שומנים בדם (Blood Lipids) הם תרכובות שומניות המצויות בזרם הדם וברקמות הגוף, שאנו זקוקים להן בכמות קטנה כדי לתפקד באופן תקין. רמות חריגות של שומנים בדם מעלות את הסיכון לטרשת עורקים ולמחלות לב וכלי דם, לרבות התקפי לב ושבץ מוחי, לכן חשוב להקפיד על בדיקות קבועות לפרופיל השומנים בדם, איתור חריגות ברמות השומנים, ביצוע שינויים באורח החיים וטיפול תרופתי במקרה הצורך.

מהם סוגי השומנים בדם?

השומנים בדם כוללים כולסטרול רע (LDL), כולסטרול טוב (HDL) וטריגליצרידים.

כולסטרול רע (LDL)

כולסטרול רע המסומן בקיצור LDL (קיצור של Low Density Lipoprotein) הוא מולקולה שומנית בעלת מבנה טבעתי שמופרשת מהכבד לתאי הגוף השונים, שיש לה חשיבות בבניית דפנות התאים בגוף (קרומים) ובייצור הורמונים שונים. דפנות התאים מכילים קולטנים שתופסים את המולקולות הגדולות, מסירים את המעטפת ומשתמשים בכולסטרול לבניית דפנות התא ולשמירה על קשיחותם.

כולסטרול טוב (HDL)

כולסטרול טוב המסומן בקיצור HDL (קיצור של High Density Lipoprotein) הוא  הכולסטרול בעל מבנה טבעתי שמפונה מתאי הגוף בחזרה לכבד, והוא קיבל את שמו כ"כולסטרול טוב", מאחר והוא הכולסטרול אשר מתפנה בהמשך בגוף.

עוד על כולסטרול 

טריגליצרידים (TG)

טריגליצרידים (TriGlycerides ובקיצור TG) הם תרכובות של חומצות שומן שמהוות את רוב השומנים בגוף, ומשמשות מקור אנרגיה חיונית לפעילות רקמות הגוף, אך ברמות גבוהות עלולות להזיק לבריאות.

טריגליצרידים מהווים מחסן אנרגיה לטווח ארוך: הגוף הופך קלוריות שאנו צורכים באכילה והוא לא זקוק להן בטווח המיידי - לטריגליצרידים אשר נאגרים בתאי השומן בגוף, ומרכיבים בעצם את אותם מצבורי שומן כמו בבטן, בירכיים או בישבן. בהמשך, כאשר אנחנו רעבים אותם מאגרים מספקים לנו אנרגיה: האנזים 'ליפאז' שמופרש מהלבלב בעזרת חומצות מרה מוביל לתהליך כימי כשהוא נצמד לטריגלצרידים - תהליך הגורם לשחרור חומצות שומן שנספגות בהמשך בתריסריון והופכות לאנרגיה.

רמה גבוהה של טריגליצרידים תופיע בדמו של אדם שאכל יותר קלוריות ממה ששרף.

איך בודקים את רמות השומנים בדם?

רמות השומנים בדם נבדקות בבדיקת דם פשוטה שמבוצעת בקופת חולים לאחר צום של 12 שעות (שתיית מים מותרת).

יש לציין כי לפי מחקר נרחב מדנמרק שכלל 108,602 נבדקים וממצאיו פורסמו בפברואר 2019 בכתב העת Pathology – תוצאות הבדיקה לפרופיל שומנים בדם תקינות גם בקרב מטופלים שלא צמו לפני הבדיקה, וישנן מדינות בהן משתנים בשנים האחרונות הקווים המנחים לביצוע הבדיקה – תוך מתן אפשרות לביצועה גם ללא צום. עם זאת, לדברי פרופ' דן צבעוני, רופא בכיר במערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי שערי צדק ויועץ ארצי בתחום הצנתורים למכבי שירותי בריאות ובעבר יו"ר האיגוד הקרדיולוגי, "הצום עדיין חשוב בבדיקת טריגליצרידים, כי רכיבים אלה רגישים למזון, ולמרות שכיום מקובל להורות על צום של 12 שעות לפני הבדיקה, למעשה יש אף שטוענים כי נדרשים 16 שעות צום כדי למדוד את ערכי הטריגליצרידים האמיתיים".

כמו כן, אין ליטול את התרופה דיפירון (אופטלגין) 24 שעות לפני ביצוע בדיקות לפרופיל השומנים בדם מחשש לעיוות הממצאים ולקבלת תוצאה שגויה של רמות שומנים נמוכות.

במקרים נדירים תועד כי מצב של גמופתיה – הימצאות רמות גבוהות של נוגדנים חד שבטיים (IgM) בדם ושתן – עלולה לעוות את תוצאות הבדיקה, למשל במחלת ולדנסטרום.

כל כמה זמן יש לבדוק את רמות השומנים בדם?

לפי ההנחיות העדכניות של ועדה בהסתדרות הרפואית שפורסמו בינואר 2021 מטעם מספר רב של איגודים רפואיים העוסקים בחשיבות ניטור השומנים בדם, מומלץ לבדוק פרופיל שומנים מלא לפחות פעם אחת לכל אדם בגיל הילדות ומעל גיל 35.

לבוגרים ללא גורמי סיכון מומלץ לחזור על הבדיקה לפחות כל 5-3 שנים ובתדירות גבוהה יותר בנוכחות שינוי לרעה בגורמי הסיכון לכולסטרול גבוה.

לבוגרים עם גורמי סיכון לכולסטרול גבוה המוגדרים בסיכון נמוך עד בינוני המטופלים על ידי שינויים באורח החיים בלבד מומלץ לבצע בדיקה לפרופיל השומנים בדם בחלוף 6-3 חודשים לבחינת יעילות השינויים.

למטופלים בתרופות להורדת כולסטרול מומלץ לבצע את הבדיקה 6-4 שבועות לאחר כל שינוי בסוג או מינון התרופה, וכל חצי שנה עד שנה לאחר השגת היעד הטיפולי.

לילדים ללא גורמי הסיכון – לפי ההמלצות ניתן לשקול בדיקה ראשונה לפרופיל השומנים בדם בגילי 11-9 ובדיקה שנייה בגילי 21-17. לא מומלצות בדיקות לפרופיל השומנים בגיל ההתבגרות בין הגילים 16-12 על רקע שינויים בפרופיל השומנים בדם שמאפיינים גילים אלה.

לפי דו"ח התוכנית הלאומית למדדי איכות לרפואת הקהילה בישראל, חל בשנים האחרונות שיפור בשיעור ביצוע בדיקות לפרופיל השומנים (כולסטרול) בדם למבוטחי קופות החולים בגילי 35 עד 54 – שיעור שהגיע בשנת 2018 ל-88.1% מהישראלים בגילים אלה – 84.1% מהגברים ו-91.9% מהנשים. בגילי 55 עד 74 שיעור ביצוע הבדיקות נמוך יותר, ועמד בשנת 2018 על 75.3% מהישראלים בגילים אלה – 73.2% מהגברים ו-77.2% מהנשים.

מהם הערכים התקינים והחריגים בבדיקות שומנים בדם?

יש להתייחס לערך שהתקבל בבדיקת הדם כדי לזהות חריגות שדורשות המלצות לאימוץ אורח חיים בריא ולעתים התאמת טיפול תרופתי.

רמת טריגליצרידים: רמת טריגליצרידים בערך נמוך מ-180 מ"ג/ לד"צ דם נחשבת לתקינה. כשהערך גבוה מ-200 מ"ג/ד"צ הוא עלול להעיד על דלקתיות בלבלב, וכשהערך גבוה במיוחד – מעל 500 מ"ג טריגליצרידים לד"צ דם – הוא עשוי להעיד על דלקת חריפה בלבלב (פנקריאטיטיס) שדורשת טיפול מיידי. לפי מחקרים, רמת טריגליצרידים מעל 200 מ"ג/ לד"צ דם מעלה ב-30% את הסיכון לשבץ מוחי.

רמת כולסטרול כוללת (total cholesterol): רמת כולסטרול כוללת בערך נמוך מ-200 מ"ג/ לד"צ דם נחשבת לתקינה. ערך שבין 200 ל-240 מ"ג/ לד"צ נחשב לגבולי וערך גבוה מ-240 מ"ג/ לד"צ דם נחשב לחריג.

רמת כולסטרול טוב (HDL): רמת HDL בערך של 40 מ"ג/ לד"צ דם ומעלה נחשבת לתקינה. ככלל, לפי מחקרים, אף יש לשאוף לערך גבוה מ-60 מ"ג/ לד"צ שהוכח כמפחית סיכון למחלות לב וכלי דם, אולם ברוב המקרים מדובר ביעד שקשה להגיע אליו. ערך נמוך מ-40 מ"ג/ לד"צ נחשב למסוכן ואף הוכח כמעלה סיכון לתחלואה קרדיו-ואסקולארית.

רמת כולסטרול רע (LDL): לפי ההנחיות העדכניות של האיגודים הרפואיים בהסתדרות הרפואית בנושא שפורסמו בינואר 2021, לאדם בריא רמת LDL בערך נמוך מ-130 מ"ג/ לד"צ דם נחשבת לתקינה. ערך מעל 190 מ"ג לד"צ דם נחשב לגבוה במיוחד, ומחייב טיפול תרופתי גם למטופלים ללא גורמי סיכון. לחולי לב, ערך גבוה מ-70 מ"ג/ לד"צ דם דורש טיפול תרופתי, ובערכים של 70-55 מ"ג/ד"צ דם יש לבצע התערבות באורח החיים ובמידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים כעבור מספר חודשים – יש להתחיל בטיפול תרופתי.

הימצאות LDL בערכים גבוהים מחייבת התערבות ולעתים טיפולים בתרופות להורדת כולסטרול (לרבות תרופות מקבוצת הסטטינים). לאורך השנים הוגדרו ערכים מקסימאליים לבדיקה בהתאם להימצאותם של גורמי סיכון למחלות לב וכלי דם. ערכים אלו השתנו עם השנים בהתאם לאיגודים מקצועיים שונים. לפי ההמלצות העדכניות ביותר של האיגודים הרפואיים בישראל מינואר 2021, מוגדרות ארבע רמות סיכון לתחלואה קרדיו וסקולארית בהתבסס על מחלות רקע וחישוב ציון הסיכון למחלות לב וכלי דם במחשבון ה-SCORE האירופי –מחשבון המשקלל משתני גיל, מין, סך כולסטרול, יחס בין הכולסטרול הטוב HDL לבין לחץ הדם הסיסטולי ועישון סיגריות. בהמשך, בהתאם לרמת הסיכון – מומלץ על טיפול תרופתי:

מטופלים בסיכון נמוך: כשערכי הכולסטרול הרע בדם הם עד 140 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 190-141 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-190 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתי לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע לערכים של עד 140 מ"ג/ד"צ.

מטופלים בסיכון בינוני: כשערכי הכולסטרול הרע  בדם הם עד 100 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 190-101 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-190 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע לערכים של עד 100 מ"ג/ד"צ.

מטופלים בסיכון גבוה: כשערכי הכולסטרול הרע בדם הם עד 70 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 100-71 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-100 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע במעל ל-50% לערכים של עד 70 מ"ג/ד"צ.

מטופלים בסיכון גבוה מאוד: כשערכי הכולסטרול הרע בדם הם עד 55 מ"ג/ד"צ ניתן לייעץ לאורח חיים בריא בלבד; בערכים של 70-55 מ"ג/ד"צ יש להתערב באורח החיים ולדון עם המטופל על האפשרות של טיפול תרופתי במידה ולא חל שיפור בפרופיל השומנים בדם כעבור מספר חודשים; ובערכים של מעל ל-70 מ"ג/ד"צ יש להתחיל לטפל תרופתית לצד שילוב אורח חיים בריא. יעד הטיפול הוא הורדה של רמות הכולסטרול הרע במעל ל-50% לערכים של עד 70-55 מ"ג/ד"צ.

מה המשמעות של שומנים בדם ברמות גבוהות מדי?

ערכים גבוהים מדי של כולסטרול רע (LDL) וטריגליצרידים בדם עשויים להעיד על מצב סיכוני של הצטברות עודפי שומנים בדפנות כלי הדם והתפתחות טרשת עורקים שמובילה להתקשחות הדפנות ועלייה בסיכון להיווצרות קרישי דם ולחסימת כלי הדם, וכך גדל הסיכון למחלות לב וכלי דם, לרבות כאבים בחזה (אנגינה פקטוריס), התקפי לב ושבץ מוחי.

ערכים גבוהים של שומנים בדם הוגדרו ברבות השנים בשפה הרפואית במינוחים 'היפרליפידמיה' (Hyperlipidemia) – שמשמעו עודף כולל בשומנים בדם; 'יתר כולסטרול בדם' או 'היפרכולסטרולמיה' (Hypercholesterolemia) – שמשמעו עודף כולסטרול רע LDL בדם; וכן 'יתר טריגליצרידים בדם' או 'היפרטריגליצרידמיה' (Hypertriglyceridaemia) – שמשמעו עודף טריגליצרידים בדם.

רמות גבוהות של טריגליצרידים בדם ורמות נמוכות של כולסטרול טוב HDL בדם מהווים גם שניים ממאפייני התסמונת המטבולית – צבר של חמישה מאפיינים (הכוללים גם השמנה בטנית, יתר לחץ דם והפרעה ברמות הסוכר בדם) אשר מעלים את הסיכון למחלות לב וכלי דם.

יש לציין כי עודף כולסטרול בדם עשוי להתפתח גם על רקע גנטי במסגרת מחלה נדירה הקרויה 'היפרכולסטרולמיה משפחתית' (Familial Hypercholesterolemia).

מעבר לכך, עודף טריגליצרידים בדם עשוי להעיד על דלקת בלבלב, ובמקרים של חשד ללבלב דלקתי – מקובל להמליץ על בדיקה לרמות הטריגליצרידים בדם, אם כי מדובר בתופעה בהיקף נדיר יחסית.

עודף טריגליצרידים עשוי להתלוות גם לתסמונת נפרוטית – אם כי לא מדובר בסמן מובהק של המחלה.

אצל אנשים עם סוכרת, ערכים גבוהים של טריגליצרידים עשויים להעיד על חוסר איזון של ערכי הסוכר וכן מעבר לתסמונת המטבולית, גם על ערכים נמוכים של הורמון בלוטת התריס, מחלות כבד או סיבוכים בתפקוד הכליות (נפרופתיה סוכרתית).

מה המשמעות של שומנים בדם ברמות נמוכות מדי?

נכון להיום, אין עדות לכך שרמות נמוכות מדי של שומנים (כולסטרול רע וטריגליצרידים) בדם עשויות להזיק לבריאות, ולכן השאיפה היא להורדת ערכי השומנים לרמות הנמוכות ביותר ככל שניתן.

מה הטיפולים במקרה של עודף שומנים בדם?

אורח חיים

הטיפול המרכזי במקרים של שומנים עודפים בדם כולל אימוץ של אורח חיים בריא, הכולל תזונה בריאה ובעיקר התאמת דיאטה מסורתית דלת שומנים הכוללת צמצום במזונות עתירי קלוריות וספציפית במזונות שמכילים שומן רווי וכולסטרול בכמויות גבוהות, וכן פעילות גופנית סדירה וגמילה מעישון סיגריות – כשכל אלה עשויים להוביל להורדת ערכי כולסטרול חריגים.

יצוין כי מחקרים הראו שעישון סיגריות מוביל לעלייה ברמות הכולסטרול הרע והטריגליצרידים בדם, וגמילה מעישון תורמת להורדת ערכי שומנים אלה.

טיפול תרופתי

מעבר לשינויים באורח החיים, במקרים מסוימים נדרש טיפול תרופתי:

כולסטרול רע בערכים גבוהים

במקרה של עודף כולסטרול רע LDL, מומלץ במקרים מסוימים ובהתאם לערכים שנמדדים בבדיקות הדם, על טיפול בתרופות להורדת כולסטרול, ובכללם התרופות הפופולאריות מקבוצת הסטטינים והתרופה אזטרול שפועלת במנגנון משלים.

במקרים של ערכים גבוהים במיוחד של כולסטרול רע, או כשנדרשת הורדה משמעותית של ערכי כולסטרול רע – ניתן לטפל גם בתרופות מהדר החדש שמפחיתות את ערכי הכולסטרול הרע לערכים נמוכים במיוחד – תרופות בזריקות מקבוצה המכונה 'מעכבי PCSK9' הכלולות כיום בסל הבריאות הממלכתי במקרים של היפרכולסטרולמיה משפחתית ולמניעה שניונית עבור חולים לאחר התקף לב או שבץ מוחי שערכי הכולסטרול הרע שלהם גבוה מ-100 מ"ג/ לד"צ דם למרות טיפול מירבי בסטטינים בשילוב אזטרול.

הפסקת הטיפול בתרופות להורדת כולסטרול לאחר הגעה לערכי היעד צריכה להתבצע בהיוועצות עם רופא – מאחר והפסקה לא מבוקרת עשויה לחשוף את המטופל שוב לעלייה ערכים ולסיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם.

כולסטרול טוב בערכים נמוכים

במקרים של חוסר בכולסטרול טוב HDL – בעבר בוצעו מחקרים על תרופות שונות שהקהילה הרפואית תלתה בהן תקוות עצומות להעלאת ערכי הכולסטרול הטוב, אך מחקרים שבוצעו העלו כי תרופות אלה אינן מובילות לעלייה בתוחלת החיים, ואף היו תרופות שהתבררו כמזיקות והובילו להעלאת לחץ הדם ולעלייה בתמותה.

מעבר לכך, ניאצין המכונה גם 'חומצה ניקוטינית' ו'ויטמין B3' מוביל לעלייה ברמות הכולסטרול הטוב, אולם למטרה זו נדרשים לרוב מינונים גבוהים מהתרופה, שעלולים לגרום לתופעות לוואי של הסמקה עורית ועקצוצים, ולכן השימוש בתרופה זו אינו רווח.

טריגליצרידים בערכים גבוהים

במקרים של עודף טריגליצרידים מקובל להשתמש בתרופות מקבוצת הפיבראטים (Fibrates) שמאפשרות להוריד את רמות הטריגליצרידים, ובעיקר בתרופה 'באזפיבראט' (Bezafibrate) המשווקת גם בשמות בזליפ ונורליפ, לרוב בשילוב עם סטטינים להורדת הכולסטרול הרע.

כמו כן, על פי הקווים המנחים של החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) מומלץ במקרה של רמות גבוהות של טריגליצרידים על תוסף אומגה 3 המופק משמן דגים, בשילוב הטיפול המסורתי בסטטינים להורדת הכולסטרול.

*פרופ' דן צבעוני הוא רופא בכיר במערך הקרדיולוגי במרכז הרפואי שערי צדק ויועץ ארצי בתחום הצנתורים למכבי שירותי בריאות ובעבר יו"ר האיגוד הקרדיולוגי

עדכון אחרון: מארס 2021