כאב
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
רוצה תרופה נרקוטית? תחתום על הסכם
לאחרונה עולה הצורך להחתים מטופלים על הסכם כנגדו יקבלו אופיואידים. איך זה ישפיע על יחסי מטפל- מטופל?
החשש שתרופות המיועות לטיפול בכאב ממשפחת האופיואידים עלולות לגרום להתמכרות. יחד עם החשש מניצול לרעה ושימוש שלא לצורכי הטיפול, הביאו לדיון את סוגיית החתמת מטופלים על הסכם לפני קבלת התרופות. האם הסכם כזה ישפיע על היחסים העדינים בין מטפל למטופל?
תרופות ממשפחת האופיואידים מיועדות לטיפול בכאב בעוצמה גבוהה. התרופות השונות במשפחה זו נבדלות זו מזו ביעילות, בחוזק, במשך הפעולה ובצורת הנטילה.
ידוע כי החשש מתופעות לוואי של התרופות כמו דיכוי נשימתי והתמכרות משפיע על קבלת ההחלטות הרופא הנוגעות לטיפול, עד כדי הימנעות ממתן התרופה. לעיתים מטפלים גם חוששים מניצול לרעה ושימוש בתרופות שלא לצורכי הטיפול.
לאחרונה, במקומות שונים בעולם, עולה הצורך להחתים את המטופלים על הסכם כנגדו יקבלו תרופות ממשפחה זו. גיליון חודש מרץ 2011 בעיתון Pain Medicine News התמקד בנושא, ובחן אם להסכם העומד בבסיס מתן תרופה ממשפחת האופיואידים יש השלכה על יחסי מטפל-מטופל.
הדיון בנושא התקיים בהקשר לתרופת ה- Astral (פנטניל). תרופה זו אושרה לשימוש בארה"ב על- ידי מנהל התרופות והמזון (FDA) בינואר 2010. התרופה השייכת למשפחת האופיואידים היא בעלת השפעה מיידית לטווח קצר והיא אושרה להפגת כאב מתפרץ ופתאומי בקרב חולי סרטן בלבד, בגילאי 18 שנה ומעלה, שבעבר טופלו בתרופות ממשפחה זו.
מתן מרשם ה- Astral למטופלים שאינם מאושפזים, אושר במסגרת תוכנית REMS להערכת סיכונים ופתרונם (Risk Evaluation and Mitigation Strategy) המתנה את מתן התרופה בהסכם חתום על ידי המטופל. משמעות הסכם זה שרופא חייב להחתים כל מטופל חדש על הסכם לפני רישום התרופה Abstral. הסכם זה אינו מקובל במתן המרשמים לתרופות אחרות ממשפחת האופיואידים, שאושרו לכאב מתפרץ במסגרת ה- REMS כדוגמת האוקסיקודון.
ה- FDA דן רבות בנושא ההסכם בין המטפל למטופל והדיונים כללו תגובות ודיונים ציבוריים. ה- FDA הדגיש כי תכנית ה-REMS אינה מתייחסת לפיקוח על איכות הטיפול בכאב ולאופי ההסכמים שבין המטפל למטופל. לטענת משתתפי הדיון, הסכמים מסוג זה מקרינים אור חדש על יחסי מטפל ומטופל, בכך שהמטופל מבין כי אינו חייב לחתום אולם אם לא יעשה כן, לא יקבל את התרופה. מכאן, עולות שאלות אתיות המתייחסות להסכמים מסוג זה ותרומתם היחסית כנגד הפגיעה ביחסי רופא מטופל.
עלות לעומת תועלת:
באפריל 2010 כינס כתב העת האמריקאי לביו-אתיקה American Journal of Bioethics, פאנל מומחים בעלי רקע רב תחומי, להכריע ביתרונות מול חסרונות ההסכמים העומדים בבסיס מתן תרופות ממשפחת האופיואידים. למרות שממצאי הפאנל התמקדו בתקשורת שבין המטפל למטופל בכל הקשור לסיכון מול רווח, המומחים העלו נקודות נוספות אותן נוטים לשייך לטיפול בתרופות ממשפחת האופיואידים כמו: תיוג (סטיגמה) מטופלי כאב, הצבת מגבלות במתן מרשמים, הטלת דופי ביחסי האמון שבין הרופא לבין החולה, הפחתת האחריות המוסרית של הרופאים בכך שצורכי החולה אינם קודמים, "אפקט הפחדה" בהגברת הפיקוח והאכיפה על ידי מועצות מנהלים רפואיות של המדינה ומנהל התרופות האמריקאי. למרות קידום הסכמים מסוג זה, עדיין חסרות עובדות המצדיקות את תרומתם להפחתת הסיכונים.
ד"ר ג'ונה סטרלס, עוזר פרופסור לרפואה בבית ספר לרפואה אלברט אינשטיין בניו יורק, פרסם בשנת 2010 סקירת ספרות לפיה נמצאו רק ארבע עבודות שבדקו את ההבדלים בין מטופלים שטופלו באמצעות הסכמים בתרופות ממשפחת האופיואידים לבין אלה שטופלו ללא הסכמים. עבודות אלה לא בדקו את ההשלכות ההתמכרות ומינון היתר, כולן היו תיאוריות ורטרוספקטיביות. "הסכמים אלה עומדים על שולחנם של הרופאים מידי יום ועדיין לא ידוע מה תרומתם או הנזק האפשרי בעקבותיהם" אמר סטרלס.
ד"ר ביל מק'קרברג, מייסד תכנית טיפול בכאב כרוני ב- Kaiser Permanente בסאן דייגו וחבר המערכת של ה- Pain Medicine News ציין כי אין מדובר על הסכם משפטי מחייב, אולם הסכם מסוג זה עלול לשנות התנהגות הקשורה למתן הטיפול. החשש העיקרי בכך שההסכם מציב את החולה כפרטנר שווה ולמעשה במציאות אין לו ברירה אלא לחתום על ההסכם, אחרת לא יקבל את הטיפול. "עיקר הקושי בכך שיש הבדלי כוחות ניכרים בין החולה המעוניין בדבר שרק הרופא יכול לתת. ביסודו ביסודות הסכם מסוג זה, מעמיד את המטופל במעמד נחות והוא תמיד יסכים לחתום" הוא אומר "היענות נמוכה של מטופל לטיפול לרוב תשפיע על החלטת הרופא ברישום המרשמים. מנקודת מבט המטופל תיתכן תחושה של חוסר אמון ותחושת אשמה. זאת לעומת תרופות כמו אינסולין, ששיקול זה לא ישפיע על החלטת המטפל לתת את המרשם".
רוברט ארנולד, ראש המחלקה לטיפול פליאטיבי ואתיקה רפואית במרכז הרפואי פיטסבורג אמר "מאחר והסכמים אלה אינם קיימים לגבי תרופות אחרות, הדבר גורם למטופלים תחושה של חוסר כבוד וחוסר אמון, או בכך שהם עושים דבר מה שאינו נכון, וכל מה שהם מבקשים זה סיוע בהקלת הכאב".
לאחרונה, אנו עדים לעליה בשכיחות ההסכמים העומדים בבסיס הטיפול בתרופות ממשפחת האופיואידים - כאשר אלה נקבעים על ידי חוקים פדראליים בטרם נרשמו מרשמים לתרופות מסוימות. לדוגמא, קבלת ה- Abstral במסגרת תכנית ה- REMS, דורשת הסכם חתום תוך 10 ימים. במידה וזה לא התקבל, מרשם המטופל נחסם. יתר על כן, הקצבת התרופה כוללת 12 נקודות התייחסות המצוינות בראשי פרקים. מדובר על מסמך פורמאלי במהותו, ולא על הסכם המהווה מסמך פתוח ורגיש.
קרוב לודאי שהכוונה העומדת מאחורי הסכמים מסוג זה חיובית, אך יש לקחת בחשבות את הסיכון בהליך ביורוקרטי נוסף, המקשה על הרופאים ומסרבל את עבודת הניירת.
לטענת ד"ר סטיב פאסיק, פסיכולוג מומחה לטיפול פליאטיבי וטיפול בכאב במרכז לטיפול בחולי סרטן Memorial Sloan-Kettering בניו יורק וחבר במערכת העיתון Pain Medicine News, כאשר הדגש מתמקד בהחתמת מטופלים על טופס נוסף, לעיתים המטופלים אינם קוראים, או אינם מבינים. חשוב שיתקיים דיאלוג בין המטפל לבין המטופל שיענה על ציפיות הקשורות לשימוש נכון בתרופות ממשפחת האפיואידים לאורך זמן.
היבטים מוסריים:
לעיתים הסכמים מסוג זה, אינם מעשיים ובעלי דופי מוסרי, במיוחד כאשר אי מתן התרופה אינו מאפשר למטופל לבצע טיפולים נדרשים כפיזיותרפיה. לעיתים רופאים עלולים להשתמש בהסכמים אלה כסיבה לאי מתן טיפול, מה שמהווה הפרה של הקוד האתי. כאשר מטופל מופנה למומחה וזה אינו מסכים לחתום על החוזה, המומחה מחזיר את המטופל לרופא הראשוני שלא יודע כיצד לטפל בו.
יש חולים החשודים בהתמכרות, ולכן נמנעת מהם הזכות לקבל טיפול בכאב באמצעות תרופות ממשפחת האופיואידים. מטופלים אלה עלולים לחזור לרחובות ולחפש תחליף סמים במסגרת שאינה חוקית. לדברי ד"ר, פאסיק יש לאתר דרכי טיפול במטופלים מכורים הזקוקים להפחתת כאב, ובמקביל יש לטפל בבעיית ההתמכרות, כולל קבלת ייעוץ מקצועי בעניין זה.
סיכוי לדיאלוג פתוח:
ללא קשר לתרומתם הקלושה, או להשלכות האתיות, קרוב לודאי שהסכמים העומדים בבסיס מתן תרופות ממשפחת האופיואידים יתקיימו, ונשאלת השאלה מהו הסכם טוב?
בסופו של דבר, ההסכם עצמו אינו העיקר, כול עוד מתקיים באווירה בה השפה והמסר ברורים. ללא קשר לדרך שבה המטופל חותם על המסמך באופן ישיר, באמצעות פקס או אינטרנט. הסכם טוב מהווה בסיס לדיאלוג בין הרופא לבין המטופל, בכל הקשור לסיכונים מול תועלות ותאום הציפיות בין הרופא לבין המטופל.
לדבר ד"ר סטרלס השאלה העיקרית היא כיצד הסכמים מסוג זה נתפסים -כאקט החתמה פורמאלי או כבסיס לשיחה. הרופא חייב לשוחח עם כל מטופל אודות הטיפול באופיואידים, סיכונים מול התועלות, כאשר הבניית תכנית טיפול כתובה זו הדרך המועדפת.
כאמור, מעט עבודות בדקו את התועלת שיש למתן אופיואידים במסגרת הסכם חתום, ד"ר פאסיק מציג ממצאי עבודות שנערכו בקרב מטופלים שהוגדרו כמכורים לאופיואידים. אחת העבודות מתארת תכנית טיפול מובנית ורחבה הכוללת היענות לטיפול תרופתי באמצעות מטדון. כאשר קיום הסכם בין המטפל לבין המטופל הינו המנבא המשמעותי בתוצאות.
"מטפלים בכאב אמורים לשאול את עצמם אם הם עושים את המירב (כולל בקרת סיכונים), והאם הסכמים מסוג זה, מחבלים או מועילים לאיכות הקשר עם המטופלים" מסכם ד"ר פאסיק.