייצבים וחומרים משמרים. בקבוצה זו נכללים בין השאר שתייה מתוקה, חטיפים מלוחים, מזונות קפואים שונים, בשר מעובד, מאפים קנויים, ממרחים ורטבים מוכנים.

מספר עבודות קשרו בשנים האחרונות בין צריכת מזונות מעובדים ואולטרה מעובדים לבין התפתחות והחמרה של תסמיני מעי רגיז. ממצאי מחקר עוקבה צרפתי, שפורסמו בספטמבר 2017 בכתב העת Nutrients, העלו כי תזונה שעשירה במזונות מעובדים בחמישון העליון של הצריכה מגדילה ב-38% את הסיכון לתסמונת המעי הרגיז בהשוואה לחמישון התחתון. ניתוח נוסף מאותו המחקר, שממצאיו הופיעו באוגוסט 2018 בכתב העת American Journal of Gastroenterology, מצא כי צריכת מזונות אולטרה מעובדים ברבעון העליון של הצריכה מעלה ב-25% את הסיכון לתסמונת המעי הרגיז בהשוואה לרבעון התחתון.

לאור מחקרים שמצביעים על סיכון להתפתחות פעילות דלקתית מוגברת במערכת העיכול על רקע צריכת מזונות מעובדים ואולטרה מעובדים – ההנחיות ממליצות לשקול הפחתה בצריכת מזונות אלה למי שאובחנו עם תסמונת המעי הרגיז.

מרכיבי מזונות ספציפיים ומעי רגיז

ההנחיות החדשות מציגות עדויות להשפעה אפשרית של מרכיבי מזון מסוימים על תסמונת המעי הרגיז, ומשלבות הנחיות ספציפיות בהתאם.

גלוטן

גלוטן – חלבון המצוי בדגן החיטה – מעורר בשנים האחרונות שיח ער בקהילת הרופאים והתזונאים על רקע עדויות להתפתחות רגישות לחלבון זה בקרב קהלים הולכים וגדלים.

רגישות לגלוטן עשויה להתבטא בצליאק – מחלה אוטואימונית שנגרמת על רקע נטייה גנטית ומלווה בתסמינים לאחר חשיפה לגלוטן, אלרגיה לחיטה המאופיינת בנוכחות אימונוגלובולינים מסוג IgE בדם, וכן רגישות לגלוטן שאינה צליאק שנכון להיום עוד אין לה בסיס ביולוגי ברור ולא נמצאו לה סמנים ברורים בדם.

מספר עבודות בספרות הרפואית הציגו ברבות השנים ראיות לנוכחות של רגישות לגלוטן אצל אנשים עם תסמונת המעי הרגיז ועל הימנעות מגלוטן ככזו שיכולה להקל על מאפייני התסמונת. עם זאת, ההנחיות קובעות כי הראיות בנושא אינן חד משמעיות, ולאלו שאינם רגישים לגלוטן באופן מפורש – הימנעות מגלוטן עשויה להוביל לחסרים במרכיבים תזונתיים חיוניים נוספים.

לכן, ההנחיות החדשות ממליצות לאנשים עם תסמונת המעי הרגיז להימנע מאימוץ תזונה נטולת גלוטן, למעט במקרים פרטניים שבהם הוכחה בבירור רגישות לחלבון זה.

מזונות חריפים

מרכיב פופולארי במזונות חריפים הוא קפסאיצין (Capsaicin) – נוגד חמצון המצוי בפלפלים חריפים כמו צ'ילי חריף וחלפיניו. בהיבט הביולוגי, מרכיב זה מפעיל קולטנים בגוף מסוג TRPV אשר גורמים לתחושת בערה בבטן וכאבי בטן. יש מחקרים שמצאו כי אנשים עם תסמונת המעי הרגיז נוטים להציג כמויות גבוהות יותר של קולטני TRPV, ולכן עלולים לסבול מתסמינים חמורים יותר לאחר אכילת מזונות חריפים, בעיקר גברים.

אי לכך, ההנחיות ממליצות לשקול הימנעות ממזונות חריפים אצל מטופלים עם תסמונת המעי הרגיז, בהתאם לתסמיני המטופל.

דיאטת אלימינציה מבוססת נוגדי IgG4

בעוד שאין כיום בדיקה אבחנתית ברורה למעי רגיז, בקהילה הרפואית מתעורר לאחרונה עניין בנוגדני IgG4 – נוגדנים שניתן לברר את רמתם בבדיקות דם, אשר מהווים סמנים שעשויים להעיד ברמות גבוהות על מחלות שונות, ובין השאר סיסטיק פיברוזיס, דלקת בכלי הדם (וסקוליטיס) ומחלות ממאירות.

ישנה סברה כי רמות גבוהות של IgG4 גם מעידות על פעילות דלקתית מוגברת שמובילה להתפתחות והחמרה של תסמיני מעי רגיז. הנושא אף נחקר בבריטניה בעבודה שפורסמה באוקטובר 2004 בכתב העת Gut, שהצביעה על תועלת בדיאטה שכוללת הימנעות ממזונות שמובילים לעלייה ברמות נוגדי IgG4 בדם בהפחתת תסמיני מעי רגיז, בהשוואה לדיאטת פלסבו.

עם זאת, מאחר וממצאים אלה נחשבים לשנויים במחלוקת, וטרם אושרו במחקרים מבוססים, ההנחיות ממליצות נכון לעכשיו שלא לבצע דיאטות אלמיניציה למעי רגיז שמבוססות על הפסקת אכילת מזונות שהתבסס על השפעתם על רמות נוגדי IgG4 בדם.

אלכוהול

מחקרים שונים מצביעים על השפעה אפשרית של אלכוהול על תפקוד מערכת העיכול וכך גם על תסמיני מעי רגיז. בין השאר, נמצא כי לאלכוהול השפעה על תנועתיות, ספיגה וחדירות במעי.

מספר מחקרים מזהים השפעה אפשרית של אלכוהול בצריכה גבוהה של ארבע מנות או יותר לשבוע לבין הופעה והחברה של תסמינים של מעי רגיז הכוללים כאבי בטן חוזרים – בעיקר אצל נשים. יש גם מחקרים שמזהים השפעה בכמויות אלכוהול נמוכות יותר.

מחקר לאומי מטאיוואן, שפורסם בדצמבר 2015 בכתב העת Medicine, מצא כי התמכרות לאלכוהול מעלה פי 5.51 את הסיכון להתפתחות מעי רגיז, לאחר נטרול משתנים מתערבים, כאשר הנתונים גם מצביעים על עלייה בסיכון לתסמונת ככל שההתמכרות לאלכוהול גבוהה יותר בחומרתה.

מסיבה זו, ההנחיות מורות כי ניתן לשקול להימנע מצריכה ושתייה של אלכוהול אצל מי שמאובחנים בתסמונת.

קפאין

מספר עבודות מצביעות על השפעות של קפאין על הגברת הפעילות המוטורית במעי הגס וריבוי שלשולים, שעשויים לבטא החמרה בתסמינים של מעי רגיז. יש גם עבודות שזיהו השפעה של צריכת קפאין על הרכב חיידקי המעי (המיקרוביום) אצל מטופלים עם מעי רגיז.

מספר מחקרים קושרים ישירות בין קפאין למחלה. חוקרים מאיראן, קנדה וברזיל דיווחו בשנת 2021 בכתב העת Frontiers in Nutrition על קשר בין שתיית קפה לפחות מדי שבוע או מעבר לכך לבין עלייה של 44% בסיכון לפתח מעי רגיז, וכן על סיכון גבוה יותר ב-47% בקרב מי שמצויים בשלישון העליון של צריכת קפה, בהשוואה לשלישון התחתון.

על רקע ממצאים אלה, ההנחיות החדשות מורות כי ניתן לשקול הפחתת צריכת קפאין במטופלי מעי רגיז בהתאם לתסמינים.

שומנים

עדויות מהשנים האחרונות מצביעות על החמרה בתסמינים של מעי רגיז בעקבות צריכת שומנים מהמזון. עבודות מדגימות כי השפעת השומנים על תסמיני מעי רגיז מתרחשת בעיקר בתריסריון, ומצבורי שומנים בתריסריון מלווים בעלייה בסיכון לנפיחות, לחץ תוך ביטני וקושי בפליטת גזים כלואים.

ניסויים אלה נסמכו על תצפיות בעבודות שעשו שימוש בשומן טהור ולא בהרכב השומנים שמצוי במזונות שונים, המופיע בשילוב מרכיבי מזונות נוספות.

ההנחיות קובעות כי למרות שלא ניתן על סמך העבודות להמליץ באופן ברור לאנשים עם תסמונת המעי הרגיז על דיאטה דלת שומנים, הרי שניתן לנסח הנחיה שכזו על רקע עבודות כלליות שמצביעות על נזקי החשיפה המצטברת לשומנים לא בריאים – שומנים רוויים ושומן טראנס.

בנייר העמדה נקבע כי "ניתן לשקול צריכה מתונה של שומן במטופלי מעי רגיז במהלך ארוחה, בהתאם לתסמינים".

סיבים תזונתיים

סיבים תזונתיים – המצויים בעיקר בפירות, ירקות, דגנים מלאים וקטניות – מהווים פחמימות מורכבות שגוף האדם אינו מסוגל לעכל או לספוג, והם משמשים כרכיב חשוב במזון התורם רבות לבריאות האדם, החל מטיפול בעצירות, דרך סיוע לשמירה על משקל תקין ועד הפחתת הסיכון למחלות שונות בהן מחלות לב, סוכרת וסרטן.

ישנם סיבים מסיסים, המסיסים במים, אשר עוברים התססה על ידי חיידקי המעי והופכים לג'ל, וביכולתם לסייע להאט את עיכול המזון; ולצידם סיבים שאינם מסיסים אשר לא עוברים התססה במעי ומעלים את נפח ומשקל הצואה וכך מעודדים את תנועתיות החומרים במערכת העיכול.

מחקרים שונים זיהו קשר בין צריכה גבוהה של סיבים תזונתיים מסיסים לבין שיפור בתסמיני מעי רגיז. כך, למשל, מטה אנליזה של חוקרים מקנדה וארה"ב, שפורסמה בספטמבר 2014 בכתב העת American Journal of Gastroenterology, מצאה כי העשרת התזונה בסיבים מובילה לירידה של 14%בתסמיני מעי רגיז.

השפעה זו – מקורה ככל הנראה בהשפעות הסיבים על תהליכי עיכול, תנועתיות המעי, נפח ומרקם הצואה, וכן השפעתם הישירה על הרכב חיידקי המעי – המיקרוביום.

עם זאת, ההשפעה המיטיבה זוהתה בעיקר בסיבים מסיסים, ומספר מחקרים אף מתריעים כי צריכת סיבים לא מסיסים עלולה להוביל להחמרה בתסמינים של מעי רגיז כמו שלשולים.

ככלל, הנחיות תזונתיות אינן ממליצות על דיאטה עשירה בסיבים או דלה בסיבים ובתוספי סיבים לטיפול בתסמונת המעי הרגיז.

ההנחיות ממליצות על צריכה של סיבים תזונתיים למאובחנים עם תסמונת המעי הרגיז בכמות התואמת את ההמלצה באוכלוסייה הכללית, במינון של 20–30 גרם ליום – כשהמקור המומלץ הוא מסיבים מסיסים.

ההנחיות קובעות כי ניתן לשקול תוספת הדרגתית של סיבים תזונתיים מהמזון ובהתאמה אישית לסבילות המטופל, במקרה שבו צריכת הסיבים מהמזון נמוכה מההמלצה לאוכלוסייה הכללית, כאשר במקרים פרטניים ניתן לשקול תוסף סיבים מסיסים – כמו פסיליום, ובכל מקרה לא מומלץ תוסף סיבים בלתי מסיסים – למשל סובין חיטה.

תוספי תזונה ומעי רגיז

ההנחיות מציגות את ההמלצות העדכניות המבוססות במחקר בנוגע ליעילות השימוש בתוספי תזונה במצבים של מעי רגיז.

פרוביוטיקה

על רקע ההשפעה של תסמונת המעי הרגיז על הרכב חיידקי המעי – המיקרוביום, מחקרים שונים עסקו בשאלת האפשרות לטפל במחלה באמצעות תוספים פרוביוטיים.

פרוביוטיקה היא למעשה טיפול באמצעות חיידקים ידידותיים ומיקרואורגניזמים חיים נוספים, שמטרתו לשפר את הרכב המיקרוביום במטרה למנוע ולטפל במחלות ובמצבים רפואיים פתולוגיים.

מספר מחקרים רומזים ליעילות של תוספים פרוביוטיים בשיפור מצבם של אנשים עם תסמונת המעי הרגיז, אם כי הממצאים בנושא אינם חד משמעיים. כך, למשל, בדצמבר 2018 דיווחו חוקרים ישראלים מאוניברסיטת תל אביב בכתב העת Neurogastroenterology and Motility על השפעה מיטיבה של תוסף פרוביוטיקה בשם Bio-25 שניתן למאובחנים עם מעי רגיז שמתבטא בשלשולים (IBD-D) למשך שמונה שבועות, פעמיים ביום. לעומת זאת, מטה אנליזה מארה"ב שבחנה את השפעותיו של תוסף פרוביוטי פופולארי נוסף בשם VSL#3, שממצאיה פורסמו במקביל באותו כתב העת – זיהתה נטייה של התוסף לשיפור בתסמיני המחלה, אך ללא השפעה חד משמעית.

ההנחה המחקרית כי במידה ויש השפעה של תוספי פרוביוטיקה – זו צפויה להיות מיטיבה יותר כשהתוסף מכיל תערובת של כמה זני חיידקים פרוביוטיים ולא רק זן אחד.

משכך, ההנחיות החדשות קובעות כי ניתן לשקול שימוש בתכשיר פרוביוטיקה המכיל תערובת של זנים לשיפור תסמיני מעי רגיז המתבטא בשלשולים (IBD-D), למשל בתוסף Bio-25 ואף בתוסף VSL#3. "ניתן לשקול שימוש רציף במשך ארבעה שבועות של פרוביוטיקה על מנת לברר אם שימוש בתוסף יעיל להקלה על תסמיני מעי רגיש", לשון ההנחיות.

תוסף אנזימי עיכול

בשנים האחרונות בוחנים מחקרים את יעילותם של תוספי תזונה שמכילים אנזימי עיכול להקלה בתסמינים של מערכת העיכול על רקע מצבים רפואיים שונים, למשל תסמיני עצירות, וזאת תוך סיוע בפירוק מזונות במעי לשרשראות קטנות שמאפשרות ספיגה יעילה יותר.

קיימים תוספי תזונה שמכילים אנזימי עיכול ממקורות שונים, לרבות ממקורות צמחיים. מחקרים לא מצאו עד כה יעילות ברורה במתן תוספים אלה למאובחנים עם תסמונת המעי הרגיז, אם כי ישנן עבודות שמרמזות על יתרון בנטילתם אצל חולים מסוימים.

לכן, ההנחיות החדשות מורות כי ניתן לשקול תוספת תערובת אנזימי עיכול למאובחנים עם מעי רגיז בהתאם לתסמינים, למשל תוסף מסוג 'לקטאז' לפני ארוחות שמכילות תכולה גבוהה של לקטוז – כמו ארוחות חלביות, או תוסף מסוג 'אלפא גלקטוזידאז' למטופלים עם קושי בעיכול של סיבים תזונתיים מסוג גלקטואוליגוסכרידים (GOS).

שמן מנטה

מחקרים מצביעים על השפעות מיטיבות של חומר הפעיל בשמן מנטה בשם menthol-l על הרפיית שרירים, פעילות אנטי דלקתית ופעילות לשיפור תפקוד דרכי העצבים במעי.

מסיבה זו, יש עבודות שמצאו יתרונות לנטילת תוסף שמן מנטה לאנשים עם מעי רגיז, אם כי מדובר עד כה במחקרים מצומצמים. במטה אנליזה של חוקרים מקנדה וארה"ב, שפורסמה ביולי 2014 בכתב העת Journal of Clinical Gastroenterology, נמצא כי שמן מנטה מועיל לאנשים עם מעי רגיז גם בשיפור כולל של התסמינים וגם בשיפור ספציפי של כאבי הבטן, כשתופעת הלוואי העיקרית של החומר היא צרבת.

לאור הראיות, ההנחיות החדשות ממליצות כי "ניתן לשקול תוספת של שמן מנטה בקרב מטופלי מעי רגיז, בהתאמה אישית".

קישור לנייר העמדה של עמותת 'עתיד' לטיפול התזונתי בתסמונת המעי הרגיז