קרוהן היא מחלה כרונית דלקתית של מערכת העיכול, המלווה בעיקר בתסמינים אופייניים הנוגעים למערכת העיכול ובכללם התכווצויות בטן, שלשולים חמורים או לחילופין עצירות, דימום בצואה, עייפות, אובדן משקל ותת תזונה.

המחלה מתאפיינת גם בתסמינים חיצוניים למערכת העיכול - ולפי מחקרים, כ-25% עד 40% מהאנשים עם מחלות מעי דלקתיות מתמודדים עם תסמינים באיברים שונים מחוץ למערכת העיכול, לרבות העיניים. לדברי ד"ר טל סבן, רופאה בכירה במערך העיניים בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית, "לאחוז גדול יש מצגים מחוץ למערכת העיכול וכעשירית יפתחו תסמינים באחת או בשתי העיניים".

רוב החולים מתמודדים עם תסמינים כלליים בעיניים כגון דמעת או יובש, צריבה בעיניים, גרד או חוסר נוחות כללית בעיניים – לעתים על רקע המחלה ולעתים כתוצאה מהטיפול התרופתי. התופעות אומנם עלולות להציק או לכאוב, אך לרוב דרגת חומרתן מתונה יחסית.

עם זאת חלק מהסיבוכים בעיניים שעלולים להתפתח בקרב אנשים עם קרוהן – כמו דלקת בענבייה (אובאיטיס) וגלאוקומה – עשויים כשאינם מטופלים בשלב מוקדם להיות קשים ואף לגרום לפגיעה בלתי הפיכה בראייה ולעיוורון. מסיבה זו חשוב לאנשים עם קרוהן להיות מודעים לתסמינים חריגים בעיניים ובעת הופעתם לפנות לרופא עיניים וכן להקפיד על בדיקות עיניים שגרתיות.  

מה השכיחות של מחלות עיניים בקרב חולי קרוהן?

אנשים שמאובחנים עם מחלות מעי דלקתיות נמצאים בסיכון גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית להתפתחות סיבוכים דלקתיים חיצוניים למערכת העיכול, לרבות בעיניים.

במחקר נרחב מנורבגיה, שעקב אחר 1,145 אנשים עם מחלות מעי דלקתיות למשך עשר שנים וממצאיו פורסמו במארס 2015 בכתב העת Scandinavian Journal of Gastroenterology, סיבוכים בעיניים תועדו בקרב 1.6% מחולי קרוהן בהשוואה ל-0.6% מחולי קוליטיס כיבית, אולם מחקרים אחרים מצביעים על שכיחות גבוהה יותר של מחלות וסיבוכים בעיניים בקרוהן – בקרב 4% עד 10% מהחולים, ואף מעבר לכך.

מה גורם לפגיעה בעיניים אצל חולי קרוהן?

קרוהן היא מחלה כרונית דלקתית של המעי, והסיבות להתפתחותה אינן ידועות לאשורן, כשההנחה שהיא פורצת על רקע שילוב של גורמים גנטיים, סביבתיים וזיהומיים ולפי עדויות מהשנים האחרונות ייתכן כי אף על רקע הפרה באיזון הרכב החיידקים הטובים במעי –המיקרוביום.

גם הסיבות להתפתחות הפרעות עיניים בקרב חולי קרוהן טרם זוהו במלואן במדע, כשהנחה הכללית כי מצבים פתולוגים בעין עשויים להתפתח על רקע הפעילות הדלקתית שבבסיס המחלה.

לפי אחת התיאוריות, המחלה גורמת בגוף לייצור נוגדנים במערכת החיסונית שיש להם פעילות משותפת הן במעי והן באיברי גוף אחרים. לפי תיאוריה זו, הדלקתיות במעי פוגעת בין השאר גם בקרום המגן על המעי באופן שמאפשר לחלבונים דלקתיים לחדור מהמעי כלפי חוץ, לנוע בגוף ולעורר תגובת נגד של המערכת החיסונית. כשנוגדנים תוקפים את אותם החלבונים – הם גורמים לתגובה דלקתית מוגברת באזורי גוף אחרים, בין השאר גם בעיניים.

בנוסף, יש מחקרים שבוחנים קשרים בין הסיבוכים העיניים של אנשים עם קרוהן לבין הפגיעה בהרכב החיידקים הטובים במעי – המיקרוביום. סקירה מהודו שפורסמה בדצמבר 2018 מצביעה על קשר בין ירידה בריכוז חיידקי המעי הטובים שמייצרים חומצות שומן קצרות שרשרת (SCFAs) שמתועדת בקרב אנשים עם קרוהן וקוליטיס כיבית לבין התפתחות תסמונת העין היבשה.

בנוסף, מחקרים חדשים רומזים גם על קשר גנטי אפשרי להתפתחות סיבוכים בעיניים בקרב חולי קרוהן, כשנמצא בין השאר כי חולים עם הסמן הגנטי מסוג HLA-B27 שמאפיין גם דלקות מפרקים אוטואימוניות – סובלים יותר מדלקתיות חיצונית למעי בהשוואה לחולים אחרים.

במקרים מסוימים גם תרופות שמיועדות לטיפול בקרוהן עשויות לגרום לתסמינים בעיניים, למשל סטרואידים המשמשים לטיפול בעיקר בהתלקחויות של קרוהן, אשר נקשרו בין השאר לבעיות בעיניים, לרבות סיכון מוגבר לקטרקט וללחץ תוך עיני מוגבר – גלאוקומה.

אילו סיבוכים בעיניים אופייניים לקרוהן?

אפיסקלריטיס

אפיסקלריטיס (צילום: shutterstock)

האפיסקלרה היא רקמת חיבור בין שכבת לובן העין לבין הלחמית העשירה בכלי דם. דלקתיות ברקמה זו הקרויה ברפואה 'אפיסקלריטיס' (Episcleritis) נחשבת לסיבוך עיני קל יחסית שמאפיין בעיקר חולי קרוהן, אשר לעתים מזוהה כבר בשלב האבחון של קרוהן.

התסמינים למצב זה כוללים אודם מקומי בעין המלווה בכאב מתון או ללא כאב, רגישות למגע בעין וכן דמעות בעין.

אפיסקלריטיס מלווה בכאבי עיניים קלים יותר בהשוואה לדלקת בענבייה (אובאיטיס), ולרוב אינה מלווה בטשטוש ראייה או רגישות לאור.

בדצמבר 2006 דיווחו חוקרים בריטיים מבית החולים לעיניים Moorfields בכתב העת Current Opinion in Ophthalmology כי אפיסקלריטיס היא סיבוך עיני רווח שמתפתח בקרב 29% מהאנשים עם מחלות מעי דלקתיות. מחקר מיוון שפורסם בינואר 2009 בכתב העת Inflammatory Bowel Diseases תיעד אפיסקלריטיס בקרב 7.7% מקרב מדגם של מאובחנים במחלות מעי דלקתיות. 

אפיסקלריטיס לעתים חולף תחת הטיפול התרופתי המותאם לקרוהן. כמו כן, ניתן לטפל בתופעה בעזרת הנחת קומפרסים טבולים במים קרים וטיפות עיניים.

אובאיטיס

הענבייה היא השכבה שבין החומר הלבן בעין לבין הרשתית, שכבה אשר כוללת את האישון ואת קשתית העין עם מרכיבי הצבע, השריר מאחורי הקשתית (הגוף הציליארי) ורקמה התומכת ברשתית (כורואיד). רקמת הענבייה עשויה אף היא לפתח דלקתיות בקרב חולי קרוהן – מצב הקרוי בפי הרופאים 'אובאיטיס' (Uveitis).

לפי עבודות, הסיכון של חולי קרוהן לפתח אובאיטיס נמוך יותר מהסיכון לפתח אפיסקלריטיס, אולם לאובאיטיס השלכות קשות יותר, ובמצבים חריגים היא עלולה להוביל ללחץ תוך עיני מוגבר ולגלאוקומה ואף לאובדן ראייה.

במסגרת המחקרים שדווחו לעיל, בבריטניה תועדה אוביאיטיס בקרב 17% מהאנשים עם מחלות מעי דלקתיות, ביוון בקרב 11.5% מתוכם, ואילו במחקר מתורכיה זוהתה אובאיטיס בקרב מיעוט מהאנשים עם מחלות מעי דלקתיות (5.17%), כאשר מעל למחציתם (66%) חוו בעקבות התופעה פגיעה בלתי הפיכה בראייה.

לפי מחקר אמריקאי שממצאיו פורסמו ביוני 2006 בכתב העת American Journal of Ophthalmology, אובאיטיס אצל חולי קרוהן שכיחה בקרב נשים פי 4 יותר מאשר בקרב גברים.

אובאיטיס נחלקת לקדמית שהיא קלה יותר והיא זו שמאפיינת לרוב אנשים עם קרוהן ועם דלקות מפרקים. מצב זה לרוב מאופיין באדמומיות, כאבים בעת הסתכלות לאור – מצב רפואי הקרוי 'פוטופוביה' (Photophobia) ולעתים טשטוש ראייה קל.

אובאיטיס אחורית נדירה יותר בקרב אנשים עם קרוהן – ובה הדלקתיות ממוקדת בחלק האחורי של גלגל העין, כשעשויים להיות מעורבים גם כלי הדם של הרשתית ועצב הראייה (העצב האופטי), ומצב זה עלול להוביל לירידה ביכולת הראייה ואף לעיוורון. לדברי ד"ר סבן, "מסיבה זו – כשיש חשד להפרעת ראייה אצל אנשים עם מחלת מעי דלקתית – האבחון ישלב בדיקת רופא עיניים בטפטוף חומר להרחבת האישונים, אשר מאפשר לזהות מעורבות דלקתית בחלק האחורי של העין".

אובאיטיס דורשת טיפול – לעתים על ידי סטרואידים במשחה או בטיפול סיסטמי בכדורים. לעתים יותאמו למטופל טיפות עיניים שמרחיבות את האישונים לשימוש קצר טווח לצורך הקלה.

לעתים טיפול בתרופות ביולוגיות לקרוהן עשוי להועיל במצבים של אובאיטיס, כשמדובר בתרופות 'אימונומודולטוריות' שפועלות במנגנון של מודולציה (ויסות) של מערכת החיסון, ובכללן תרופות מקבוצת 'חוסמי TNF אלפא' ומעכבי חלבונים שונים מסוג אינטרלוקין. לדברי ד"ר סבן, "במחלה כרונית שדורשת טיפול ארוך טווח, השאיפה היא לטפל בכמה שפחות תרופות, ואם יש תרופה שביכולתה לסייע לטיפול בקרוהן וגם לכסות את הטיפול במחלה העינית – נבחר להשתמש בה בהיוועצות משותפת עם הרופא המטפל בקרוהן".

סקלריטיס

דלקתיות עשויה להתפתח גם בדופן הלבנה והקשה של גלגל העין – מצב המכונה 'סקלריטיס' (Scleritis) המאפיין במקרים חריגים גם אנשים עם מחלות מעי דלקתיות ונחשב למורכב יותר מאפיסקלריטיס.

מצב זה מאופיין לרוב בכאב חד ועמוק בעיניים ובאדמומיות מפושטת ברקמת לובן העין (בהבדל מאפיסקלריטיס שבה רקמת לובן העין נותרת ברובה לבנה).

מצב זה נחשב למסוכן, וללא טיפול הולם ואינטנסיבי עלול להוביל להיחלשות דופן העין שמאופיינת בכאב חד שאף עשוי להעיר משינה, וכן להידקקות של דופן העין ואף להיפרדות רשתית – מצב חירום רפואי שעשוי להוביל לנפיחות עצב הראייה ולעיוורון.

סקלריטיס דורשת לרוב טיפול סיסטמי בסטרואידים בכדורים ולעתים אף בתרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים. ישנן ראיות כי הטיפול בתרופה הביולוגית ריטוקסימאב (Rituximab) המשווקת בישראל בתרופות מבטרה, ריקסתון וטרוקסימה – יעיל למקרים של סקלריטיס על רקע מחלת מעי דלקתית.

קרטופתיה

קרטופתיה (Karetopathy) היא פגיעה בקרנית העין שמלווה בהצטברות נגעים קטנים טיפתיים בקרנית שעשויה להתרחש בין היתר על רקע פעילות דלקתית.

התסמינים של קרטופתיה נחשבים לכלליים, ובהם תחושת גרד בעיניים, תחושה של גוף זר בעין, ירידה בראייה, דמעות, כאבים בעיניים ורגישות לאור.

בדצמבר 2015 דיווחו חוקרים מצרפת בכתב העת Journal of Crohn's and Colitis כי במדגם של אנשים עם מחלות מעי דלקתיות, כחמישית (19.9%) תועדו עם תסמינים של קרטופתיה, כאשר נמצא שאצל חולי קרוהן עישון סיגריות מהווה גורם סיכון להתפתחות סיבוך זה. יש לציין כי עישון גם הוכח במחקרים כגורם סיכון להתלקחויות של קרוהן.

תסמונת העין היבשה

עין יבשה היא תיאור למצב שבו כשהעיניים לא מייצרות מספיק דמעות – תופעה רפואית המכונה 'DES' (קיצור של Dry Eye Syndrome) או 'KCS' (קיצור של KeratoConjunctivitisSicca) שעשויה להתפתח על רקע סיבות רבות, ובין השאר גם אצל אנשים עם קרוהן.

תסמינים נוספים שנלווים לתופעה כוללים תחושות גירוד, עקצוץ ובערה בעיניים, כאב בעיניים ואדמומיות בעיניים. 

מחקרים מסוימים זיהו כי למאובחנים בקרוהן סיכון מוגבר לפתח יובש בעיניים, למשל מחקר מדרום קוריאה שפורסם ביולי 2017 בכתב העת Intestinal Research שבו עין יבשה הייתה לסיבוך העיני השכיח ביותר במדגם של אנשים עם מחלות מעי דלקתיות, ותועדה בקרב מעל למחציתם (57.4%).

עם זאת, עבודות נוספות מצביעות על כך שייתכן והתופעה אינה קשורה ישירות לקרוהן, וכי ייתכן שקיימת הערכת יתר של התופעה.

כמו כן, יש עבודות שמצביעות על סיכון מוגבר לעין יבשה על רקע ירידה ברמות הוויטמינים בגוף (היפו-ויטמינוזיס) שעשויה להתפתח אצל חולי קרוהן שעוברים ניתוחים במעי.

סיבוכים עיניים נוספים

קרוהן עשוי להיות מלווה גם בסיבוכים נוספים בעיניים. במחקר מתורכיה, מכלל המאובחנים עם מחלות מעי דלקתיות, זוהו סיבוכים דלקתיים נוספים בעיניים מעבר לאלו שנמנו לעיל, לרבות דלקת העפעפיים – בלפריטיס (Blepharitis) (6.9%) ודלקת הלחמית – קונג'ונקיטביטיס (Conjunctivitis) (8.62%) – סיבוכים שנחשבים לקלים יחסית.

סיבוכים בעיניים הקשורים לטיפול בסטרואידים

הטיפול בסטרואידים לאנשים עם קרוהן שרווח בעיקר בתקופות של התלקחות המחלה – מערב תופעות לוואי רבות, ובין השאר גם סיבוכים עיניים, ולכן הוא לרוב מוגבל בזמן.

בין השאר נמצא כי סטרואידים מעלים את הסיכון לעכירות בעדשת העין – קטרקט וכן מעלים את הסיכון ללחץ תוך עיני מוגבר ולגלאוקומה – אשר ללא טיפול הולם בשלב מוקדם עלול להוביל לאובדן בלתי הפיך של הראייה ולעיוורון.

במחקר מתורכיה, מכלל המאובחנים עם מחלות מעי דלקתיות, 5.17% אובחנו עם עכירות בעדשת העין - קטרקט, שאף הובילה בכל המקרים שתועדו לפגיעות בלתי הפיכות בראייה.

לחץ תוך עיני – כלומר לחץ גבוה בתוך כדור העין – מהווה תופעה רווחת באוכלוסייה, וכשהמצב מחמיר במיוחד הוא מלווה בתסמינים של כאבים ודקירות בעיניים וירידה בראייה. במקרים קשים וללא טיפול הולם – עשויה להתפתח מחלת הגלאוקומה ובעברית 'ברקית' שמאופיינת בנזק בלתי הפיך לעצב הראייה, אשר עלולה להוביל לפגיעה בלתי הפיכה בראייה ולעיוורון.

לדברי ד"ר סבן, "ככלל, היתרונות של הטיפול בסטרואידים לאנשים עם קרוהן גדול יותר מהסכנות לסיבוכי ראייה, ולמטופלים בסטרואידים חשוב להגיע לבדיקות שגרתיות אצל רופא עיניים או לפנות בעת הופעת תסמינים חריגים". במצב של התפתחות סיבוך עיני על רקע טיפול בסטרואידים – מקובל להחליף לטיפול תרופתי אחר בקרוהן.

בהנחיות המקצועיות של איגוד רופאי הגסטרו הבריטי לטיפול בבוגרים עם מחלות מעי דלקתיות, שמדווחות בגיליון דצמבר 2019 של כתב העת Gut, מומלץ על בדיקה שנתית אצל רופא עיניים למטופלים בסטרואידים עם תסמיני קטרקט (ירידה בראייה) ולמטופלים עם היסטוריה משפחתית של גלאוקומה, סוכרת ודלקת מפרקים שגרונתית.

איך מאבחנים סיבוכי עיניים אופייניים לקרוהן?

ככלל, למאובחנים עם קרוהן שסובלים מתסמינים בעיניים מומלץ לפנות לרופא עיניים לביצוע הערכה מקיפה למצב העיניים.

כמו כן מומלץ להקפיד על בדיקות שגרתיות תקופתיות אצל רופא העיניים. לכלל האוכלוסייה מעל גיל 40 מומלץ כיום על בדיקה שגרתית אצל רופא עיניים אחת לשנתיים לאבחון מצב של לחץ תוך עיני מוגבר (גלאוקומה).

המצבים השכיחים בקרוהן – דלקת ברקמת האפיסקלרה (אפיסקלריטיס), דלקת הענבייה (אובאיטיס), דלקת בלובן העין (סקלריטיס) ופגיעה בקרנית מסוג קרטופתיה – ניתנים לאבחון בבדיקת עיניים תחת מנורת סדק – מנורה הפולטת אור עוצמתי המשולבת במיקרוסקופ אשר משמשת לאבחון שגרתי בעיניים, ללא כאב.

בבדיקה זו לעתים יטופטפו לעיניים טיפות המכילות דיו צהוב שמאפשר צפיה קלה יותר בשטח הקרנית.

במקרים בהם יש חשד לירידה בראייה – יבוצע בבדיקה לרוב גם טפטוף של חומר להרחבת אישונים שמאפשר במכשור מיוחד לאתר מעורבות של החלק האחורי של גלגל העין, לרבות הרשתית ועצב הראייה, בין השאר במצבים של 'אובאיטיס אחורית'.

אחת ההשלכות המשמעותיות של סיבוכי עיניים לחולי קרוהן היא בצורך לבצע הערכה רפואית מקיפה לפני ההחלטה על ביצוע ניתוחי רפרקציה להסרת משקפיים בלייזר. כשמטופל סובל ממחלת קרוהן שאינה מאוזנת ו/או מחלה שמלווה בסיבוך עיני, למשל במצבים של תסמונת העין היבשה או קרטופתיה – הסיכון לסיבוכים לאחר ניתוח להסרת משקפיים גבוה יותר.

ד"ר טל סבן היא רופאה בכירה במערך העיניים בבית החולים בילינסון מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: מארס 2021