הטיפול הדחוף בנפגעי שבץ מוחי איסכמי, המתבטא בחסימה של כלי דם למוח באמצעות קריש דם, עובר בשנים האחרונות שינויים פורצי דרך. כעשור לאחר הכנסתם של טיפולים באמצעות תרופה להמסת קריש הדם הניתנת לנפגעים שעות ספורות לאחר הופעת תסמיני השבץ ומונעת הדרדרות, נמצא כי צנתורי מוח דחופים המבוצעים לשליפת קרישי דם מגדילים במקרים מסוימים את הסיכויים למנוע נכות תפקודית.

במחקר מהולנד שפורסם החודש בכתב העת "ניו אינגלנד ג'ורנל אוף מדיסין" וזכה לשם MR CLEAN STUDY, נבחנו 500 נפגעי שבץ מוחי בגיל 65 בממוצע שהגיעו למרכז רפואי אוניברסיטאי בעיר רוטרדם כעבור זמן קצר מהופעת סימני השבץ. החולים ברובם קיבלו עירוי של תרופה להמסת קריש מסוג T-PA, ובהמשך חולקו לשתי קבוצות: בקבוצת המחקר 233 חולים שעברו גם צנתור מוחי לשליפת קריש הדם כעבור עד שש שעות מהופעת תסמיני השבץ, ובקבוצה השנייה חולים ששימשו כקבוצת ביקורת ולא קיבלו טיפול נוסף להסרת הקריש.

בדיקה להערכת תפקוד החולים כעבור 90 יום העלתה כי הסיכוי של נפגעים שעברו טיפול בצנתור מוח לעצמאות תפקודית, כפי שהוערך במבחן תפקוד, היה גבוה ב-70% יותר מהמטופלים בתרופה בלבד. 32.6% מהמטופלים בצנתור מוח חיו כעבור שלושה חודשים מהשבץ ללא נכות או עם נכות מינימאלית, בהשוואה ל-19.1% בקרב המטופלים רק בתרופה. כמו כן, המטופלים באמצעות צנתור מוח היו ברמה נמוכה יותר ב-13.5% במדד תלות תפקודית. לא נמצאו הבדלים בין הקבוצות בסיכון לתמותה מדימום תוך מוחי. החוקרים מסכמים כי צנתור מוחי של נפגעי שבץ הוא פעולה בטוחה ויעילה בשיפור התפקוד המוחי, כשהוא מבוצע בחלון זמנים של שש שעות מהופעת תסמיני השבץ.

שליפת קרישי דם בצנתורי מוח היא טכנולוגיה שהולכת ומתפתחת בשנים האחרונות. במסגרת הצנתור המבוצע בהרדמה מלאה, מוחדר לגוף צנתר דרך עורקי המפשעה, כשהרופא מנווט את דרכו לעבר העורקים המרכזיים המוליכים דם למוח בגוף המטופל. בהגיעו לעורקים אלה, פותח הרופא קטטר זעיר היוצא מהצנתר ומגיע לעורק הדם החסום על ידי הקריש. במסגרת המחקר שנעשה באופן עצמאי וללא מימון חברה מסחרית, נעשה שימוש בטכנולוגיה חדשה של החברה האמריקאית Penumbra במסגרתה ננעץ הקטטר לתוך הקריש ובהמשך נפתח באופן המאפשר לשלוף את הקריש החוצה מכלי הדם ולחדש את זרימת הדם בעורק. בתהליך הצנתור מוזרק לגוף המטופל חומר ניגוד, המאפשר לרופא לבחון בזמן אמת האם חודשה זרימת הדם למוח.

התרופה להמסת קרישי דם מסוג T-PA הניתנת בעירוי, שהשימוש בה החל בעולם בשנות התשעים, נחשבה לפורצת דרך בטיפול בשבץ, ומאפשרת חידוש של זרימת הדם למוח ביעילות גבוהה בחלון זמנים של 4.5 שעות מרגע הופעת תסמיני השבץ. עם זאת, התרופה אינה מתאימה לחולים רבים, לרבות חולים שלא ניתן להעריך מתי עברו שבץ, למשל אם התעוררו עם תסמיני שבץ מהשינה, וכשהיא ניתנת בחלוף חלון הזמנים, התרופה עלולה להאיץ דימום מוחי, והופכת למסוכנת.

בשנים האחרונות מעודד משרד הבריאות פתיחה של יחידות שבץ בבתי החולים ברחבי הארץ במטרה לאפשר זמינות גדולה יותר לתרופה לנפגעי שבץ המגיעים מיידית לטיפול בבתי חולים במדינה, זאת על רקע זמינות גבוהה יותר לתרופה בבתי חולים במרכז בהשוואה לפריפריה. בשנה שעברה אף נכנסו לשימוש בבתי החולים בישראל מדדי איכות, בניסיון לקצר את זמני הטיפול בנפגעי שבץ בחדרי המיון בארץ ולהנגיש את התרופה ליותר נפגעי שבץ.

צנתור המוח הדחוף לשליפת קריש הדם מאפשר טיפול בחלון זמנים רחב יותר, לרוב כשמונה שעות מהופעת תסמיני השבץ, ובנוסף לכך - יש כיום בדיקות הדמיה המאפשרות לבחון במהירות כמה אזורים במוח כבר נפגעו כתוצאה מהשבץ, ומהו החלק במוח שנותר פעיל. במקרה שבו מאובחנים אזורים נרחבים במוח שעדיין ברי הצלה - ניתן לבצע את הצנתור גם בחלוף זמן רב יותר מהופעת התסמינים.

בתוך כך, במאמר נוסף המתפרסם החודש בכתב העת JAMA של ההסתדרות הרפואית האמריקאית מדווחים חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת הרווארד כי הכנסת תומכנים לעורקי התרדמה במוח כפעולה המבוצעת למטופלים שמאובחנים עם היצרות בעורקים במטרה למנוע שבץ מוחי, מובילה לשיעורי תמותה של 32% כעבור שנתיים. המחקר שעקב אחר 22,516 תושבי ארה"ב בגיל 76 בממוצע שעברו טיפולים להכנסת תומכנים בשנים 2009-2005, מעלה ספקות לגבי בטיחות הטיפול. במטופלים עם היצרות תסמינית בעורקי התרדמה, המתבטאת לרוב באירוע מוחי חולף, עיוורון חולף או שבץ קודם, אובחן כעבור שנתיים שיעור תמותה של 37.3%, ואילו בקרב מטופלים שזוהתה אצלם היצרות בעורקי התרדמה ללא תסמינים כלשהם אובחן גם כן שיעור תמותה גבוה של 27.7% כעבור שנתיים.

לפי נתונים הנאספים מבתי החולים בארץ, 15,000 ישראלים נפגעים מדי שנה משבץ מוחי, מרביתם (92%) משבץ איסכמי. לפי דו"ח של האיגוד הנוירולוגי, בשנת 2010 רק 5.9% מנפגעי השבץ זכו לקבל את הטיפול התרופתי להמסת קריש דם בתרופה T-PA, אם כי הנתון מהווה עלייה של 0.5% בהשוואה לשנת 2004.

N Engl J Med DOI: 10.1056/NEJMoa1411587