בשיתוף עמותת נאמן לנפגעי אירוע מוחי

שבץ מוחי מהווה סיבת מוות מובילה בשכיחותה בישראל: רביעית בקרב גברים אחרי סרטן, מחלות לב וסוכרת, וחמישית בקרב נשים אחרי סרטן, מחלות לב, דמנציה וסוכרת. שבץ מוחי הוא גם אחד הגורמים המרכזיים לנכות תפקודית.

הקהילה המדעית מאירה בעשורים האחרונים זרקור על ההבדלים בין נשים לגברים בשבץ מוחי – כחלק מהענף המתפתח של 'רפואה מגדרית' הבוחן הבדלים בתחלואה בין המינים, בין השאר בשאיפה לזהות גורמי סיכון ייחודיים למחלות בקרב נשים ולאפשר המלצות מניעתיות.

הבדלים בין גברים לנשים בשכיחות של שבץ מוחי

התפיסה הכללית הרווחת בציבור היא ששבץ מוחי, בדומה להתקף לב, מהווה מצב רפואי שמאפיין בעיקר גברים. תפיסה זו שגויה – ולמעשה ההבדל בין המינים בסיכון לשבץ אינו גדול.

בישראל, לפי נתוני רישום השבץ המוחי הלאומי משרד הבריאות לשנת 2019, מבין 19,244 מקרים של שבץ מוחי ושבץ מוחי חולף (TIA) באותה שנה –55.6% היו גברים, כאשר שבץ מוחי לרוב גם מופיע אצל גברים בגילים צעירים יותר בהשוואה לנשים - 69.7 לעומת 74.3.

בעוד שבגילים צעירים היארעות השבץ המוחי גבוהה יותר בקרב גברים, הרי שבגילים המבוגרים נשים לוקות יותר בשבץ מוחי, וזאת בעיקר על רקע תוחלת חיים ארוכה יותר.

הבדלים בין נשים לגברים בגורמי הסיכון לשבץ מוחי

הריון

אחד מגורמי הסיכון לשבץ מוחי הייחודיים לנשים זה הריון ובמיוחד סיבוך של יתר לחץ דם בהיריון או רעלת הריון. הסיכון המוערך לשבץ מוחי בהיריון עצמו אומנם נמוך (34 לכל מאה אלף הריונות) – אך גבוה יותר מזה שמתועד בקרב נשים צעירות שאינן הרות (21 למאה אלף).

ההנחה הרווחת היא ששינויים פיזיולוגיים בגוף האישה במהלך ההיריון מגדילים את הסיכון לשבץ מוחי, ובכללם בצקות וקרישיות יתר של הדם.

מחקרים מעלים כי סיבוכים מיילדותיים, ובעיקר יתר לחץ דם בהיריון ורעלת הריון – מגדילים את הסיכון להתפתחות שבץ מוחי גם בסמוך לאחר הלידה ואולי אף בהמשך חיי היולדת. מטה אנליזה מקנדה, שפורסמה בנובמבר 2008 בכתב העת American Heart Journal, מזהה כי נשים עם רעלת הריון נמצאות בסיכון גבוה פי 2.03 לאירוע מוחי, בהשוואה לנשים ללא סיבוכים הריוניים.

גלולות למניעת הריון

אחד מגורמי הסיכון לשבץ מוחי הייחודיים בנשים הוא השימוש בגלולות למניעת הריון שנקשרו במחקרים לעלייה בסיכון לקרישי דם – שעלולים להוביל לשבץ מוחי.

מטה אנליזה שפורסמה ביולי 2000 בכתב העת JAMA זיהתה כי נטילת גלולות למניעת הריון מעלה פי 2.75 את הסיכון לשבץ מוחי. מטה אנליזה נוספת שפורסמה באפריל 2004 בכתב העת Archives of Internal Medicine מצביעה על תמונה מורכבת יותר, ובעוד שזיהתה סיכון גבוה פי 2.13 לשבץ מוחי בקרב הנוטלות גלולות, הרי שלא נצפה סיכון עודף לשימוש בגלולות בניתוח ספציפי למחקרי עוקבה, וקיימים גם מחקרים נוספים שלא מזהים סיכון גבוה יותר לשבץ מוחי בקרב המשתמשות בגלולות.

מחקרים חדשים מצביעים על כך שהסיכון לשבץ מוחי לנוטלות גלולות גבוה בעיקר בהימצא גורמי סיכון נוספים לשבץ מוחי, כמו נטייה גנטית לשבץ מוחי, עישון סיגריות, השמנה, רמות גבוהות של שומנים בדם וכאבי ראש.

לדברי ד"ר סיון בלוך, מנהלת המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי כרמל, "גלולות למניעת הריון מעלות סיכון לאירועים וסקולאריים, לרבות קרישי דם בעורקים וגם בוורידים. ככל הנראה, הסיכון משמעותי יותר אצל נשים שיש להן מראש נטייה לקרישיות יתר, והוא משמעותי יותר עם העלייה בגיל ואצל מעשנות".

טיפול הורמונאלי חלופי

טיפול הורמונלי חלופי בגיל המעבר נקשר אף הוא לשבץ מוחי, לרבות במחקר שנערך במכון הלאומי לבריאות בארה"ב, ופורסם ביולי 2002 בכתב העת JAMA, והוביל לתהודה רבה וטלטלה בקהילה הרפואית ולירידה בשימוש בתרופות הורמונאליות לנשים לאחר גיל המעבר.

מטה אנליזה שפורסמה בפברואר 2005 בכתב העת British Medical Journal זיהתה עלייה של 29% בסיכון לשבץ מוחי בקרב המטופלות בטיפול הורמונאלי חלופי לאחר גיל המעבר, אולם מטה אנליזה עדכנית יותר שפורסמה בנובמבר 2020 בכתב העת Scientific Reports זיהתה סיכון גבוה ב-14% לשבץ מוחי בקרב משתמשות בטיפול הורמונאלי במחקרים מבוקרים-אקראיים בלבד – הנחשבים למחקרים בסטנדרט הגבוה ביותר.

לדברי ד"ר בלוך, "באופן כללי אנו יודעים שטיפול הורמונלי מעלה סיכון לשבץ מוחי ומהווה גורם סיכון ייחודי בקרב נשים, אם כי היקף הסיכון עדיין שנוי במחלוקת. כיום ההנחה כי יש להתייחס לכל מקרה לגופו, בהתאם לגורמי סיכון נוספים לשבץ מוחי".

פרפור פרוזדורים

פרפור פרוזדורים היא הפרעה בקצב הלב, שמלווה בפעילות חשמלית משובשת במוקדים בעליות הלב (הפרוזדורים), ומתבטאת בהתכווצות בלתי סדירה של העליות ללא תיאום עם חדרי הלב, פעימות לב מהירות וירידה בתפוקת הלב. התופעה מלווה בעלייה בסיכון לאי ספיקת לב וכן לעלייה של פי 3 עד 5 בסיכון לשבץ מוחי עקב הסיכון להיווצרות קרישי דם בלב והגעתם דרך זרם הדם אל המוח. לפי הערכות, כרבע מאירועי השבץ המוחי מעל גיל 40 נגרמים בעקבות פרפור פרוזדורים. אבחון של פרפור פרוזדורים בזמן מאפשר נטילת תרופות למניעת קרישי דם שביכולתן להפחית ב-70% את הסיכון לשבץ מוחי.

פרפור פרוזדורים אמנם מהווה גורם סיכון לשבץ מוחי בשני המינים, אך מחקרים מצביעים על סיכון גבוה יותר לפתח שבץ מוחי ואף שבץ מוחי קטלני על רקע פרפור פרוזדורים אצל נשים, בהשוואה לגברים, והפערים בין המינים גדלים עם העלייה בגיל, ובעיקר מעל גיל 65.

במדינות המערב, לפי מחקרים, למרות שהסיכון הכולל להתפתחות פרפור פרוזדורים נמוך יותר בקרב נשים בהשוואה לגברים, התופעה מעלה פי 2 את הסיכון לתמותה אצל נשים בהשוואה לעלייה של 50% בסיכון לתמותה בקרב גברים. מחקר ישראלי נרחב שהתבסס על נתוני 89,213 אנשים שאובחנו עם פרפור פרוזדורים שנאספו בקופת חולים כללית, שממצאיו פורסמו במאי 2018 בכתב העת JACC: Clinical Electrophysiology, העלה כי במעקב בין השנים 2004 ל-2015 פיתחו 6.4% מתוכם שבץ מוחי, 7% מהנשים ו-5.8% מהגברים, כאשר מעל גיל 75 הסיכון לשבץ מוחי אצל נשים עם פרפור פרוזדורים היה גבוה ב-25% בהשוואה לסיכון בקרב גברים.

ההנחה כי בין הסיבות המרכזיות לפער זה נכללים פערים באבחון נשים בפרפור פרוזדורים במקרה של הופעת תסמינים וכן נטייה מופחתת של רופאים לטפל בנשים עם פרפור פרוזדורים בתרופות לדילול הדם ומניעת קרישי דם למניעת שבץ מוחי באופן דומה לטיפול שניתן בתרופות אלה לגברים.

מעבר לכך, ישנן עבודות שמזהות עלייה בסיכון לשבץ מוחי בקרב נשים עם פרפור פרוזדורים גם לאחר נטרול השפעת הטיפול התרופתי. מסיבה זו, המחשבון המקובל כיום ברפואה לחישוב הסיכון לשבץ מוחי בפרפור פרוזדורים, מחשבון CHA₂DS₂VASc שפורסם לראשונה בשנת 2009 על ידי חוקרים בריטים מאוניברסיטת ברמינגהם, מציב נשים כגורם סיכון. המחשבון ממליץ על טיפול תרופתי בנוגדי קרישה במצב של ציון בגובה 2 נקודות במעלה – קטגוריה שכוללת גברים עם שני גורמי סיכון לשבץ ומוחי נשים עם גורם סיכון אחד לשבץ מוחי. יש לציין כי במספר מדינות מתפרסמות בשנים האחרונות עבודות שקוראות לביטול המין כגורם סיכון במחשבון זה.

מיגרנות

כאבי ראש מסוג מיגרנות מהווים גורם סיכון אופייני לשבץ מוחי – בעיקר בקרב נשים, אשר נוטות לפתח מיגרנות בשכיחות גבוהה פי 3 בהשוואה לגברים.

לפי עבודות, בקרב נשים הסיכון לשבץ מוחי עשוי להיות גבוה עד פי 7 יותר כשהן סובלות ממיגרנות, ונמצא כי התפתחות שבץ המוחי מאפיינת בעיקר מיגרנות עם אאורה. לדברי ד"ר בלוך, "יש תיאוריות שונות על קשר זה שעשוי להיגרם כתוצאה מהתכווצות כלי דם וירידה בפרפוזיה המוחית, ונמצא כי הקשר שכיח יותר בקרב נשים שנוטלות גלולות ומעשנות".

שבץ מוחי ורידי

אחד הסוגים הפחות מוכרים של שבץ מוחי מכונה CVT – פקקת של הסינוסים הוורידיים במוח, ומתבטא בחסימה בוורידים המנקזים דם למוח ובלחץ תוך גולגולתי מוגבר – עד כדי דימום תוך מוחי. סוג זה, על אף שמהווה רק כ-0.5% עד 1% ממקרי השבץ המוחי – מופיע בכ-70% מהמקרים אצל נשים, וזאת לפי הסברה המרכזית על רקע השפעות הורמונאליות, בין השאר בהשפעות של נטילת גלולות למניעת הריון וטיפול הורמונלי חלופי.

לדברי ד"ר בלוך, "קריש דם ורידי במוח הוא נדיר מאוד, אך שכיח יותר אצל נשים, כשגורמי הסיכון לתופעה הן גלולות והפרעות בקרישיות הדם, נטייה לקרישיות יתר ועישון".

הבדלים בין המינים בתסמינים לשבץ מוחי

לשבץ מוחי עשויים להיות תסמינים שונים, בהתאם לאזור שנפגע במוח: הופעה פתאומית של חולשה או הרדמות של הפנים, הזרוע או הרגל, לרוב בצד אחד, הופעה פתאומית של בלבול, קושי בדיבור או בהבנה, הפרעה פתאומית בשיווי משקל או בקואורדינציה, הפרעה פתאומית בראייה בעין אחת או שתיהן, כאב ראש חד פתאומי ללא סיבה ידועה ושקיעה במצב ההכרה (נפוצה יותר בדימום מוחי).

ככלל הביטויים של שבץ מוחי בשני המינים דומים. עם זאת, מספר עבודות מרמזות על שינויים אפשריים בין המינים בתסמינים של שבץ מוחי. 

במחקר אמריקאי מהמרכז הרפואי מאיו קליניק, שממצאיו פורסמו באוקטובר 2011 בכתב העת Gender Medicine, נמצא כי נשים יותר מגברים נוטות להציג תסמינים של חולשה כללית ושינויים במצב הנפשי בעקבות שבץ מוחי, וכן עייפות מוגברת, דיסאוריינטציה וחום גבוה, ואילו גברים מציגים יותר תסמיני נמלול, חוסר קואורדינציה של הגוף, הפרעות בחושים וראייה כפולה.

מחקר אמריקאי נוסף מאוניברסיטת מישיגן, שפורסם בשנת 2009 בכתב העת Stroke – מצא הבדלים בין המינים בתסמינים של שבץ מוחי חד, כאשר נשים נוטות לסבול יותר מתסמינים לשבץ מוחי המוגדרים בספרות הרפואית "לא קלאסיים", ובעיקר משינויים במצב הנפשי.

הבדלים בין המינים בטיפול בשבץ מוחי

שבץ מוחי הוא מקרה חירום רפואי המחייב פינוי מידי באמבולנס לבית החולים, מכיוון שככל שהזמן חולף ללא טיפול - כך גדל הסיכוי שהפגיעה תהיה בלתי הפיכה או חמורה. מרגע היווצרות החסימה המוחית, יש פרק זמן מוגבל המהווה חלון הזדמנויות לקבלת טיפול מציל חיים ומונע נכות באמצעות התרופה tPA להמסת קריש בכלי דם למוח או צנתור מוח לשליפת קריש הדם. ״ידוע כי ככל שהטיפול ניתן מהר יותר – כך ניתן להציל יותר רקמת מוח", מסבירה ד"ר בלוך.

מחקרים רבים מרמזים כי המודעות הציבורית לתסמיני שבץ מוחי נמוכה יותר בקרב נשים – מה שמוביל לכך שנשים נפגעות שבץ מוחי מתעכבות יותר בפינוי לבית החולים – וכך יורדים סיכוייהן לקבל את הטיפול בזמן.

כך, מחקר ישראלי מהמרכז הרפואי שיבא, שפורסם במאי 2006 בכתב העת Stroke, זיהה כי לנשים סיכון גבוה פי 3 בהשוואה לגברים להתעכב בפינוי לבית חולים לאחר שבץ מוחי. ניתוח משני שבוצע במחקר בניסיון להסביר את ההבדלים מצא כי שיעור גבוה יותר של נשים התגוררו לבדן (25% בהשוואה ל-10% מהגברים), וכי קיימת נטייה גבוהה יותר של רופאים להפנות גברים עם סימני שבץ מוחי לחדר מיון (77% הופנו ישירות למיון) בהשוואה להפניית נשים (62%). בעוד שעייפות הייתה אחת הסיבות לעיכוב בפינוי לבית החולים בשני המינים, נמצא כי נשים נוטות פי 5.7 יותר מגברים לתפוס את מצבן כנתון לשליטה ומתעכבות בפינוי.

בעבודות נוספות מהעולם שבהן מזוהים פערים בין המינים בקבלת הטיפולים הדחופים לשבץ מוחי, בין ההסברים שמועלים לקיומה של התופעה נמנים הסיכויים הגבוהים יותר של נשים להתגורר לבדן ובכך להתעכב בפינוי לבית החולים לאחר הופעת סימני השבץ המוחי הראשונים.

עם זאת, כיום בישראל, לפי נתוני רשם השבץ המוחי הלאומי לשנת 2019 – לא נצפים הבדלים בין המינים בשיעור המקבלים טיפולי חירום לשבץ מוחי שמונעים פגיעה מוחית מקיפה בתרופה tPA וצנתור מוחי.

במארס 2022 פרופ' נתן בורנשטיין וד״ר סיון בלוך דיברו בהרצאה מיוחדת מטעם עמותת נאמן - נפגעי אירוע מוחי, על גורמי הסיכון לשבץ מוחי בקרב נשים, על ההבדלים בגורמי הסיכון והבדלים באבחון וטיפול בין גברים ונשים ומה צריכות נשים לעשות כדי למנוע שבץ מוחי. צפו במפגש:

פרופ' נתן בורנשטיין הוא מנהל מערך המוח במרכז רפואי שערי צדק, יו"ר החברה הישראלית לשבץ מוחי באיגוד הנוירולוגי ויו"ר עמותת נאמן, נפגעי אירוע מוחי.

ד"ר סיון בלוך היא מנהלת המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי כרמל.

עדכון אחרון: מארס 2022