מפרקים (ראומטולוגיה)
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
קווים מנחים חדשים לטיפול רפואי בדלקת חוליות מקשחת
איגוד הריאומטולוגים האמריקאי מפרסם לראשונה הנחיות לטיפול רפואי בדלקת חוליות מקשחת ובדלקת מפרקים ללא עדויות רדיוגרפיות
דלקת חוליות מקשחת (אנקילוזינג ספונדיליטיס, AS) ודלקת מפרקים ללא עדויות רדיוגרפיות (nr-axSpA) הן שתיים מבין דלקות המפרקים האוטואימוניות שהטיפול הרפואי בהן בחלק ממדינות המערב, לרבות ארה"ב, טרם הוסדר לאורך השנים. אמנם הטיפול התרופתי בדלקות מפרקים אוטואימוניות התקדם משמעותית בשנים האחרונות עם פיתוחן של תרופות ביולוגיות חדישות, אולם הטיפול כיום מבוסס בעיקרו על קונספט של 'טיפול מכוון מטרה' (Treat-to-Target) שבו מתאים הרופא עבור כל מטופל את הטיפול התרופתי עם הסיכויים הטובים ביותר עבורו כדי להגיע למטרה המוגדרת כפעילות נמוכה יותר של המחלה או הפוגה מלאה.
עתה מפרסם איגוד הריאומטולוגים האמריקאי קווים מנחים חדשים לטיפול רפואי בשני סוגים אלה של דלקות מפרקים – שעשויים בהמשך להוביל לשינוי בגישה הטיפולית למחלות אלה.
ההנחיות של איגוד הריאומטולוגים בארה"ב (ACR) פותחו בשיתוף עם ארגונים אמריקאים המסייעים לחולים במחלות אלה, שנחשבות לפחות שכיחות מדלקת מפרקים שגרונתית - היא דלקת המפרקים האוטואימונית הגדולה בשכיחותה. תהליך כתיבת ההנחיות כלל איסוף מידע אודות טיפולים הניתנים למחלות אלו ומתועדים בספרות הרפואית בין השנים 1946 עד 2014. צוות החוקרים שבחן את הממצאים מנה 12 ריאומטולוגים, מרפא בעיסוק ואורתופד מנתח.
בהודעה לעיתונות צוטט אחד החוקרים שנמנה על מחברי ההנחיות, ד"ר מייקל וורד מהמכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIH), באומרו כי "מטרתן הראשונית היא לספק המלצות לטיפול אופטימאלי לחולים המבוססות על עדויות איכותיות, תוך מתן תשומת לב להעדפות החולים". ההנחיות מלוות בתהליך של מתן ציון לעדויות השונות באשר למחלות, בהתאם לדרגת החוזק שבה הוכחו מחקרית.
דלקת חוליות מקשחת (AS)
לחולים עם דלקת חוליות מקשחת פעילה מומלץ בהנחיות בדרגת חוזק גבוהה על שימוש בקו טיפולי ראשון בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs) ללא העדפה בתרופה מסוימת בקבוצה זו.
במקרה שהמחלה נותרת פעילה גם לאחר נטילת נוגדי הדלקת – ממליצות ההנחיות על שימוש בתרופות ממשפחת חוסמי TNF, החוסמות את פעילותו של החלבון הדלקתי TNF אלפא במנגנונים שונים. הכוונה לתרופות ביולוגיות בשמות אנברל (Enbrel), רמיקייד (Remicade), יומירה (Humira), סימפוני (Simponi) וסימזיה (Cimzia). המלצה זו שונה מההמלצה המקובלת בשנים האחרונות על ידי האיגודים האירופים למחלות ראומטיות (ASAS/EULAR), הקוראת לשקול שימוש במשככי כאבים נוספים, לרבות משככים ללא מרשם המכילים פרצטמול.
החוקרים מציינים כי אין תרופה מסוימת ממשפחת מעכבי TNF שמומלצת יותר מהאחרות, פרט למקרים של חולים הסובלים במקביל ממחלת מעי דלקתית (קרוהן או קוליטיס) או מדלקת חוזרת בענביה בעין (iritis) שאצלם מומלץ השימוש בתרופות נוגדות TNF מקבוצת הנוגדנים החד שבטיים המסומנים באותיות mAb - רמיקייד או יומירה.
בהבדל מההמלצוןת של הארגונים האירופאיים, ההמלצות החדשו תמארה"ב קוראות שלא לטפל בחולים בדלקת חוליות מקשחת פעילה בתרופות ממשפחת הגלוקוקורטיקואידים (הורמונים מסוג סטרואידים בעלי פעילות אנטי דלקתית כללית שבאפשרותן להקל לעתים על תסמיני דלקות מפרקים), מאחר ותרופות אלו לא הוכחו כיעילות כנגד מחלה זו. בדומה להמלצות האירופאיות, גם אלו החדשות קובעות כי אין מקום לטפל בחולים בדלקת חוליות מקשחת בתרופות מקבוצת DMARDs מאחר ולא הוכחה יעילותן במצבים אלה.
במקרים של דלקת המפתחת בצוואר הירך, מומלץ בהנחיות החדשות לחולים בדלקת חוליות מקשחת פעילה להסתייע בטיפולי פיזיותרפיה ובניתוחי החלפת ירך (ארתרופלסטי).
לחולים בוגרים עם דלקת חוליות מקשחת לא מומלץ לעבור בדיקות סקר תקופתיות לתפקוד הלב ולמחלות מסתמים באמצעות אק"ג, מאחר ולטענת מחברי ההנחיות, הסיכון לתפקוד לבבי לקוי בקרב החולים נמוך יחסית – מתחת ל-10%, ואינו מצריך בדיקת סקר תקופתית.
דלקת מפרקים ללא עדויות רדיוגרפיות (nr-axSpA)
לחולים עם דלקת מפרקים ללא עדויות רדיוגרפיות שנמצאת במצב פעיל מומלץ בהנחיות החדשות להסתייע גם כן כקו טיפולי ראשון על שימוש בתרופות נוגדות דלקת לא סטרואידליות (NSAIDs), ובמידה וטיפול זה אינו מביא לתוצאות – לעבור לפי גישה שמרנית לטיפול בתרופה ביולוגית כלשהי ממשפחת מעכבי TNF, מאחר ומתווה טיפולי זה הוכחה כיעיל יותר מאשר טיפול ממושך בתרופות נוגדות דלקת בלבד. גם במקרה זה לא מציינות ההנחיות תרופות מסוימות ממשפחת מעכבי TNF שהן יעילות יותר מאחרות בקרב חולים אלה.
לפי הספרות הרפואית, מדלקת חוליות מקשחת סובלים 0.1% עד 0.2% מהאוכלוסייה ואילו שיעור המאובחנים בדלקת מפרקים ללא עדויות רדיוגרפיות, שאיננה ניתנת לאבחנה בצילום רנטגן, מזערי ביותר. במדגם מגרמניה של 206 חולים שטופלו במרפאה ריאומטולוגית, שפורסם בשנת 2003 בכתב העת Annals of Rheumatic Diseases נמצא כי 87% אובחנו עם דלקות מפרקים ספונדילוארטרופתיות (SpA), מהם 54.7% עם דלקת חוליות מקשחת ו-45.3% עם דלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות.
קישור להנחיות החדשות: