מושתלים
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
שמירת כבדים 'בחיים' בדרך להשתלה משפרת את סיכויי ההצלחה
חוקרים בריטים מצאו כי העברת כבד להשתלה בטכנולוגיה המשמרת אותו בטמפרטורת הגוף מעלה את סיכויי ההצלחה בקליטת האיבר, בהשוואה לכבד שמועבר בקירור
השתלות כבד מבוצעות כיום בישראל ובמרבית מדינות העולם מכבדים מועברים מתורם האיברים לחדר הניתוחים לאחר שטיפתם בתוך צידנית בקירור בטמפרטורה של 4 מעלות, מעט מעל לטמפרטורת הקפיאה.
כשהחולה הממתין לכבד נמצא בחדר הניתוח בהכנה להשתלה מופשר הכבד לפני שמושתל בגוף על ידי הכירורגים. בשיטה זו נשמרים כבדים רבים, מאחר והיא מאטה פי 12-10 את קצב חילוף החומרים בכבד, אולם חסרונה בכך כי בתהליך זה חלק מהכבדים נפגעים ולא ניתן להשתילם, מה שמוסיף למצוקת המחסור באיברים להשתלות עמו מתמודדות מדינות רבות.
לפי נתונים בבריטניה, נכון להיום רק 83% מהכבדים של תורמי איברים מתים נמצאים כשרים להשתלות. בישראל אין נתונים מקבילים המתפרסמים דרך קבע. בבדיקה שנערכה במרכז הלאומי להשתלות בשנת 2006 על סמך מדגם, שיעור הניצול של כבדים המועמדים להשתלה עמד על 79%, כאשר בין הסיבות לפסילת כבדים להשתלה נכללו כבד שומני, רמות גבוהות מדי של אנזימים שאותרו בכבד המיועד להשתלה, דחיית הכבד במהלך הניתוח וכן סיבוכים בהעברת הכבד לחולה המועמד להשתלה. בישראל לפי הנתונים, בשנת 2017 מתו 26 ישראלים ברשימת ההמתנה להשתלת כבד ונכון לתחילת 2018 ממתינים להשתלת כבד 110 חולים בישראל.
למרות חידושים רבים בתחום השתלות האיברים בשנים האחרונות, השיטה להעברת כבדים להשתלות בקירור לא השתנתה מזה כשלושים שנה. אולם בשנים האחרונות פותחה טכנולוגיה חדשה, המצויה כיום בשלבי מחקר, שמאפשרת לשמר את הכבד "בחיים" באמצעים מלאכותיים לאחר הוצאתו מהתורם וכל הדרך עד לחולה המועמד להשתלה, וכן להשביח גם את פעילותם של כבדים שתפקודם אינו מיטבי ולייעדם להשתלה באמצעות זילוח דם (פרפוזיה).
עתה מצאו חוקרים בריטיים כי כבד שהוחזק "בחיים" בטמפרטורת הגוף ובאמצעים מלאכותיים עד ההשתלה – נשמר ונקלט בצורה טובה יותר מאשר כבד שמועבר בקירור או בהקפאה.
"הכבד הוא כמו מטופל"
הטכנולוגיה החדשה לשמירת כבדים המיועדים להשתלה בטמפרטורת הגוף קרויה 'מכשיר נורמותרמיה בזילוח' – NMP (קיצור של Normothermic Machine Perfusion), בהבדל משמירה בקירור – היפותרמיה – הוא מכשיר המבצע זילוח (פרפוזיה) של דם דרך הכבד לאחר הוצאתו מתורם האיברים בטמפרטורת הגוף – 37 מעלות צלזיוס, באופן שמשמר את תפקוד הכבד בצורה מלאכותית על ידי הזנת רקמות הכבד בדם מחומצן ורכיבים תזונתיים שמתקבלים בדם. המכשיר הראשון בשיטת NMP הקרוי OrganOx אושר לשימוש בבני אדם במסגרת מחקרית בשנת 2016 באירופה, הודו וקנדה.
במחקר הבריטי שהוא ראשון מסוגו נבדקה יעילות השיטה החדשה לשמירת כבדים והושוותה לשיטה המסורתית המקובלת. החוקרים מאוניברסיטאות אוקספורד וקיימברידג' ובתי החולים קינגס קולג' וברמינגהם בבריטניה, בשיתוף חוקרים מבלגיה וגרמניה ומהקולג' המלכותי הבריטי למנתחים (RCSENG) התחקו אחר שתי קבוצות של מושתלי כבד שנבחרו באקראי בין יוני 2014 למארס 2016, ובהם 100 מושתלים שאצלם הועבר הכבד בקירור ו-120 שאצלם הועבר הכבד באמצעות הטכנולוגיה החדשה.
לפי הממצאים, שמדווחים בגיליון אפריל 2018 של כתב העת Nature, לכבדים שהועברו בשיטה החדשה היו סיכויים נמוכים ב-50% להיפגע במהלך ההעברה לחולה המועמד להשתלה, וכן היה ניתן להחזיקם מחוץ לגוף למשך זמן ארוך ב-54% יותר, בהשוואה לכבדים שהועברו בקירור. בשיטת הקירור נמצא במחקר כי היה צורך בפסילת 23.7% מהכבדים שהיו מיועדים להשתלה, שיעור גבוה מזה שמדווח בכלל בריטניה (17%) ולדברי החוקרים הדבר עשוי להעיד על שיעור גבוה של תורמי איברים מתים במחקר שמתו מדום לב ולא ממוות מוחי. על רקע שיפורים טכנולוגיים בניטור איברים להשתלות, בשנים האחרונות החלו במדינות רבות בעולם וכן בישראל לאפשר תרומות איברים מאנשים שמתו מדום לב.
כיום ברוב העולם וכן בישראל השתלות כבד נחשבות לדחופות במיוחד בניסיון לצמצם את שיעור הכבדים הנפסלים להשתלות. בארץ כיום השתלת כבד מן המת דורשת התייצבות מיידית בבית החולים של המועמד להשתלה – תוך שעתיים בלבד. החוקרים מציינים כי שמירת הכבד בטמפרטורת החדר בטכנולוגית NMP מאפשרת לרופאים המעורבים בהשתלה זמן רב יותר להערכה מיטיבה של תפקודי הכבד.
לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בסיבוכים במהלך ההשתלה ובימים הראשונים אחריה, לרבות בשיעור הסיבוכים בדרכי המרה שאופייניים להשתלות כבד, וכן לא היו הבדלים במשך אשפוז המושתלים בטיפול נמרץ לאחר ההשתלה – ארבעה ימים. כמו כן, לאורך תקופת המעקב במחקר לא נמצאו הבדלים בהישרדות הכבדים והמושתלים בין שתי הקבוצות.
החוקרים מסכמים כי הטמעת השיטה החדשה במערך השתלות הכבד בעולם צפויה לשפר את הנגישות להשתלות כבד ולצמצם את מספר האנשים שמתים בהמתנה להשתלת כבד. במאמר נלווה למחקר כתב פרופ' סטפן שניברגר, מומחה להשתלות מבית החולים האוניברסיטאי אינסברוק שבאוסטריה כי החוקרים הציגו ראיות משכנעות על יעילות טכנולוגית NMP אשר בה "הכבד האנושי הופך להיות כמו מטופל. לכבד מוזרם דם והוא עובר ניטור והזנה באמצעות מכשיר. אם הוא מתפקד כהלכה, הוא מושתל מיד, ואם לא, ניתן לבצע טיפולים והתאמות או תיקונים בכבד לפני ההשתלה". עם זאת, שניברגר מציין כי יש צורך להמשיך ולבצע מחקרים על ההשלכות ארוכות הטווח של השתלות כבדים שהועברו באמצעות הטכנולוגיה החדשה לפני שניתן יהיה להטמיע את השיטה באופן גורף.
מחסור עולמי באיברים להשתלות
הטכנולוגיה החדשה מבקשת לפתור את מצוקת המחסור העולמי באיברים להשתלה. בישראל, לפי נתונים עדכניים של המרכז הלאומי להשתלות, בשנת 2017 בוצעו 65 השתלות כבד מלאות ושתי השתלות של אונות כבד – ירידה של 12% בהשוואה ל-2016 (76 השתלות כבד), 8 השתלות משולבות של כבד וכליה. נכון לתחילת 2018 ממתינים 1,138 ישראלים להשתלות איברים, מהם840 ממתינים להשתלת כליות, 110 ממתינים להשתלת כבד, 102 ממתינים להשתלת ריאה, 74 ממתינים להשתלת לב, 6 ממתינים להשתלה משולבת של לב וריאה ו-6 להשתלה משולבת של כליה ולבלב. בשנת 2017 נפטרו 94 חולים שהיו ברשימת ההמתנה להשתלת איברים, ומהם 38 שהמתינו לכליה, 26 שהמתינו לכבד, 20 שהמתינו לריאות ו-10 שהמתינו ללב. המדובר במגמת ירידה ביחס ל-122 נפטרים ברשימת ההמתנה ב-2016.
לפי הדו"ח השנתי להשתלות כבד של שירותי הבריאות הממלכתיים בבריטניה לשנת 2017, נכון להיום 90% מהכבדים המושתלים במדינה מחזיקים מעמד שנה ו-70% מחזיקים מעמד חמש שנים לאחר הניתוח.