בעיות גדילה
מנהלי קהילה
קווים מנחים חדשים לטיפול בחסר בהורמון גדילה בקרב בוגרים
מה עלול לגרום לחסר בהורמון גדילה בגיל המבוגר? מתי מומלץ לטפל בהזרקות של הורמון גדילה? ולמי הטיפול בהורמון גדילה אינו מומלץ? הנחיות קליניות חדשות של הארגונים הרפואיים המקצועיים בארה"ב
חסר הורמון גדילה (GHD) בגילי הבגרות נוצר על רקע ירידה בייצור הורמון גדילה בבלוטת יותרת המוח, שגורמת לפגיעה משמעותית ברמות הורמון/חלבון IGF-1 (פקטור גדילה דמוי אינסולין) הקשור בתהליכי גדילה, מעבר לירידה הסטנדרטית שמתרחשת עם העלייה בגיל.
חסר בהורמון גדילה בגיל מבוגר לרוב מתפתח על רקע נזק לבלוטות יותרת המוח, למשל כתוצאה מגידול, ניתוח מוח או טיפולים בהקרנות לגולגולת על רקע מחלת הסרטן (רדיותרפיה), ולפי עבודות שונות לעתים גם על רקע פגיעת טראומה במוח, דימום תוך מוחי, שבץ איסכמי וזיהומים במערכת העצבים המרכזית.
חסר זה עשוי להוביל לפגיעות בתהליכים מטבוליים שונים, ולפי מחקרים מעלה את הסיכון לתחלואה ותמותה ממחלות לב וכלי דם, לרבות התקפי לב ושבץ מוחי, בהשוואה לאוכלוסייה הכללית.
לאחר אבחנה של חסר בהורמון גדילה, ניתן להתאים טיפול בהורמון גדילה רקומביננטי. ככלל, הורמון גדילה ניתן לא רק לתיקון גובה, אלא לתיקון בעיות בייצור סוכר וחלבונים הנגרמות מחסר בהורמון גדילה טבעי, והטיפול אף עשוי להימשך לגילים מבוגרים מאוד.
עם זאת, קיימת עדיין מחלוקת בקהילה הרפואית באשר להיקף הטיפול הנדרש בגיל המבוגר, וזאת על רקע העלות הגבוהה של הטיפול, הצורך בהזרקות ההורמון על בסיס יומיומי שעשויות להיות קשות בגילים מבוגרים ועם תחלואה כרונית נלווית וכן חוסר מודעות בקרב אנשי מקצוע לתועלת הטיפול עבור מבוגרים, וזאת גם לצד ביקורת כנגד שימוש לא הולם בהורמון גדילה למצבים לא רפואיים בגיל המבוגר, למשל לשיפור הישגים ספורטיביים ולטיפולי "אנטי אייג'ינג" למניעת ההזדקנות.
בעבר כבר התייחסו איגודים רפואיים בארה"ב לטיפול בהורמון גדילה בגיל המבוגר, לרבות בהמלצות שפורסמו בארה"ב בשנת 2009, אולם בשנים האחרונות פורסמו עבודות שונות שמדגימות את הבטיחות בנטילת הורמון גדילה לאורך זמן בקרב מבוגרים עם חסר בהורמון גדילה. עם זאת, השפעות הטיפול בהורמון גדילה על מחלות לב וכלי דם ועל הסיכון לאוסטיאופורוזיס ומניעת שברים עדיין לא קיבלו משנה תוקף.
על רקע המחקרים החדשים, האיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE) והקולג' האמריקאי לאנדוקרינולוגיה (ACE) מפרסמים קווים מנחים חדשים לטיפול באנשים שסובלים מחסר בהורמון גדילה בגילי הבגרות ובמעבר לבגרות.
להלן עיקרי הקווים המנחים שפורסמו בגיליון נובמבר 2019 של כתב העת Endocrine Practice. ההמלצות השונות דורגו על ידי המומחים על פי עוצמת הראיות המחקריות שמבססות כל המלצה, החל מהמלצה מבוססת ביותר (דרגה 1) ועד להמלצה שנסמכת על כמות מצומצמת יחסית של מחקרים (דרגה 4).
מתי יש לבדוק חסר בהורמון גדילה בגילי הבגרות?
לפי ההנחיות, על רופאים לשקול את האפשרות לחסר בהורמון גדילה בגיל המבוגר לכל מי שאובחן בעבר עם מחלה בבלוטת יותרת המוח (דרגה 2). המומחים מציינים כי הסיבה השכיחה ביותר לחסר בהורמון גדילה – הן בגילי הילדות והן בגיל המבוגר – היא גידול בבלוטת יותרת המוח, ובמקרים של גידולים אלה יש לבצע בדיקות לחסר בהורמון גדילה (דרגה 2).
עבודות שונות הצביעו על גורמי סיכון נוספים לחסר בהורמון גדילה בגיל המבוגר, לרבות שבץ מוחי איסכמי, דימום תוך מוחי מסיבות שונות וזיהומים במערכת העצבים המרכזית, וגם במקרים אלה כדאי לבצע בדיקות למחסור בהורמון גדילה (דרגה 3).
בקרב בוגרים שמאובחנים עם חסר בהורמון גדילה חשוב להעריך האם החסר החל בילדות או בגילי הבגרות, שכן בקרב בוגרים שסובלים מחסרים כבר מגיל הילדות – החסר ממושך והשלכותיו משמעותיות יותר (דרגה 1).
למה חשוב להמשיך מעקב וטיפול בבגרות במטופלים שאובחנו עם חסר בהורמון גדילה בילדות?
מומלץ להמשיך לבצע מעקבים רפואיים הדוקים לבוגרים שאובחנו בילדותם עם חוסר בהורמון גדילה, מאחר והם בסיכון לאובדן מסת עצם ואוסטיאופורוזיס ולשינויים בצבירת משקל עודף ועלייה בסיכון למחלות לב וכלי דם (דרגה 1).
גם לאחר מיצוי הגעה לגובה הסופי, לאנשים עם מחסור בהורמון גדילה מילדות מומלץ להמשיך בטיפול בהורמון גדילה לגילי הבגרות, מאחר ותחת טיפול, לפי מחקרים, קיים שיפור במידות הגוף, בריאות העצם, פרופיל השומנים בדם ואיכות החיים הכוללת, ואילו עבודות העלו כי בקרב מטופלים שהפסיקו לקבל הורמון גדילה במעבר לבגרות – חלה פגיעה בתפקודים מטבוליים (דרגה 1).
על רופאים המטפלים בילדים עם מחסור בהורמון גדילה לפקח על המעבר לטיפול אצל אנדוקרינולוגים המטפלים בחולים בוגרים כדי להקל על שלבי המעבר ולהבטיח המשך של הרצף הטיפולי (דרגה 3).
איך יש לטפל בהורמון גדילה בגילי הבגרות?
לפי ההנחיות יש להתחיל בטיפול בהורמון גדילה במינון נמוך, ולהעלותו בהדרגה עד להתייצבות ערכי ההורמון IGF-1 בדם. בתחילת הטיפול מומלץ מעקב רפואי אחת ל-2-1 חודשים להעלאה מדורגת של הורמון הגדילה, ובהמשך לאחר התייצבות במינון ההורמון ניתן לעבור למעקבים אחת ל-12-6 חודשים. המעקב הרפואי כולל בדיקות של רמות שומנים בדם, קצב הלב ולחץ הדם (דרגה 1). למטופלים בוגרים מומלץ גם מעקב אחר צפיפות העצם באמצעות בדיקת DXA אחת ל-3-2 שנים (דרגה 3).
למבוגרים מעל גיל 65 מומלצים מעקבים תכופים יותר והעלאות מינונים מצומצמות יותר על רקע הסיכון להתפתחות סוכרת (דרגה 1).
במקרה של סוכרת, השמנת יתר וגיל מבוגר מעל 30 שנה – יש לטפל בהורמון גדילה במינון נמוך (0.1 עד 0.2 מ"ג ליום) כדי להימנע מפגיעה במטבוליזם (דרגה 1).
לפי ההנחיות החדשות, תופעות הלוואי העיקריות לטיפול בהורמון גדילה קשורות לאגירת נוזלים בגוף, וניתן להתגבר עליהן על ידי ירידה במינון/ הפסקת הטיפול בהורמון (דרגה 1).
עוד מפורט בהנחיות כי משך הטיפול המומלץ בהורמון גדילה בבגרות במצבים המתאימים אינו ברור, ובמידה ונצפה שיפור באיכות החיים, במידות הגוף ובצפיפות העצם – ניתן להמשיך בטיפול בהורמון גדילה לצמיתות (דרגה 2).
מתי אין להשתמש בהורמון גדילה?
היריון. מחקרים עד כה לא זיהו כי טיפול בהורמון גדילה גורם לנזקים לאם ולעובר, אולם מאחר והעבודות בנושא עדיין מצומצמות בהיקפן – לא ניתן להמליץ כיום על טיפול בהורמון גדילה במהלך ניסיונות להרות ובהיריון – עד לבירור הנושא במחקרים גדולים דיים (דרגה 3).
היסטוריה של סרטן. למטופלים עם גידול סרטני בעבר, למעט גידולים של סרטן העור שאינם מלנומה, הטיפול בהורמון גדילה אסור (דרגה 2). ניתן להתאים טיפול לחולי סרטן בעבר תוך בחינה ספציפית של המקרה ורק לאחר חמש שנים מההחלמה מהמחלה ובהיוועצות עם אונקולוג (דרגה 4). יש לטפל בזהירות בהורמון גדילה למטופלים עם היסטוריה של סרטן במשפחה (דרגה 2).
רטינופתיה סוכרתית. למטופלים עם רטינופתיה סוכרתית הטיפול בהורמון גדילה אסור (דרגה 2)
מניעת הזדקנות ושיפור הישגים. בהנחיות מודגש כי אין בשום אופן לטפל בהורמון גדילה לצורך שיפור הישגים ספורטיביים או כטיפול למניעת הזדקנות, ובארה"ב טיפול זה אף אסור על פי חוק (דרגה 1).