מהלך מהפכני של משרד הבריאות להסדרת תחום הסדרי הבחירה של קופות החולים נכנס השבוע (תחילת ספטמבר) לתוקף. המהלך קובע כמה שינויים יסודיים בתחום הרגיש והשנוי במחלוקת של "הסדרי בחירה" שבו התאפשר עד כה לקופות החולים להפנות מבוטחים לביצוע בדיקה או קבלת טיפול רק בבית חולים ספציפי, בהתאם להסכמים עליהם חתומה כל קופה עם בתי חולים מסוימים.

המהלך קובע שינויים פורצי דרך בתחום הסדרי הבחירה, שצפויים להוביל תוך חודשים ספורים לשינויים בזמינות לבדיקות וטיפולים רבים, וייתכן כי גם לשיפור באיכות הטיפול בתחומים מסוימים.

לדברי שמוליק בן יעקב, יו"ר האגודה לזכויות החולה, "בתחומים אלה הכוח עובר למעשה למטופלים, וכפי שקיים בתחום הלידות – כשיש לכל יולדת חופש בחירה באיזה בית חולים היא מבקשת ללדת, ובתי החולים מתאמצים ומשתפרים בתחום חדרי הלידה ומחלקות היולדות, גם בארבעת התחומים האלה הם צפויים להתאמץ יותר, כדי להיות אטרקטיביים יותר לבחירת המטופלים".

במערכת הבריאות צופים כי המהלך החדש עשוי להוביל לירידה בהיקפי טיפולי ההפריה החוץ גופית בבתי החולים הפרטיים שבבעלות הקופות, ביחידות שהפעילות בהן נחשבת כיום גבוהה מאוד גם בקנה מידה עולמי – 'אסותא' בבעלות מכבי שאף חוותה בשנה שעברה משבר בתחום על רקע פרשת החלפת העוברים ולצידה 'הרצליה מדיקל סנטר' שבבעלות הכללית.

במשרד הבריאות ביקשו תחילה לקבע את ארבעת התחומים החדשים בחקיקה, אולם בסוף הוחלט לצאת למהלך ללא הנחיה רשמית, בהסכמה עם ארבע הקופות על התחומים שנקבעו.

סלע מחלוקת שעדיין נותר היא בהקשר זה נוגע לטיפולים אונקולוגיים לחולי סרטן. משרד הבריאות טוען כי גם ביחס לטיפולים אלה – התקבלה בעבר הבנה כי חולי סרטן רשאים לבחור את בית חולים שבו יקבלו טיפול, אולם בפועל חופש בחירה מסוג זה ניתן עד כה בעיקר בשתי קופות החולים כללית ולאומית, והוא עדיין אינו מופיע באתרי קופת חולים מכבי ומאוחדת, והדבר מצוי בדיונים.

יש לציין כי יש קופות חולים שמאפשרות בחירה מלאה של נותן השירות ברשימה נוספת של שירותים, בהתאם לסל פנימי, למשל קופת חולים מכבי מאפשרת חופש בחירה למוסדות למתן טיפולי דיאליזה.

נוסחה מורכבת וטופס 17 שקוף

עד כה, לפי סעיף 23 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי משנת 1995, קופת חולים נדרשה לקיים הסדרי בחירה לקבלת שירותים מבתי החולים, ולהיקשר עם "יותר מנותן שירותים אחד" בלבד, תחת עקרונות החוק סבירות של איכות, מרחק וזמינות, וחויבה לפרסמם למטופלים. בפועל, הסדרי הבחירה הפכו עם השנים לכלי מרכזי במיקוח מול קופות החולים על מחירי הטיפולים והבדיקות ועל היקף השירותים הנצרכים מכל מוסד. לא אחת נתקל הציבור במחסומים בקבלת טיפול מטעם קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים על רקע סכסוך מחירים, בעיקר בתקופה שקודמת לחתימה על הסכמים תלת שנתיים חדשים. עיקר התלונות היו של מבוטחי הכללית שנמנעה מהם קבלת הפניות לבתי חולים שאינם בבעלות הקופה ומבוטחי מכבי ומאוחדת שנמנעה מהם קבלת הפניות לבתי חולים של כללית, וכן היו בעבר תלונות גם של מבוטחי קופות חולים אחרות שנכנסו לעימותים זמניים עם בתי חולים ספציפיים סביב הסדרי הבחירה ותמחור טיפולים.

במהלך הנוכחי הוחלט על קביעת סטנדרט מינימלי להסדרי בחירה עבור קופת חולים בכל תחום ותחום לכל מבוטח בהתאם להקצאה מספרית, כשהסטנדרט הוא מעבר לדרישה הכללית ל"יותר מנותן שירותים אחד":

לכל קופת חולים הוצעו עבור כל מטופל במודל החדש שלוש חלופות להצגת הסדרי בחירה במתן ניתוחים בינוניים וגדולים – בחלופה ראשונה: בחירה בין ארבעה בתי חולים לפחות, בהם שני מרכזי על לפחות (הכוונה לבתי חולים גדולים עם היקף שירותים נרחב), וכן לפחות שני בתי חולים במרחק סביר למגורי המטופל (ומתוכם אחד לפחות מרכז על); בחלופה שנייה: בחירה בין שישה בתי חולים לפחות, שאחד מהם יכול להיות פרטי, ובהם שני מרכזי על לפחות, וכן לפחות שני בתי חולים במרחק סביר למגורי המטופל (ומתוכם אחד לפחות מרכז על); ובחלופה שלישית: בחירה בין שישה בתי חולים לפחות, בהם מרכז על אחד, כאשר נדרשים חמישה בתי חולים קרובים במרחק סביר, אך אין חובה שיהיו בהם מרכזי על.

קרבה גאוגרפית הוגדרה כקרבה גאוגרפית למרכז הנפה בלשכה המרכזית לסטטיסטיקה שאליה משתייך המטופל. בקופות החולים הבהירו בימים האחרונים כי הקרבה נקבעת בהתאם למרפאה אליה משויך כל מטופל בקופה, ולא בהתאם לכתובת המגורים הפיזית של המטופלים.

במסגרת המהלך הוחלט כי מדי שנה תבוצע בדיקה ליישום בפועל של הסדרי הבחירה ויופעלו מנגנוני בקרה שונים למהלך. כמו כן, משרד הבריאות הוסיף לצורך המהלך תקציבים לבתי החולים הציבוריים לצורך הרחבת פעילות ניתוחית בשעות אחר הצהריים.

על פי שלוש החלופות שהוצעו לקופות – ההבנה כי לכל ניתוח בינוני וגדול תידרש הקופה להציג עבור כל מבוטח בטפסי ה-17 החדשים לפחות ארבע אפשרויות בחירה שונות. בשאר השירותים – ניתוחים קטנים, בדיקות הדמיה והפנייה למרפאות חוץ ומוסדות שיקומיים – לא נקבע במהלך הנוכחי מספר מינימאלי חלופות להסדרי בחירה, אולם בפועל קיימים גם לגביהם הסדרי בחירה עם מספר בתי חולים במחוזות השונים בקופות, ואלו יבואו לידי ביטוי בטפסי ה-17 החדשים.

לדברי בן יעקב, "במהלך הזה מטופלים יבינו שהבחירה ניתנה להם, והוא עשוי לשפר את הנגישות לעשרות ויותר טיפולים ובדיקות שההמתנה עבורם הייתה בעבר ממושכת. אם מטופל יגיע למסקנה שאחד מבתי החולים שהוצעו לו לקבלת השירות טוב יותר מהאחרים – הוא יוכל לפנות אליו מבלי להזדקק לחסדים נוספים מהקופה".

לקופות החולים ניתנה ממשרד הבריאות "תקופת גרייס" של חודשיים להערכות להתחלת הפצת טופסי ה-17 החדשים לתחילת נובמבר 2023.

בפועל, ההנחה במערכת הבריאות כי קופות החולים ינסו בכל זאת להציג גם בטפסים החדשים בפני מטופליהם את בית החולים שאליהם הם מעוניינים להפנותם בצורה יותר אטרקטיבית, וכך למשל יציגו את שאר בתי החולים ככאלו שמרוחקים מאזור המגורים, אולם לדברי בן יעקב, "בפועל, אם מטופל מקבל הפניה להדמיית MRI ומעוניין להיבדק במהירות, הוא מוכן לנסוע גם זמן מה לבית חולים פנוי ולא להמתין שבועות או חודשים לבדיקה. המהלך החדש יוכל לשפר את הזמינות לבדיקות וטיפולים באופן משמעותי". במשרד הבריאות ציינו לאחרונה כי השינוי החדש יפתח לתושבים רבים בארץ בתי חולים חדשים לקבלת טיפולים, שלא היו פתוחים בפניהם בעבר.

עם זאת, חשוב לציין כי הסדרי הבחירה הקיימים ימשיכו להיות נהוגים גם לאחר המהלך החדש, וכך צפויות עדיין מחלוקות בעתיד בין קופות חולים לבתי חולים – על גבם של החולים. במשרד הבריאות בוצעה השנה השוואה בינלאומית בנוגע להסדרי הבחירה, ונמצא כי בכל המדינות עם רפואה ציבורית הדומות לישראל אין בחירה חופשית מוחלטת של מוסדות רפואיים במימון ציבורי מלא, אם כי יש מדינות עם מרחב בחירה גבוה מישראל, למשל בריטניה, צרפת, גרמניה והולנד. "ההתנהלות הבעייתית כנראה תימשך, וצריך לזכור שהקופות טוענות שהן פועלות בהסדרי הבחירה כדי לחסוך לדבריהן כסף למערכת הבריאות", אומר בן יעקב.

בנוהל החדש הוחלט עוד כי קופות חולים שיבקשו לשנות מעתה את הסדרי הבחירה שלהן – יחויבו לעדכן בכך את המבוטחים באזור המגורים הרלוונטי לאזור הבחירה באמצעות מסרונים ואימייל.

יותר מעורבות

נכון להיום ולפני הרפורמה החדשה, לא כל קופת חולים חתומה על הסכמי מתן שירותים עם כל בתי החולים במדינה. כך, לקופות החולים מכבי, מאוחדת ולאומית הסכמים כמעט עם כל בתי החולים הממשלתיים ומעט מאוד הסכמים עם בתי חולים בבעלות הכללית, ומנגד – לכללית הסכמים נרחבים עם בתי החולים של הקופה ופחות הסכמים עם בתי חולים ממשלתיים. ביוני 2017 נחתם הסכם בין משרד הבריאות לשלוש מקופות החולים – כללית, מכבי ולאומית – שהרחיב את אפשרות הבחירה של מבוטחי הקופות בבתי החולים בהם יקבלו טיפול רפואי.

המהלך החדש מבוסס על ההסכמים הקואליציוניים עליהם חתמו מפלגות הליכוד וש"ס עם כינון הממשלה הנוכחית, ולאחר עבודת מטה של צוות שריכזו ישראל בן דוד ואורלי מלכה ממשרד הבריאות שהגישה מסקנותיה במאי 2023.

הצוות אף המליץ כי בהתאם להתפתחויות, השאיפה להרחיב עוד יותר את המהלך תוך שלוש שנים, ולאפשר טופס 17 שקוף ופתוח ("טופס לבן") שיאפשר לכל מטופל לקבל שירות בכל מוסד המצוי בהסדרי הבחירה, ולא רק במוסדות ספציפיים שהוצגו בפניו בטופס על ידי הקופה, וזאת בשילוב עם מהלך מקביל להנגשת יומני זימון תורים של מוסדות הבריאות באופן פומבי לציבור.

בהתאם למגמת העצמת מטופלים במערכת הבריאות שמקודמת בשנים האחרונות, בעת קבלת המלצה לטיפול רפואי כלשהו, מומלץ לעשות בדיקה כדי לוודא שהמוסד הרפואי/הרופא המומלץ לטיפול מיומן בביצועו.

משרד הבריאות מאפשר כיום כלים לביצוע בדיקות מקדימות לפני טיפולים מתוכננים מראש (אלקטיביים) שעשויות להוסיף מידע למטופל לצורך קבלת החלטות. המשרד מפרסם כיום סקרי שביעות רצון המציגים גם השוואות בין בתי חולים בהיבטים שונים, כמו תנאים פיזיים, יעילות, מתן מידע והסברים, שיתוף מטופלים ויחס וכבוד למטופל. כמו כן, המשרד מבצע מדידות לאיכות הטיפול הרפואי הניתן במוסדות רפואיים, לרבות מעקב אחר סיבוכים בטיפולים, זיהומים ותמותה במחלקות השונות, אולם נכון היום מפרסם רק נתונים ארציים של מדדים אלה.

להלן קישורים לרשימות בתי החולים והספקים הרפואיים באזורי הארץ השונים של קופות החולים:

להסדרי בחירה בקופת חולים כללית לחצו כאן

להסדרי בחירה בקופת חולים מכבי לחצו כאן

להסדרי בחירה בקופת חולים מאוחדת לחצו כאן

להסדרי בחירה בקופת חולים לאומית לחצו כאן

עוד עצות להפוך למטופלים מעורבים יותר

עצות לקרובי מאושפזים

קישור להודעת משרד הבריאות על הרפורמה בהסדרי הבחירה