אילו בדיקות נדרשות לאבחון תסמונת השלפוחית הרגיזה ואילו בדיקות הן מיותרות? מיהם המטופלים להם לא יתאים טיפול בתרופות אנטימוסקריניות? ומתי נכון לשקול טיפולים פולשניים?

איגוד האורולוגים הישראלי וההסתדרות הרפואית מפרסמים נייר עמדה חדש המפרט הנחיות והמלצות בנושא האבחון והטיפול בתסמונת השלפוחית הרגיזה, המתבטאת בפעילות יתר של שלפוחית השתן.

נייר העמדה גובש על ידי ועדה שהקים איגוד האורולוגים הישראלי, בראשה עמד פרופ' אלכסנדר גרינשטיין. כדי להרכיב את נייר העמדה, חברי הוועדה - פרופ' מ. אילן גרינולד, ד"ר קובי סתיו, ד"ר יוסף אברבנאל, ד"ר יעקב גולומב וד"ר גבריאל גילון - עברו על קווים מנחים, ניירות עמדה והמלצות של איגודים אורולוגים ולאומיים באירופה וארה"ב, והתאימו אותם למצב בישראל. טיוטת נייר העמדה הוצגה בכנס לאורולוגיה שבו השתתפו כ-60 אורולוגים בכירים, ולאחר קבלת התייחסויות הפורום סוכם נייר העמדה הסופי.

ההגדרה של שלפוחית רגיזה

תסמונת השלפוחית הרגיזה (OAB) היא תסמונת קלינית המאופיינת בהפרעה בשלב אגירת השתן בשלפוחית השתן, המתבטאת קודם כל בדחיפות במתן שתן - תסמין הכרחי להגדרת התסמונת. בנייר העמדה מוסבר כי דחיפות מוגדרת כצורך עז ופתאומי להטיל שתן עם קושי בהתאפקות.

התסמין של הדחיפות יכול להופיע עם ובלי אי-נקיטת שתן ויכול להיות מלווה בתכיפות בהטלת שתן. לפי נייר העמדה התדירות של הטלת השתן בסובלים משלפוחית רגיזה היא בדרך כלל מעל 7 פעמים ביום, אך מספר זה משתנה בהתאם לכמות השתייה, משך השינה, תחלואה נלווית וגורמים נוספים. כמו כן עלולה להיות נוקטוריה - יקיצה פעם אחת או יותר במהלך הלילה להטלת שתן. כל זאת ללא קיום בעיה אחרת העלולה לגרום לתסמינים.

מחקרים אפידמיולוגיים מצביעים על שכיחות התסמונת ב-15% מהאוכלוסייה הכללית, ללא הבדל מהותי בין נשים לגברים. שכיחות התסמונת עולה עם הגיל.

האבחנה של תסמונת השלפוחית הרגיזה מבוססת על תסמיני המטופל, ולכן הערכת תוצאות הטיפול מבוססת על השינוי בתסמינים ובאיכות החיים.

האבחון של שלפוחית רגיזה

האבחנה של תסמונת השלפוחית הרגיזה מבוססת על ידי תיעוד התסמינים המאפיינים, חומרת הפגיעה באיכות החיים ועל שלילת גורמים ומחלות אחרות העלולות לגרום לתסמינים דומים.

בנייר העמדה מוסבר כי יש לכמת את מידת ההפרעה של תסמונת השלפוחית הרגיזה בחיי יום יום לשם הערכה של הצורך בטיפול והתאמתו למטופל.

הבירור הראשוני כולל היסטוריה רפואית, בדיקה גופנית מכוונת ובדיקת שתן מיקרוסקופית.

היסטוריה רפואית

ההיסטוריה הרפואית כוללת תשאול אודות תסמינים הקשורים לשלב האגירה של השתן המאפיינים שלפוחית רגיזה ואודות תסמינים נוספים הקשורים לדרכי השתן התחתונות כמו כאבים, שתן דמי, צריבה, אי נקיטת שתן במאמץ, קשיי התרוקנות, היסוס, שימוש בשרירי בטן בהטלת השתן, זרימת שתן איטית או מקוטעת, טפטוף סופי, אירועי עצירת שתן וכדומה. על הרופא לברר אם קיים רקע של תחלואה של מערכת השתן התחתונה (כמו אבני שלפוחית, הגדלה שפירה של הערמונית ומחלות מערכת המין) ולברר אודות טיפולים קודמים בשלפוחית רגיזה ותוצאותיהם. הואיל ודפוס ההשתנה מותנה בהרגלי שתייה, יש לברר את כמויות, סוג ותזמון השתייה, והקשר להופעת התסמינים.

בדיקה גופנית

לפי נייר העמדה יש לבצע בדיקה גופנית מכוונת לבדיקת בטן לאיתור צלקות, גושים, בקעים, מלאות שלפוחית שתן ובצקות. כמו כן יש לבצע בדיקה של איברי המין, הערכת מצב העור, בדיקה נוירולוגית מכוונת לאיתור תחושה, ספסטיות, יכולת כיווץ שרירי האגן וצניחת אברי אגן. בנוסף תבוצע בדיקה רקטלית שתכלול הערכת טונוס פי הטבעת, תכולת האמפולה ובגברים גם הערכת הערמונית.

בדיקות עזר

בנייר העמדה נקבע כי יש לבצע בדיקת שתן כללית/מיקרוסקופית לצורך שלילת תחלואה אחרת בדרכי השתן. בחשד להפרעת בהתרוקנות שלפוחית השתן יש לבצע בדיקת שארית שתן באמצעות אולטרה-סאונד. כמו כן מומלץ להיעזר באבחנה ביומן שתייה-השתנה שמתעד את תדירות וכמות השתייה וההשתנה במשך שלוש יממות. בהנחיות נקבע כי בדיקה אורודינמית ו/ או ציסטוסקופיה (בדיקה המאפשרת הסתכלות לתוך צינורית השופכה ושלפוחית השתן) אינן מומלצות בהערכה הראשונית. בדיקות אלה שמורות לחולים מורכבים ולאלה שלא מגיבים לטיפול - בהתאם לשיקול דעתו של המטפל. הוועדה קבעה גם כי בדיקות ציטולוגיה של השתן אינן מומלצות בהערכה הראשונית.

הטיפול בשלפוחית רגיזה

הטיפול בתסמונת השלפוחית הרגיזה הוא טיפול כרוני. מטרתו: הפחתת תחושת הדחיפות, שיפור התסמינים ושיפור איכות החיים של המטופל. טיפול גם עשוי למנוע סיבוכים רפואיים הקשורים באי נקיטת שתן כמו פגיעה בעור, זיהומים וכדומה.

הטיפול התנהגותי בשלפוחית רגיזה

בנייר העמדה מובהר כי קו הטיפול הראשון בתסמונת השלפוחית הרגיזה הוא הטיפול ההתנהגותי. טיפול התנהגותי כולל הדרכה של המטופל בנושא התסמונת, שינויים בתזונה ומניעת עצירות כרונית, ירידה במשקל, צמצום שתייה במטופלים עם כמות שתייה מופרזת, הימנעות מקפאין, אלכוהול, וניקוטין, תרגול השלפוחית להגדלת המרווח בין ההשתנות ותרגול לחיזוק שרירי רצפת האגן עם או בלי מערכת ביופידבק. ועדת המומחים ממליצה להתמיד בטיפול ההתנהגותי כ-8-12 שבועות כדי להעריך נכונה את יעילות הטיפול.

הטיפול התרופתי בשלפוחית רגיזה

הטיפול התרופתי בשלפוחית רגיזה נקבע כקו טיפול שני, כאשר ניתן לשלב את הטיפול התרופתי וההתנהגותי בו-זמנית. ועדת המומחים ממליצה להתמיד בטיפול תרופתי כ-4-8 שבועות כדי להעריך נכונה את היעילות ותופעות הלוואי הקשורות לטיפול.

חברי הועדה מבהירים כי התרופות האנטימוסקריניות המיועדות לטיפול בתסמינים של שלפוחית רגיזה דומות ביניהן ביעילותן. עוד מובהר כי תרופות אנטימוסקריניות דומות ביעילותן בשיפור התסמינים לתרופות אחרות המיועדות לטיפול בשלפוחית רגיזה מקבוצת β 3-adrenoceptor agonists , אך קיימת שונות בתופעות הלוואי. ניתן לשקול שימוש בשילובים של תרופות משתי הקבוצות.

חברי הוועדה ממליצים להעדיף תרופה עם שחרור מושהה, מכיוון ששחרור איטי של החומר הפעיל יעיל בהפחתת שכיחות תופעות הלוואי וחומרתן ומשפר את ההתמדה בשימוש בתרופה.

בחולה עם תגובה לא מספקת לטיפול או הסובל מתופעות לוואי מטרידות, מומלץ לשנות את מינון הטיפול או להחליף את הטיפול לתרופה מקבוצה פרמקולוגית אחרת.

אחת מתופעות הלוואי של התרופות האנטימוסקריניות עשויה להיות עצירות. חברי הוועדה ממליצים במטופלים עם עצירות על רקע הטיפול בתרופות אלו לנסות לטפל בעצירות - באמצעות שינויים בתזונה, נוזלים ושימוש במרככי צואה - לפני הפסקת הטיפול.

נייר העמדה קובע כי אין להשתמש בתרופות אנטימוסקריניות בחולים הסובלים מגלאוקומה עם זווית סגורה ויש לנקוט משנה זהירות בחולים עם ריקון איטי של הקיבה או בחולים עם מאורעות של עצירת שתן בעבר.

עוד ממליצה ועדת המומחים לבדוק שארית שתן על ידי בדיקת אולטרה-סאונד לפני תחילת ובמהלך טיפול תרופתי אנטימוסקריני בחולים העלולים לפתח שאריות שתן משמעותיות ובגברים עם הגדלה שפירה של ערמונית.

המלצה נוספת היא לנקוט זהירות יתרה במתן טיפול תרופתי אנטימוסקריני ותרופות מקבוצת β3-adrenoceptor agonist אצל מטופלים קשישים והחולים התשושים והפגיעים. לפי איגוד האורולוגים האירופאי בקווים המנחים בנושא אי נקיטת שתן, האפקט הקוגניטיבי של התרופות האנטימוסקריניות הוא מצטבר ומתגבר עם משך השימוש. בנייר העמדה מפורט כי התרופות solifenacin, darifenacin, fesoterodine הוכחו כתרופות שלא גרמו לפגיעה קוגניטיבית. לעומת זאת, אין די מידע בספרות לגבי tolterodine ו-trospium chloride ופגיעה קוגניטיבית.

טיפולים פולשניים לשלפוחית רגיזה

טיפולים פולשניים למיניהם מהווים קו טיפול שלישי. טיפולים אלה מתאימים לחולים עם תסמינים קשים של שלפוחית רגיזה שלא מגיבים לטיפולי קו ראשון ושני, המוכנים לעבור טיפול פולשני. הוועדה ממליצה לפני מעבר לטיפול קו שלישי, לבצע הערכה מחודשת לשם איתור הסיבה הרפואית לכישלון התרופתי.

הזרקת בוטוקוס - המועמד להזרקות של בוטוקס לדופן שלפוחית השתן צריך להיות בעל נכונות ויכולת לביצוע צנתורים לסירוגין של השלפוחית. נייר העמדה קובע כי מבצע ההזרקות לשלפוחית יהיה מומחה בכירורגיה אורולוגית המיומן בביצוע פעולות ניתוחיות אנדוסקופיות בשלפוחית שתן.

גירוי חשמלי - הטיפול בגירוי חשמלי (נוירומודולציה סקרלית) מתבצע באמצעות השתלת קוצב עצבי בחוט השדרה וכרוך בגירוי חשמלי של עצב פריפרי. לפי נייר העמדה יש להסביר למטופלים כי הפעולה עלולה להיות כרוכה באי נוחות וכאב מקומי. יש להסביר שהטיפול כרוך בפעולות ניתוחיות וסיבוכים משמעותיים עד צורך בניתוחים חוזרים, להחלפה תקופתית של האביזר. יש להבהיר את הבעייתיות של ביצוע בדיקות MRI עם המכשיר.

ניתוחים להגדלת השלפוחית - בנייר העמדה נקבע כי ניתוחי הגדלת שלפוחית או הטיית שתן שמורים לחולים מורכבים ובמקרים נדירים ביותר לאחר שמוצו כל האפשרויות הקיימות. עוד נקבע כי אין לטפל בצנתור השלפוחית בחולים עם שלפוחית רגיזה מכיוון שחומרת הסיבוכים עולה על התועלת הקשורה בטיפול.