הטיפול התזונתי מהווה טיפול מרכזי בסוכרת סוג 1, לצד הטיפול התרופתי באינסולין ופעילות גופנית סדירה. הקפדה על תזונה נכונה הוכחה במחקרים כמועילה לשיפור האיזון ברמות הסוכר בדם.

מאחר וסוכרת סוג 1 היא מחלה כרונית, נדרש מהמאובחנים ייעוץ תזונתי מתמשך על ידי דיאטנים קליניים – החל מאבחון המחלה ולאורך כל החיים. הטיפול כולל תכנון של הארוחות בהתאמה אישית לנתוני החולה: גיל, מין, סוג האינסולין שניתן ומינונו, פעילות גופנית, סדר יום, הרגלי אכילה במשפחה, העדפות המטופל ונכונותו לשמירה על אורח חיים בריא. במידה שחל שינוי במצב הרפואי, ומתפתחים סיבוכים של סוכרת סוג 1 – לרבות היפוגליקמיה, היפרגליקמיה, קטואצידוזיס או מחלות הנלוות לסוכרת – נדרשת התאמה תזונתית פרטנית מעמיקה יותר.

ככלל, סל הבריאות הממלכתי מאפשר לאנשים עם סוכרת 14 מפגשים בשנה אצל דיאטנית. לדברי גילה פיימן, סגנית מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה ודיאטנית אחראית במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים, "עיקר המפגשים נעשים במטרה ללמד את הילדים וקרובי משפחתם איך לנהל את המחלה טוב יותר בהיבט התזונתי, בהתחשב בנתוניהם האישיים".

לטיפול התזונתי באנשים עם סוכרת סוג 1 מספר מטרות מרכזיות:

• שמירה על איזון ברמות הסוכר בדם ומניעת היפוגליקמיה והיפרגליקמיה.

• שמירה על משקל גוף תקין ומניעת עודף משקל והשמנה.

• שמירה על פרופיל שומנים תקין בדם למניעת מחלות לב וכלי דם, המהוות את אחד הסיבוכים המרכזיים של סוכרת סוג 1.

• שמירה על לחץ דם תקין למניעת התפתחות סיבוכים בכליות (נפרופתיה).

לדברי פיימן, "הדגש בטיפול התזונתי הוא באכילה של מזון בריא ומגוון ככל האפשר, מאחר וטיפול תזונתי הכרחי לגדילה תקינה, ותזונה נכונה אף מסייעת לספיגת אינסולין – הורמון הנדרש אף הוא לצורך תהליכי התפתחות וגדילה תקינים. כמו כן, תזונה נכונה הכרחית בהיבט הרגשי וההתנהגותי, למניעת התפתחות הפרעות אכילה".

המלצות תזונתיות לאנשים עם סוכרת סוג 1

לפי ההמלצות התזונתיות במדריך לסוכרת סוג 1, שנכתבו על ידי פיימן וד"ר מיכל גילאון מהיחידה לתזונה ודיאטה והמכון לסוכרת בשניידר, על ילדים ומתבגרים עם סוכרת סוג 1 להקפיד על מזון מגוון לשמירה על חלוקה של אבות המזון כפי שנדרש מכלל האוכלוסייה: צריכה של תפריט יומיומי המורכב מ-45% עד 65% פחמימות, 20% עד 35% שומנים ו-10% עד 35% חלבונים. למבוגרים עם סוכרת סוג 1 מומלץ להקפיד יותר על צמצום צריכת הפחמימות ל-40% עד 50% פחמימות בתפריט היומי. "סוכרת סוג 1 אמנם אינה נגרמת כתוצאה מהשמנה, אולם בגיל המבוגר עלייה במשקל חושפת את המטופלים לסיבוכים, לכן יש להקפיד יותר על התנהלות מחושבת בצריכת הפחמימות", מסבירה פיימן. בכל אופן, על התאמת התפריט היומי להיעשות בהכוונה מקצועית, בהתייעצות עם דיאטנית.

צריכת קלוריות יומית 

כמות הקלוריות היומית המומלצת לאנשים עם סוכרת סוג 1 היא זו הנהוגה באוכלוסייה הכללית, לפי טבלת ההמלצות התזונתיות הרשמיות המכונות DRI (קיצור של Dietary Reference Intake). טבלה זו מותאמת לפי מין המטופל, גיל ורמת הפעילות הגופנית.

כמות הקלוריות היומית המומלצת לאנשים עם סוכרת סוג 1:

לדברי פיימן, "העיקרון המרכזי הוא להישאר עם הרגלי האכילה שהיו לפני האבחנה. כך, למשל, אם ילד רגיל לאכול בבוקר 3 פיתות בבית ספר, ואין לו השמנה, אז נישאר עם כמות הקלוריות בבוקר שתואמת 3 פיתות. אם הילד רגיל לאכול 5 פרוסות לחם בבית ספר, נישאר עם הכמות הזו, ונתאים את כמות האינסולין. נשאף להישאר עם אותה כמות האוכל שהגוף רגיל לה".

פחמימות

פחמימות מהוות רכיב מרכזי בתזונה היומיומית, ומומלץ להקפיד על פחמימות מגוונות. ההמלצות התזונתיות כיום אינן מורות על הגבלת כמות הפחמימות לאנשים עם סוכרת סוג 1, וההמלצה העיקרית היא להתאים את מינוני האינסולין לפי כמות הפחמימות הנצרכת בכל ארוחה, ובמידה ואוכלים כמות גדולה יותר של פחמימות – להעלות את מינון האינסולין בהתאמה כדי להבטיח רמות מאוזנות של סוכר בדם.

לילדים ומבוגרים מומלץ לצרוך לפחות 130 גרם פחמימות ביום, כדי לספק באופן תקין סוכר (גלוקוז) למערכת העצבים המרכזית.

מומלץ להעדיף פחמימות שמקורן בדגנים מלאים שבאופן כללי הינם בעלי אינדקס גליקמי נמוך יותר, המתפרקים בגוף באיטיות: לחם מלא, אורז מלא, לחם שיפון, פסטה מחיטה מלאה, אורז בסמטי, קטניות כגון עדשים, שעועית ואפונה, וכן ירקות ופירות עם אינדקס גליקמי נמוך יותר כמו בטטה, תירס, תפוח, משמש, בננה, מנגו, תפוז, אגס, אפרסק, שזיף ושורש טארו.

כמו כן מומלץ להעשיר את התזונה בסיבים תזונתיים – שהם פחמימות שמקורן בצמחים, המועילים הן לפעילות מערכת העיכול והן לשיפור האיזון ברמות הסוכר לאחר הארוחה ובהורדה של רמות הכולסטרול הרע (LDL) בדם.

ניתן לשלב בתזונה מזונות מתוקים ללא סוכר עם תחליפי סוכר (ממתיקים), למשל בשתיית משקאות דיאטטיים.

לכל מטופל עם סוכרת סוג 1 מבוצעת התאמה אישית של הפחמימות המומלצות בהתאם להעדפותיו, לתגובות מערכת העיכול, ליכולת הלעיסה ולשילובים עם תרופות שונות – כמו תרופות לסיבוכים בבלוטת התריס.

חלבונים

לחלבונים חשיבות רבה בתזונה של אנשים עם סוכרת סוג 1, ובייחוד בקרב ילדים ומתבגרים – לצורך תהליכי גדילה והתפתחות תקינים. בנוסף, חלבונים מהווים מקור לוויטמינים ומינרלים שונים – כמו ויטמין B12, סידן וברזל. מומלץ להעדיף חלבונים ממזונות דלי שומן, כגון נתחי בשר בקר ללא שומן, הודו ועוף, דגים, מוצרי חלב גלי שומן וקטניות כגון עדשים.

במקרים בהם מתפתחים סיבוכים בכליות נדרשת התאמה של צריכת החלבונים.

שומנים

שומנים חיוניים אף הם לתזונה מאוזנת של אנשים עם סוכרת סוג 1, ומסייעים לספיגת ויטמינים מסיסים בשומן ולאספקת חומצות שומן חיוניות לגוף, וכן למניעת הצטברות כולסטרול רע (LDL) בדם.

מומלץ להימנע מצריכת שומן טראנס המצוי במרגרינה, בורקסים ועוגות, ולהגביל את צריכת השומן הרווי ל-7% בלבד מסך התזונה הכוללת. יש להעדיף מקורות של שומן בלתי רווי, לרבות שומן חד בלתי רווי בין השאר באבוקדו, שמן זית ואגוזים, ושומן רב בלתי רווי המצוי בשמן חמניות ושמן דגים.

אלכוהול

לאנשים עם סוכרת סוג 1 מומלץ להקפיד על אותן הגבלות בשתיית אלכוהול כפי שמומלץ באוכלוסייה הכללית: עד 2 כוסות משקה אלכוהולי ליום לגבר ועד כוס ליום לאישה. מנת אלכוהול כוללת 330 מ"ל בירה 5% אלכוהול, 150 מ"ל יין או 40 מ"ל וויסקי.

בקביעת מינון האינסולין הנדרש – אין צורך להחשיב אלכוהול כפחמימה, אולם יש להתחשב בערכו הקלורי – כ-100 קק"ל למנת אלכוהול. מחקר ישראלי שנערך באוניברסיטת בן גוריון ופורסם באוקטובר 2015 בכתב העת Annals of Internal Medicine, מצא כי שתיית יין אדום במידה מתונה ובקביעות מיטיבה עם הסוכרת ומובילה לירידה ברמות הסוכר בדם. שתיית כוס יין ליום במשך שלושה חודשים ברציפות הובילה במחקר לירידה של 15% בערכי הסוכר בדם.

חשוב לדעת כי שתיית משקאות אלכוהוליים חושפת את המטופל לירידת סוכר והיפוגליקמיה, לעתים סיכון שנותר גם בחלוף 8 עד 10 שעות מהשתייה על רקע עיכוב בתהליכי פירוק האלכוהול בכבד. לכן כששותים אלכוהול בערב או בלילה מומלץ להקפיד לאכול לפני השינה. במקרה של היפוגליקמיה חמורה על רקע שתיית אלכוהול המובילה לאובדן הכרה – זריקת גלוקגון אינה יעילה, ויש צורך במתן גלוקוז דרך הווריד במתקן רפואי. "אנו מדריכים את המטופלים כיצד לשתות אלכוהול נכון ובאופן בטוח, למשל לאכול יחד עם האלכוהול או לבצע התאמות במינון האינסולין", מסבירה פיימן.

ככלל, שתיית אלכוהול אינה מומלצת לאנשים עם סוכרת סוג 1 שמאובחנים במקביל עם סיבוכים בכליות (נפרופתיה), בכבד, בלבלב, לאנשים עם עודפי שומן בדם ולנשים הרות.

תוספי תזונה

כיום לא קיימות הוכחות לנחיצותם של תוספי תזונה לטיפול או למניעה בקרב אנשים עם סוכרת סוג 1 שמקפידים על תזונה מאוזנת, ולכן אין כיום המלצה גורפת לצרוך תוספים קביעות, לרבות ויטמינים, מינרלים או צמחי מרפא. תוספי תזונה מותאמים באופן פרטני רק לאנשים עם סוכרת סוג 1 שמזוהים עם חסר תזונתי ספציפי בבדיקות מעקב. תוספי תזונה גם אינם מוכחים במרבית העבודות ככאלה התורמים לאיזון של רמות הסוכר בדם.

במידה ומטופל נוטל תוספי תזונה, מומלץ להיוועץ בדיאטנית וברופא המשפחה כדי להימנע מתופעות לוואי והשפעות אפשריות בשילוב עם הטיפול התרופתי.

אינדקס ועומס גליקמי - עד כמה הם חשובים? 

בעשורים האחרונים גברה המודעות למדדי האינדקס הגליקמי והעומס הגליקמי בתכנון התזונה של אנשים עם סוכרת סוג 1, אולם כיום כבר לא ניתן דגש למדדים אלה.

אינדקס גליקמי הוא מדד המחשב את מידת העלייה ברמות הסוכר בדם בתגובה לאכילת 50 גרם מהמזון תוך שעתיים, כשהמדד מחושב ביחס לערך של 100 יחידות שנקבע בעבור סוכר (גלוקוז) טהור. עומס גליקמי הוא מדד שלוקח בחשבון גם את האינדקס הגליקמי וגם את כמות הפחמימות וכך מייצג את סך ההשפעה הגליקמית של המזון.

בפועל, השפעתם של מזונות על רמות הסוכר בדם נאמדת על פי מדדים אלו, בשילוב עם גורמים נוספים, לרבות השילוב של המזון עם מזונות נוספים בארוחה, שתיית אלכוהול, אופן הכנת המזון (בישול או אפייה), מידת הבשלות בירקות ופירות, מקור המזון ומשך אחסונו. כמו כן, קיימים הבדלים בהשפעה של מזונות בין אנשים שונים ואף הבדלים בהתאם לשעה שבה נאכל המזון.

בעבר היה נהוג להמליץ לחולי סוכרת להימנע ממזונות עם אינדקס גליקמי גבוה, שאכילתם עשויה להוביל לעלייה חדה ומהירה של הסוכר בדם, כמו פריכיות אורז, וכן ירקות עם אינדקס גליקמי גבוה – למשל תפוח אדמה וגזר לבן. כיום ההבנה היא כי לא ניתן להסתמך על מדדי האינדקס הגליקמי והעומס הגליקמי בהערכת השפעת המזון על הגוף, ונדרש ניטור של רמות הסוכר בדם וקשב לסימנים המחשידים לסיבוכי סוכרת – היפוגליקמיה, היפוגליקמיה וקטואצידוזיס. לדברי פיימן, "המדדים הללו אינם מוחלטים, והיום גוברת ההבנה כי כל אחד מגיב באופן שונה למזונות שונים, ומה שטוב לאדם אחד לא בהכרח טוב לאחר. כיום ההתאמה יותר אישית".

תזונה והטיפול באינסולין

הלבלב התקין מפיק אינסולין כל הזמן - גם ביום וגם בלילה. בנוסף, ללבלב יש "מד סוכר" והוא בודק באופן רציף את רמות הסוכר בדם. אם הוא מזהה רמות סוכר גבוהות יותר לאחר שאכלנו, הוא יפריש עוד אינסולין. כדי לדמות את הפעולה הזאת, אנשים עם סוכרת מסוג 1 מטופלים בשני סוגי אינסולין: אינסולין בזאלי – לטווח ארוך של 24 שעות, ואינסולין קצר טווח (בולוס) עם כל ארוחה, לרוב לפניה, בהתאם לעלייה הצפויה ברמות הסוכר בעקבות מה שאוכלים. הצורך בהזרקות אינסולין מחייב הקפדה על משטר תזונתי המותאם למועדי ההזרקות. אלה עקרונותיו: 

• את האינסולין קצר טווח בשיטת באזל בולוס, יש להתאים לפני הארוחה לכמות הפחמימות שנאכלת בארוחה ולרמות הסוכר שנמדדות בדם לפני הארוחה. חישוב האינסולין הנדרש כולל את יחס האינסולין לכמות הפחמימות וגורם מתקן, ונעשה באמצעות נוסחה מתמטית. מטופלים המשתמשים במשאבות אינסולין יכולים להסתייע במחשבונים שמותקנים במשאבות המאפשרים את ביצוע החישוב.

• יש לבצע התאמות של מינוני הזרקת האינסולין קצר הטווח בהתאם לכמות הפחמימות הנצרכת בפועל בכל ארוחה.

• ההמלצה הכללית היא להמתין 10 עד 30 דקות בין הזרקה של אינסולין קצר טווח לבין אכילה, אולם כיום נהוג להתגמש בהמלצות בהתאם לתנאים האישיים. כך, למשל, אצל ילדים קטנים שאין ערובה שיאכלו בארוחה – יש להזריק אינסולין רק לאחר האוכל. לדברי פיימן, "החוקיות בכל הקשור לטיפול התזונתי בסוכרת סוג 1 לא מוחלטת, ומותאמת לגיל, להרגלי אכילה ולנגישות למזון, ונדרשת גמישות בהתאמת ההמלצות".

סדר הארוחות

המלצה מסורתית גורסת כי לאנשים עם סוכרת סוג 1 מומלץ להקפיד על אכילת 3 ארוחות מרכזיות ביום בשעות קבועות - בוקר, צהריים וערב - ארוחות עם תכולת פחמימות קבועה, וכן על 4-3 ארוחות ביניים שבהן אוכלים מזונות עם אינדקס גליקמי נמוך שיכולים לשמש כ"חטיפים", למשל יוגורט דל שומן, כוס חלב דל שומן (200 מ"ל) או פרי קטן - למשל תפוח קטן או חצי בננה. 

כיום המלצה זו אף היא פינתה את מקומה לגישה פחות נוקשה המבוססת על נתונים אישיים של המטופל. לדברי פיימן, "מספר הארוחות היומי מותאם כיום לסוג האינסולין שהמטופל מקבל ולאורח חייו. אם זה ילד שהולך לבית ספר, מומלץ שיקפיד שם על שעות אכילה קבועות. אם המטופל מחובר למשאבת אינסולין אין צורך להתאים עבורו ארוחות ביניים".

אוכלוסיות מיוחדות

ינקות

תינוקות המאובחנים עם סוכרת סוג 1, לרבות סוכרת יילודים (NDM), סובלים לרוב מרגישות מוגברת לאינסולין והגבלה ביכולת לבצע פעילות גופנית באופן סדיר, ולכן הם חשופים לסיכון להיפוגליקמיה. לכן בגיל הרך מומלץ להקפיד על:

• ארוחות קבועות עם תכולה מספקת של פחמימות.

• אכילת ארוחת לילה לפני השינה.

• שותפות כל בני המשפחה בטיפול התזונתי, בקניית מזון והכנתו ובהקניית הרגלי אכילה לפעוט.

• התייחסות למזון כאמצעי הזנה ולא בשיטה של פרס או עונש, כדי שלא לעורר חרדות יתר הקשורות לאכילה.

ילדות

בגילי הילדות יש צורך בהתאמות תזונתיות כדי לאפשר תזונה מגוונת ולהבטיח תהליכים תקינים של גדילה והתפתחות. בהתאמות התזונה בגילים אלה יש להתייחס לפעילות בבית הספר, לרבות שיעורי התעמלות, טיולים ומסיבות.

התבגרות

בגילי ההתבגרות קיים סיכון לחוסר איזון של הסוכרת על רקע המצב המשברי המאפיין תקופה זו, סערות נפש, שינויים הורמונאליים, שאיפה לעצמאות, רצון לשלוט על משקל הגוף וסיכון יתר לאי היענות לטיפול התרופתי. בגילים אלה קיים גם חשש להתפתחות הפרעות אכילה, וכשליש מהצעירות המאובחנות עם סוכרת סוג 1 מפתחות הפרעת אכילה כלשהי, לצד אי היענות לטיפול באינסולין – מתוך כוונה להוריד במשקל. הסיכון להפרעות רגילה גבוה פי 2 בקרב אנשים עם סוכרת סוג 1, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.

מאמר מקנדה שפורסם ביולי 2015 בכתב העת Diabetes Care העלה כי מתוך 126 ילדות ונערות עם סוכרת סוג 1, 32.4% אובחנו עם הפרעת אכילה כלשהי ו-8.5% נוספים פיתחו תסמינים שמרמזים על התפתחותה המתהווה של הפרעה שכזו. בחלוף שש שנות מעקב, 79% מאלו שפיתחו הפרעות אכילה החלימו, כשמשך ההחלמה הממוצע ארך 4.3 שנים. בנוסף אובחנה נטייה להתפרצות חוזרת של הפרעת האכילה כעבור שש שנים בממוצע מההחלמה בקרב כמחצית (53%) מהמדגם. הפרעות אכילה גם מסכנות את המטופלים בסיבוכים נוספים, לרבות מחלות לב וכלי דם, על רקע פרופיל בעייתי של שומנים בדם.

בגילי ההתבגרות קיים גם חשש להתנהגות סיכונית בעלת השלכות חמורות אצל סוכרתיים, לרבות שתייה מופרזת של אלכוהול, עישון וסמים. לכן נדרשת התייחסות קפדנית וזהירה לתזונה של מתבגרים עם סוכרת סוג 1, בניסיון להשיג שיתוף פעולה מרבי מצד המתבגר/ת.

*בהכנת המדריך סייעה גילה פיימן, סגנית מנהלת היחידה לתזונה ודיאטה ודיאטנית אחראית במכון לאנדוקרינולוגיה וסוכרת במרכז שניידר לרפואת ילדים בפתח תקווה

עדכון אחרון: נובמבר 2016