אנשים שאובחנו עם סוכרת סוג 1 (סוכרת נעורים) עשויים לפתח תסמינים שונים, הדומים באופיים לתסמינים שמובילים לאבחון המחלה, וכוללים תחושת צמא מוגברת, שתייה מרובה – הקרויה בעגה הרפואית 'פולידיפסיה' (Polydipasia), השתנה מרובה – הקרויה 'פוליאוריה' (Polyuria) - כולל יקיצות מרובות בלילה לצורך השתנה ובריחת שתן מתוך שינה, הרטבות לילה בילדים, ירידה במשקל ושינויים קיצוניים בתיאבון – החל מתחושת רעב מוגברת ועד להעדר תיאבון, ולעתים עייפות מוגברת, חולשה, כאבי בטן, בחילות ובילדות גם פטרת בנרתיק. אצל תינוקות המחלה עשויה להתבטא בבעיות גדילה, אי שקט והצורך בהחלפה תכופה של חיתולים.

נוסף על התסמינים של סוכרת סוג 1 והסיבוכים ארוכי הטווח העשויים להתפתח, שלושה מצבי סיכון רפואיים מרכזיים עלולים להתרחש בקרב אנשים עם סוכרת סוג 1: רמה נמוכה מדי של סוכר בדם – היפוגליקמיה, רמה גבוהה מדי של סוכר בדם – היפרגליקמיה וקטואצידוזיס – ובעברית: חמצת סוכרתית.

קטואצידוזיס - חמצת סוכרתית

סיבוך חמור במיוחד המאפיין סוכרת סוג 1 הוא 'קטואצידוזיס' (Diabetic Ketoacidosis או בקיצור DKA) ובעברית: 'חמצת סוכרתית' – המהווה מצב חירום רפואי שעלול לייצג מצבים של תת תזונה או התייבשות ו/או מצבים של חסר חמור באינסולין. כשהמחסור באינסולין מונע מתאי הגוף לקבל גלוקוז מהדם, הגוף נאלץ לחפש מקורות אנרגיה חלופיים ומנצל לשם כך את השומנים והחלבונים שברקמות. בעת פירוק השומן נוצרים קטונים, שהצטברותם בדם מעלה את רמת החומציות שלו, עד למצב של קֶטואַצידוזיס סוכרתי - המהווה כאמור מצב חירום, שחייב להיות מטופל אחרת יהווה סיכון ממשי לחיים.

שכיחות אירועי קטואצידוזיס היא גבוהה יחסית בשלב האבחנה, ולפי עבודות, ב-20% עד 40% מהמקרים של סוכרת סוג 1 – קטואצידוזיס מהווה גם את צבר התסמינים המוביל לאבחון המחלה. מחקר ישראלי מהמרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות, שפורסם בנובמבר 2013 בכתב העת Pediatric Diabetes בחן מגמות לאורך השנים 1997 עד 2010 בקרב ילדים ומתבגרים חולי סוכרת עד גיל 17, ומצא שכ-40% מהם פיתחו קטואצידוזיס בשלבי האבחנה הראשוניים.

ההגדרה הרפואית לקטואצידוזיס כוללת: היפרגליקמיה (רמה גבוהה מדי של סוכר בדם) חמורה שמלווה ברמות סוכר בדם הגבוהות מ-200 מ"ג/ד"צ, PH ורידי נמוך מ-7.3 או ביקרבונט (אחד האלקטרוליטים הנבדקים בדם) נמוך מ-15 יחידות מיקרומול לליטר ונוכחות קטונים בדם (קטונמיה) ובשתן (קטונוריה).

קטואצידוזיס קל הוא מצב שבו PH ורידי נמדד בערכים של 7.2 עד 7.3 יחידות או ביקרבונט בערך של 15-10 מיקרומול לליטר. קטואצידוזיס בינוני הוא מצב שבו PH ורידי הוא בערכים של 7.1 עד 7.2 או ביקרבונט בערכים של 10-5 יחידות. קטואצידוזיס חמור הוא מצב שבו PH ורידי בערך נמוך מ-7.1 יחידות או ביקרבונט בערך נמוך מ-5 יחידות.

מהם התסמינים של קטואצידוזיס?

אילו גורמים מעלים את הסיכון לקטואצידוזיס? 

בקבוצות סיכון לקטואצידוזיס נכללים ילדים עם סוכרת סוג 1 בגיל ההתבגרות – שנוטים לדלג על טיפולים – כולל על הזרקות אינסולין ושלא להיענות לטיפול התרופתי במלואו, וכן ילדים עם מצוקה נפשית והפרעות אכילה, ילדים עם שליטה מטבולית מועטה, ילדים עם מצב משפחתי קשה ולא יציב, ילדים עם גישה מוגבלת לשירותי רפואה ואלו המטופלים במשאבות אינסולין – שבהם תקלה במשאבה עלולה להידרדר במהירות למחסור באינסולין ולעודפי סוכר בדם.

סיבוך של קטואצידוזיס עלול להתפתח בתגובה למחלת חום או למצבי לחץ הגורמים לשחרור מוגבר של קורטיזול, גלוקגון ואדרנלין – שמגדילים את ייצור הגלוקוז בכבד ומזרזים פירוק רקמות שומן בגוף לצורך יצירת אנרגיה. בתהליך זה נוצרים קטונים כמקור לאנרגיה חלופית לגוף – גופים המורכבים מחומצות חזקות הגורמים להתפתחות עלייה ברמת החומציות בדם (חמצת), הפרשת שתן מוגברת והתייבשות. השינוי במאזן המלחים בעקבות התייבשות על רקע הימצאות קטונים בדם עלול להוביל לעלייה ברמות האשלגן, המסכן את שריר הלב בשיתוק הפעילות ובאירוע לבבי וכן מעלה את הסיכון לבצקות מוח.

כיצד מאבחנים קטואצידוזיס? 

אבחון קטואצידוזיס נעשה לרוב במרפאה/ מוקד/ חדר מיון בבדיקה לנוכחות חומצת בטא הידרוקסי בוטראט (BOHB) בדם, ורמה תקינה היא כזו הנמוכה מ-0.6 יחידות מיקרומול לליטר, או בבית באמצעות מקלונים לבדיקת קטונים בשתן, כשרמה תקינה היא עד ל-2+ יחידות. רמת הקטונים בשתן מייצגת את רמת הקטונים בדם שהייתה כשעתיים לפני הבדיקה בשתן.

ביצוע בדיקה בבית דורש שתן טרי ושימוש בערכה שלא פג תוקפה. קופסת מקלונים לבדיקה טובה רק לחצי שנה ממועד פתיחתה. כמו כן, יש כיום מכשירי גלוקומטר שמאפשרים מדידה ביתית לרמות הקטונים בדם – מדידה שנחשבת למדויקת יותר מאשר מדידה לקטונים בשתן.

לפי הנחיות המועצה הלאומית לסוכרת, יש לבצע בדיקות קטונים במצבים הבאים:

• במצבים של מחלה, טראומה, ניתוח או כל מצב הגורם להחמרה באיזון הסוכרת ועמידות לאינסולין, כמו בתקופות של לחץ או מחזור חודשי.

• כשמופיעים תסמינים שמרמזים על חסר של אינסולין: בחילה, הקאות, כאבי בטן, נשימה מהירה או ריח אצטון/תפוח מרקיב.

• כשרמת הסוכר מעל 250 מ"ג/ד"צ מעל לשעתיים.

• בדיקת קטונים בשתן בהיריון בכל מצב מחלה וכן בנשים עם סוכרת מסוג 1 עם סוכר מעל ל-180 מ"ג/ד"צ.

קיימים מספר מצבים הפוגעים באמינות הבדיקה לקטונים בשתן וגורמים לתוצאה שלילית שגויה, שיש להימנע מהם בעת ביצוע הבדיקה:

• חשיפת מקלוני הבדיקה לטמפרטורה גבוהה, לחות ואור שמש.

• נטילת תוספי תזונה מסוג ויטמין C, חומצה סאליצילית וויטמין B2 (ריבופלאבין).

איך מטפלים בקטואצידוזיס? 

קטואצידוזיס דורשת מתן נוזלים באופן מיידי למניעת התייבשות, לרבות באמצעות עירוי לווריד – בעיקר במצבים בהם המטופל מקיא ואינו יכול לשתות, וכן קבלת אינסולין באופן מיידי להורדת רמות הסוכר בדם. הטיפול בקטואצידוזיס נועד לתקן את החריגה הקיצונית ברמות הסוכר בדם מבלי לפתח סיבוכים בלתי הפיכים, כמו בצקת מוחית ותמותה.

לדברי פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון וחבר המועצה הלאומית לסוכרת, "קטואצידוזיס מהווה סכנת חיים מיידית, אולם ישנם מטופלים לאורך שנים שמתמצאים בסימנים, ויכולים לבצע בדיקות ביתיות לרמות הקטונים, ובהמשך לשתות הרבה ולהזריק אינסולין להורדת רמות הסוכר – מבלי לפנות למיון".

היפוגליקמיה

חולי סוכרת המטופלים בתרופות עלולים לפתח היפוגליקמיה (Hypoglycemia) – רמה נמוכה מדי של סוכר בדם. בעבר היו נהוגים ערכים אחידים להיפוגליקמיה – כשרמת הסוכר בדם של אנשים עם סוכרת ירדה מתחת ל-70 מ"ג/ד"צ, אולם כיום נוקטת הקהילה הרפואית בגישה אחרת ובהתאמת ערכים אינדיבידואליים, כשלכל מטופל מוגדרים ערכים שונים להיפוגליקמיה בהתאם לנתונים אישיים. לדברי פרופ' ויינשטיין, "יש חולים שמרגישים היפוגליקמיה בערכים של 70, ויש כאלו שמפתחים תסמינים אפילו בערכים גבוהים יותר של 80 ו-90, והיפותטית, חולה שהיה לו סוכר ברמה של 300 יחידות, וקיבל מינון גבוה של אינסולין – עשוי לפתח ירידה דרמטית של רמות הסוכר בדם ולחוות היפוגליקמיה גם בערכים של 100 יחידות ואף יותר מכך.

לפי הסטטיסטיקות המבוססות על מחקרים, אדם ממוצע עם סוכרת סוג 1 סובל משני אירועים לשבוע שמתבטאים בירידה של רמות הסוכר מתחת ל-90 מ"ג/ד"צ – נתון שנותר יציב לאורך עשרים השנים האחרונות. מדי שנה חולה מפתח בממוצע 1 עד 1.7 אירועים של היפוגליקמיה (רמות הסוכר בדם מתחת ל-70 מ"ג/ד"צ).

המעקב אחר היפוגליקמיה מבוצע על ידי מדידה עקבית של רמות הסוכר בדם לפחות ארבע פעמים ביום ולרוב הרבה פעמים מעבר לכך – לפני כל ארוחה ולפני השינה, וכן לעתים לאחר ארוחות, לאחר שמתעוררים בבוקר וכשמופיעים סימנים מחשידים לתופעה. 

היפוגליקמיה עלולה להופיע גם בלילה – היפוגליקמיה לילית – אולם תופעה זו לא ניתנת לחיזוי תמיד על ידי ביצוע בדיקה לרמות הסוכר בדם לפני השינה, והיא גם במצבים מסוימים אינה מעירה מהשינה. שימוש במד סוכר רציף ומתן אינסולין באמצעות משאבה – מפחיתים את הסיכון להיפוגליקמיה לילית חמורה.

מהם התסמינים של היפוגליקמיה?

אילו גורמים מעלים את הסיכון להיפוגליקמיה?

היפוגליקמיה עלולה להיגרם מסיבות שונות, לרבות בעקבות הזרקת כמות עודפת של אינסולין או דילוג על ארוחה, ביצוע פעילות גופנית אינטנסיבית או שתיית אלכוהול על קיבה ריקה.

כיצד מטפלים בהיפוגליקמיה? 

הטיפול בהיפוגליקמיה נועד כדי להעלות את רמות הסוכר בדם לרמה סביב 100 מ"ג/ד"צ.

היפוגליקמיה נחלקת לקלה עד בינונית – כשהמטופל עדיין מצוי בהכרה, או היפוגליקמיה קשה – שבה המטופל מאבד את ההכרה וזקוק לטיפול על ידי אדם אחר.

הופעת תסמינים של היפוגליקמיה קלה עד בינונית, כלומר כזו שאינה פוגעת ברמת ההכרה, מחייבת התייחסות מצד המטופל ונהוג לאכול 20 גרם פחמימות, המביאים לעלייה מהירה של רמות הסוכר בדם. בין היתר מומלצת שתיית משקאות קלים (לא דיאטטיים) או אכילת קוביית סוכר, דבש או צימוקים. לילדים יש לתת 3 גרם סוכר לכל 1 ק"ג משקל גוף. יש להימנע מאכילת מזונות המכילים שומן כגון חלב או שוקולד כטיפול מיידי, כי השומן גורם לספיגת סוכר איטית יותר מהקיבה. מומלץ לבדוק את רמות הסוכר בדם רבע שעה לאחר אכילת הפחמימות – כדי לוודא שרמות הסוכר עולות.

לאחר שרמות הסוכר הגיעו לרמות תקינות - יש לאכול חטיף או ארוחה מלאה – כדי למנוע הישנות של היפוגליקמיה.

כשמתפתחת היפוגליקמיה חמורה המערבת אובדן הכרה, יש צורך בהזרקה של גלוקגון להעלאת רמות הסוכר בדם – הזרקה המבוצעת על ידי אדם אחר. גלוקגון (Glucagon) הוא הורמון המופרש על ידי תאי אלפא בלבלב, שהפרשתו מובילה לעלייה ברמות הסוכר בדם, ומיוצר גם כתרופה הניתנת בהזרקה מתחת לעור או לתוך השריר באזורים שונים בגוף לאנשים במצבים של היפוגליקמיה. חולי סוכרת מחזיקים בביתם ערכת גלוקגון למצב חירום, וגם במוסדות חינוכיים מוחזקות ערכות כאלה עבור ילדים חולי סוכרת במצב חירום רפואי.

הזרקת גלוקגון נדרשת במצבים קשים במינון של 0.5 מ"ג לילדים עד גיל 12 ו-1 מ"ג לילדים מעל גיל 12 ומבוגרים. כמו כן, במצבים קשים יש לתת עירוי של גלוקוז לווריד במינונים של 200 עד 500 מ"ג לכל ק"ג משקל גוף באיטיות ולמספר דקות.

גלוקגון משפיע לכ-20 דקות בלבד ולכן לאחר שחוזרת ההכרה על המטופל לאכול פחמימות כדי למנוע היפוגליקמיה חוזרת.

איך מונעים אירועי היפוגליקמיה חוזרים? 

לאחר שהופיע אירוע של היפוגליקמיה, כדי להימנע מאירועי היפוגליקמיה נוספים מומלץ על מספר פעולות:

• הערכה מחודשת של מועדי נטילת האינסולין ומינון האינסולין – תוך התייעצות עם הרופא המטפל, וזאת כשברקע הגישה הטיפולית מעצימה מטופלים לקבל החלטות בעצמם, בשיתוף הרופא.

• הערכה מחודשת לתכנית לביצוע פעילות גופנית.

• חיפוש גורמים מעלי סיכון להיפוגליקמיה, לרבות שינויים בתזונה או מחלות כמו צליאק ואי ספיקת אדרנל.

• לשקול עם הרופא מעבר לטיפול באינסולין אנלוגי או במשאבת אינסולין.

לדברי פרופ' ויינשטיין, "הערכה מחודשת נחוצה לא רק בהיפוגליקמיה קשה, אלא גם אירועים חוזרים של היפוגליקמיה קלה עלולים להזיק באופן מצטבר, ולהוביל לירידה בסף ערך הסוכר הנמוך, ובסוף המטופל עלול להגיע לערכים מסוכנים של 40 יחידות ופחות מכך מבלי שהוא חווה תסמינים, מצב הקרוי 'היפוגליקמיה א-תסמינית' (Hypoglycemic Unawareness), וללא סימני התראה – הוא לא ידע שעליו לאכול ועלול לפתח סיבוכים קשים".

היפרגליקמיה

סיבוך נוסף של סוכרת סוג 1 מתרחש כשרמות הסוכר בדם גבוהות באופן חריג מהנורמה, והוא קרוי היפרגליקמיה (Hyperglycemia). ככלל, בשונה מהיפוגליקמיה שעלולה להוות סכנת חיים מיידית, היפרלגיקמיה מהווה סכנת חיים רק בערכים גבוהים מאוד של סוכר בדם, כשהיא מעלה סיכון לקטואצידוזיס, ואילו בערכים גבוהים במידה מתונה של סוכר בדם – להיפוגליקמיה השפעה שלילית מצטברת בהעלאת הסיכון לסיבוכי סוכרת.

בעבר הוגדרה היפרגליקמיה בקרב סוכרתיים כשרמות הסוכר מעל ל-130 מ"ג/ד"צ לפני ארוחות ומעל ל-150 מ"ג/ד"צ דם לפני השינה, אולם כיום הערכים האחידים פינו את מקומם לערכים אינדיבידואליים, ולכל מטופל מותאם ערך אישי של רמות הסף העליון למדידות סוכר לאורך היום, שמעליהן הוא יאובחן עם היפרגליקמיה.

המעקב אחר היפרגליקמיה מבוצע על ידי מדידה עקבית של רמות הסוכר בדם לפחות ארבע פעמים ביום ולרוב הרבה פעמים מעבר לכך – לפני כל ארוחה ולפני השינה, וכן לעתים לאחר ארוחות, לאחר שמתעוררים בבוקר וכשמופיעים סימנים מחשידים לתופעה. 

מהם התסמינים של היפרגליקמיה? 

אילו גורמים מעלים סיכון להיפרגליקמיה? 

סיבוך זה שכיח פחות מהיפוגליקמיה, ולרוב נגרם כתוצאה מהיענות חלקית בלבד או היעדר היענות לטיפול התרופתי, מתן טיפול במינון שאינו מספק, אי הקפדה על משטר תזונתי ואכילת יתר, מחלות או אי שמירה על אורח חיים בריא וביצוע פעילות גופנית סדירה.

מחקר אמריקאי מבית החולים לילדים בבוסטון ואוניברסיטת הרווארד, שפורסם באוגוסט 2010 בכתב העת Current Opinion in Pediatrics העלה כי קיימים קשיים שונים בהיענות לטיפול התרופתי בסוכרת סוג 1 העלולים להוביל להיפרגליקמיה, בעיקר מאחר וחולים רבים הם צעירים שנתונים לתקופת ההתבגרות הסוערת וללחץ חברתי ונמנעים מליטול תרופות בקביעות ולעתים אף מסרבים לטיפול תרופתי בצורה מפורשת. כ-15% מהמתבגרים עם סוכרת סוג 1 גם חווים דיכאון – מצב נוסף שעלול להוביל לחוסר היענות לטיפול ומסכן את המתבגרים בהיפרגליקמיה.

איך מטפלים בהיפרגליקמיה? 

הטיפול בהיפרגליקמיה ניתן לרוב באמצעות העלאת מינון האינסולין המוזרק – בין אם באמצעות הגדלת מינון האינסולין שניתן דרך משאבת אינסולין, למטופלים המחוברים למשאבה, או מתן זריקה של אינסולין מהיר (בולוס). היפרגליקמיה שאינה מטופלת עלולה לגרום לקטואצידוזיס, אובדן הכרה ותמותה.

סייע בהכנת הכתבה: פרופ' חוליו ויינשטיין, מנהל יחידת הסוכרת במרכז הרפואי וולפסון וחבר המועצה הלאומית לסוכרת

עדכון אחרון: אוגוסט 2018