אנשים עם סוכרת נמצאים בסיכון מוגבר לשורה ארוכה של סיבוכים רפואיים, לרבות פגיעה בעיניים (רטינופתיה), פגיעה בכליות (נפרופתיה), פגיעה בעצבים (נוירופתיה) וכמו כן סיכון מוגבר לפתח מחלות לב וכלי דם, אשר למרות התקדמות הרפואה בעשורים האחרונים, מהוות עדיין את גורם התחלואה והתמותה הראשון בקרב סוכרתיים.

לפי עבודות, למאובחנים בסוכרת סיכון גבוה יותר מפי 2 לפתח מחלות לב וכלי דם בהשוואה לאוכלוסייה הכללית – באופן שעלול להוביל לקיצור של 8-7 שנים בממוצע בתוחלת החיים.

בשנים האחרונות אושרו תרופות חדשות לסוכרת שביכולתן להפחית משמעותית את הסיכון למחלות לב וכלי דם המסווגות לשתי קבוצות: תרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' (קיצור של Glucagon-Like Peptide 1) ותרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' (קיצור של Sodium-GLucose Transporters2 ). 

בעקבות אישורן, מפיץ עתה הקולג' האמריקאי לרפואת לב (ACC, קיצור של American College of Cardiology) הנחיות חדשות לקרדיולוגים להתאמת טיפול מיטבי בתרופות אלה לאנשים עם סוכרת.

התרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' ניתנות בהזרקה, ומחקות את פעולתו של ההורמון/חלבוןGLP-1 , וכשרמתו בדם עולה – מוגברת הפרשת אינסולין מתאי בטא בלבלב באופן שמוביל להורדת רמות הסוכר בדם. בקבוצה זו נכללות התרופות ויקטוזה, ביאטה, ליקסומיה, ביידוריון, טרוליסיטי ואוזמפיק.

תרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' שניתנות בכדורים פועלות במנגנון אחר, המעכב את ספיגת הגלוקוז בכליות, תוך הגברת הפרשתו בשתן, לצורך הורדת רמות הסוכר בדם. בקבוצה זו נכללות התרופות פורסיגה, ג'ארדיאנס אינבוקנה וכן תרופות משולבות עם מטפורמין, למשל קסיגדו (פורסיגה ומטפורמין).

הגנה על הלב 

אופן הפעילות של שתי קבוצות התרופות הללו עדיין אינו ידוע במלואו, אך ההנחה מעבר לאיזון הסוכר בדם, ששתיהן מאפשרות במנגנונים מקבילים הגנה על כלי הדם מפני פגיעות שאופייניות לסוכרת.

ככלל, לפי מחקרים, תרופות משתי הקבוצות ככל הנראה מגינות על הלב וכלי הדם: התרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' הוכחו בעיקר בהשפעתן על ירידה בסיכון לאי ספיקת לב ושבץ מוחי, ואילו תרופות מסוימות מקבוצת 'אנלוגים לGLP-1 ' הוכחו בעיקר בהשפעתן להפחתת הסיכון לתעוקת חזה (אנגינה פקטוריס) ולטרשת עורקים, התקפי לב ושבץ מוחי. יש לציין כי לא כל התרופות במשפחה הדגימו במחקרים הפחתה בסיכון למחלות לב וההמלצות מתייחסות לתרופות שהשפעתן בגזרה זו מוכחת. 

הקווים המנחים החדשים המכונים ECDP (קיצור של Expert Consensus Decision Pathways) נקבעו על ידי צוות המומחים בקולג' האמריקאי לרפואת הלב בסדרת דיונים מקצועיים שכללו איסוף מידע ממחקרים ותיאורי מקרה של מטופלים בתרופות.

ההנחיות ממליצות בראש ובראשונה לקרדיולוגים לדון באפשרות לטיפול בתרופות אלה עם מטופלים שמאובחנים עם סוכרת וסיכון גבוה למחלות לב וכלי דם, על רקע יעילותן למטרה זו כפי שנצפתה במחקרים.

באשר לשאלה איזו משתי קבוצות התרופות עדיפה – ממליצים הקווים המנחים להתייחס להיסטוריה המשפחתית ולסיכון לתחלואה לבבית של כל מטופל ומטופל, לצד סיכויי ההתמודדות שלו עם סיבוכים שנקשרו לתרופות.

ככלל, בקבוצת 'מעכבי SGLT-2' נמצא כי התרופות מפחיתות כאמור את הסיכון לתחלואה באי ספיקת לב קשה ולתמותה משבץ מוחי ואף מפחיתות את הסיכון לסיבוכים כלייתיים, אך במקביל מעלות את הסיכון לזיהומים פטרייתיים באיברי המין ולשתן מוגבר (פוליאוריה). לעומתן, תרופות מקבוצת 'אנלוגים ל-GLP-1' מפחיתות את הסיכון לתעוקת חזה, התקפי לב ושבץ מוחי וכן את הסיכון להפרשת חלבון בשתן בכמות גבוהה ('מאקרואלבומינוריה') שעשויה להעיד על אי ספיקת כליות, אך נקשרו גם לבחילות והקאות. שתי קבוצות התרופות מציגות יעילות בהורדת לחץ הדם הסיסטולי והורדה במשקל עודף וכרוכות בסיכון נמוך יחסית להתקפי היפוגליקמיה, גם כשהן נלקחות לבדן וגם בשילוב מטפורמין.

אמנם הערכת צוות המומחים כי כ-75% מהסוכרתיים שמטופלים בתרופות משתי הקבוצות החדשות, שנכללו במחקרים השונים, טופלו קודם לכן בתרופה מטפורמין המשמשת כקו טיפול ראשון בסוכרת. אולם נכון לסקירת המחקרים על ידי הצוות, אין כיום עדויות כדי לקבוע האם התועלת במניעת תחלואה ותמותה קרדיו-וסקולארית בשתי קבוצות התרופות תלויה בשאלה אם המטופל קיבל קודם מטפורמין, או שהחל את הטיפול בתרופות החדשות כקו ראשון.

לשאלה האם ניתן לטפל בשילוב של תרופות משתי הקבוצות החדשות 'מעכבי SGLT-2' ו'אנלוגים להורמון GLP-1' יחד – הצוות מבהיר כי נכון להיום, אין די מחקרים כדי להעריך את ההשפעה של טיפול בתרופות משתי הקבוצות יחד על הורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם. אחד המחקרים שבחן טיפול משולב בשתי קבוצות התרופות אשר כונה DURATION-8 הצביע על תועלת נוספת בהורדת לחץ הדם והמשקל בשילוב של תרופות משתי הקבוצות. שילוב שכזה גם עשוי לטענת צוות המומחים לתרום לאיזון טוב יותר של רמות הסוכר בדם. לכן, לדבריהם, גם בהעדר מחקרים על תועלת משולבת בהורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם – הטיפול בתרופות משתי הקבוצות במשולב נשמע הגיוני.

תופעות הלוואי 

לצד האופטימיות סביב יתרונותיהן, הצוות מונה מספר תופעות לוואי וסיבוכים ספציפיים שיש להיות מודעים להם בעת רישום התרופות החדשות להורדת הסיכון למחלות לב וכלי דם.

לדבריהם, מי שמותאם להם טיפול בתרופות מקבוצת 'מעכבי SGLT-2' נדרשים להתעדכן מרופאיהם על הסיכון המוגבר לזיהומים פטרייתיים באברי המין, מאחר וניתן להפחית סיכון זה תוך הקפדה על היגיינה נאותה. במקרה הצורך – אם מתפתח הסיבוך – ניתן להשתמש בתרופות המכילות חומרים אנטי פטרייתיים, אם כי טיפול יעיל בתופעה דורש לעתים את הפסקת הטיפול ב'מעכבי SGLT-2'. כדורים נגד זיהומים פטרייתיים דורשים ניטור צמוד בעיקר למטופלים בתרופות להפרעות קצב לב.  

הצוות מונה סיבוכים נוספים ב'מעכבי SGLT-2', שיש לעדכן בהם את המטופלים, לרבות סיכון להתקפי היפוגליקמיה, היפרגליקמיה וקטואצידוזיס – סיבוך שעשוי לדרוש טיפול חירום, בעיקר בקרב סוכרתיים שמטופלים במקביל באינסולין. לעתים נדרשת התאמה מחדש של מינוני אינסולין ותרופות מקבוצת 'סולפונילאוראה' בעת תחילת טיפול ב'מעכבי SGLT-2' למניעת סיבוכים אלה.

בטיפול משולב עם משתנים, מעכבי SGLT-2 עשויים להוביל לאובדן רב יותר של נוזלים ורכיבים תזונתיים, ומומלץ לעקוב אחר סימנים שמתריעים על חסרים, כגון קלות ראש, בלבול וטשטוש הכרה.

הטיפול ב'מעכבי SGLT-2' עשוי גם לגרום בהתחלה לפגיעה בתפקודי הכליות, כפי שנצפית בבדיקות דם, אך לאורך זמן יש לתרופות אלה כאמור השפעה מגינה מפני סיבוכים כלייתיים.

מטופלים בתרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' יש לעדכן לפי הקווים המנחים על החשש מתופעות לוואי של בחילות והקאות בעיקר בתחילת הטיפול – תופעות שניתן לצמצם במידה והטיפול מותאם תחילה במינונים נמוכים מאוד, תוך העלאה מדורגת במינון ותוך אכילת ארוחות קטנות במקום גדולות, תוך דגש על דיאטה דלת שומן. גם אם הטיפול בתרופות אלה מופסק מסיבה כלשהי – יש לחדשו בהדרגה תוך העלאת המינונים.

אין לטפל במשולב בתרופות מקבוצת 'אנלוגים להורמון GLP-1' ובתרופות מקבוצת 'מעכבי DPP-4' שפועלות במנגנונים דומים והשפעתן המשולבת טרם נבדקה לעומק. כמו כן עם אוזמפיק נצפה סיכון גבוה יותר לרטינופתיה סוכרתית בעיקר בקרב מטופלים עם היסטוריה של מחלות רשתית, ולכן במקרים אלה יש להקפיד במיוחד על בדיקות עיניים קבועות.

הטיפולים התרופתיים לסוכרתיים שכבר פיתחו מחלות לב וכלי דם מורכב, ולפי הקווים המנחים צריך להינתן על ידי צוות רב מקצועי, הכולל רופאים ראשוניים, אנדוקרינולוגים, קרדיולוגים, נפרולוגים (מומחים לרפואת כליות), מומחים לרפואת כף רגל (פודיאטרים) ורופאי עיניים. "בשימוש נכון, 'מעכבי SGLT-2' וה'אנלוגים להורמון GLP-1' מאפשרות להפחית משמעותית את הסיכון לתחלואה ותמותה קרדיו וסקולאריים בקרב מטופלים אלה", נקבע בהנחיות.

בראיון לתקשורת הסביר אחד מראשי הצוות שחיבר את ההמלצות עבור האיגוד האמריקאי, ד"ר ברנדן אוורט המנהל את השירות לקרדיולוגיה כללית באשפוז בבית החולים 'בירהאם אנד ווימנס' בבוסטון, כי "התקווה שלנו בכתיבת הנייר הזה לסייע לקרדיולוגים להבין את הסיכונים והתועלות בשתי קבוצות התרופות, וכיצד להשתמש בהן בצורה הטובה ביותר, כדי שהם ירגישו נוח יותר להוסיפן לרפרטואר הטיפולי שלהם, מה שיסייע למטופלים לחיות זמן רב יותר ולהרגיש טוב יותר".

ההנחיות החדשות מופיעות בגיליון אוגוסט של כתב העת JACC, Journal of the American College of Cardiology. לצד פרסום ההנחיות פורסמה ביקורת מצד מומחים אמריקאים בתחום הסוכרת, מאחר ולמרות ההמלצה המופיעה בהן להתחיל טיפול באחת מקבוצות התרופות החדשות למטופלים שמאובחנים עם סוכרת וסיכון גבוה למחלות לב, הרי שכיום רוב הקווים המנחים הנוגעים לטיפול בסוכרת עדיין מייחסים למטפורמין ושינויים באורח החיים את הקו הטיפולי הראשון במחלה. לדבריהם, נדרשים מחקרים רבים יותר וכן סקירה מעמיקה יותר באשר לאופן שבו מומלץ לטפל גם באנשים עם סיכון מוגבר למחלות לב וכלי דם שמאובחנים עם טרום סוכרת.

עוד על הקשר בין סוכרת ותרופות לסוכרת לבין מחלות לב וכלי דם

JACC, Journal of the American College of Cardiology, DOI: 10.1016/j.jacc.2020.05.037