קטיעות גפיים מהוות את אחד הסיבוכים הקשים של מחלת הסוכרת, ומובילות לנכות תפקודית קשה לצמיתות, ואף מקצרות את תוחלת החיים. צנתור של כף רגל סוכרתית – אם מבוצע בזמן – עשוי להציל את הרגל מקטיעה.

מהו צנתור של כף רגל סוכרתית?

סוכרת מובילה להתפתחות טרשת בעורקי הגוף ולשקיעת שומנים בדפנות כלי הדם, וכך נחסמים כלי הדם בהדרגה. כשהתהליך מתרחש בכפות הרגליים, זרימת הדם באזור נפגעת ונוצרת 'איסכמיה קריטית בגפה' (Critic Limb Ischemia ובקיצור CLI) – חוסר חמצון של רקמות שמעודד התפתחות כיבים בכף הרגל שאינם נרפאים – סיבוך המכונה 'כף רגל סוכרתית'. הפצעים נוטים להזדהם ולהחמיר לכדי נמק מסכן חיים שמחייב כריתה.

לפי הערכות ממחקרים, כ-40% מחולי הסוכרת צפויים לפתח מחלות בכלי הדם ההיקפיים כעבור עשרים שנות מחלה, וכ-4% עד 10% מחולי הסוכרת מפתחים פצעים קשיי ריפוי בכף הרגל שעלולים להצריך קטיעות במידה ואינם מטופלים בזמן. לפני נתוני ארגון המדינות המפותחות (OECD) לשנת 2017, ישראל ממוקמת במקום השני מבין המדינות בשיעור קטיעות גפיים תחתונות כתוצאה מסיבוך של סוכרת (16.8 למאה אלף תושבים), כשמעליה רק מקסיקו (20 למאה אלף), ותחתיה כל שאר המדינות, לרבות גרמניה (8.2), קנדה (7.1), צרפת (4.3), אוסטרליה (3.9), בריטניה (3), איטליה (1.6) ואיסלנד בתחתית (0.9 למאה אלף). לפי נתוני המועצה הלאומית לסוכרת בינואר 2018, בישראל מבוצעות כ-1,000 קטיעות גפיים בשנה, ברובן המכריע על רקע סיבוך של סוכרת.

בשנים האחרונות החלו להתבצע במרכזים רפואיים בעולם ובישראל טיפולים חדשים בצנתור כף רגל סוכרתית (Catheterization/ Revascularization) – טיפול שמטרתו למנוע קטיעות רגליים, וזאת באמצעות החדרת מוליך לכלי הדם ברגל ופתיחת כלי הדם, בדומה לצנתור לב. כשכף רגל סוכרתית מאובחנת בזמן וטרם התפתח נמק – הטיפול בצנתור כף הרגל עשוי להציל את הרגל מקטיעה.

כף רגל סוכרתית שהתפתח בה נמק כבר מחייבת קטיעה, ולא ניתן לבצע בה צנתור, על כן חשוב לזהות את הבעיה בזמן, עוד בטרם שנוצר נמק. שיטות הצנתור התפתחו בשנים האחרונות, והמחקרים בנושא יחסית מצומצמים אולם מעידים על שיעורי הצלחה גבוהים.

לפי מחקר מארה"ב ואיטליה שכלל 21 מטופלים בצנתור כף רגל סוכרתית, וממצאיו דווחו בחורף 2018 בכתב העת Cardiovascular Revascularization Medicine, כל המטופלים הצליחו להימנע מקטיעת כף הרגל וב-90.4% חלה נסיגה מלאה באיסכמיה והתופעה למעשה נרפאה כתוצאה מההליך.

מהן ההכנות שנדרשות לפני צנתור כף רגל סוכרתית?

צנתור רגל סוכרתית מבוצע על ידי רופאים מומחים שהשתלמו בשיטה, לרוב רדיולוגים פולשניים ומומחים לכירורגית כלי דם. טיפול זה עדיין נחשב לפחות רווח מצנתורי לב, והמיומנות לביצועו חשובה להצלת הגפה.

לפני הטיפול מופנים המטופלים להערכה רפואית ולביצוע בדיקת דופלר בטכנולוגית האולטרה-סאונד במטרה לאמוד את זרימת הדם ברגליים ובדיקת סי.טי עם שימוש בחומר ניגוד להדגמת מבנה עורקי הרגליים. בהתאם לתוצאות מופנים המטופלים לצנתור כף רגל או לטיפול שמרני ולעיתים ניתוח קטיעה.

מטופלים המאובחנים במקביל עם אי ספיקת כליות (לרבות במצבים של נפרופתיה סוכרתית) יופנו להדמיית MRI לאיתור חסימות בכלי הדם ברגליים, בשילוב חומר ניגוד שאינו מסכן את תפקוד הכליות.

לקראת הפעולה ובהתאם לממצאי בדיקות ההדמיה – יופנה המטופל לרופא המבצע את הפעולה לתכנון תהליך הצנתור.

איך מתבצע צנתור כף רגל סוכרתית?

פעולת צנתור כף הרגל מתבצעת בחדר צנתורים ייעודי, בהרדמה מקומית ולעיתים בתוספת טשטוש קל, ואורכת כ-30 עד 90 דקות. מאחר ומדובר בצנתור לחידוש הזרימה בכף הרגל, היכן שהעורקים זעירים, הפעולה עדינה ביותר ודורשת מיומנות רבה.

במהלך צנתור רגל סוכרתית מוחדר צנתר מלווה במוליך דרך עורק המפשעה לכלי הדם ברגל לצורך פתיחת חסימות ולחידוש אספקת הדם לכף הרגל. הצנתר הייחודי דקיק ובעובי של שערה, ומוחדר לכלי הדם בכפות הרגליים שקוטרם לעיתים 1 מ"מ. לאחר מעבר החסימה מחדירים על גבי הצנתר בלון שבאמצעותו מורחבים כלי הדם ברגליים לצורך פתיחתם וחידוש זרימת הדם לכף הרגל.

לדברי ד"ר זלמן יצחקוב, מנהל מכון הדימות במרכז הרפואי וולפסון, רדיולוג פולשני ומנהל מרפאת 'אנדוראד קליניק', "כיום ניתן לבצע את הטיפול בהתאמה אישית לכל מטופל. יש צנתרים עם בלונים מצופי תרופה, שבעת ניפוחם משחררים תרופה לדופן העורק אשר מונעת התפתחות מחודשת של ההיצרות ועד לכדי חסימה. לפי מחקרים עד כה, כ-75% מהמטופלים שעוברים את הטיפול עם בלונים מצופי תרופה אינם נדרשים לשוב על הפעולה בחמש השנים הבאות. כמו כן, ישנם צנתרים ייחודיים שמאפשרים להוציא את השינויים הטרשתיים החוסמים מכלי הדם ברגליים ובכך מאפשרים את חידוש הזרימה בעורק. שיטה זו עדיפה ומחזיקה לאורך זמן רב את העורק פתוח".

מה נדרש לאחר צנתור כף רגל סוכרתית?

מטופלים עם סוכרת שעוברים צנתור כף רגל סוכרתית לרוב נשארים באשפוז תחת השגחה ליום אחד, ולעיתים מופנים להמשך טיפול בפצעים במחלקות הייעודיות, ובהתאם להמלצות ממשיכים את שגרת החיים.

מהם הסיבוכים האפשריים של צנתור כף רגל סוכרתית?

צנתור כף הרגל אינו הליך ניתוחי, אלא פעולה זעיר פולשנית שנחשבת לבטוחה והסיכונים בה נמוכים מאוד, וכוללים כבכל פעולה פולשנית – זיהומים ודימומים בעת הפעולה, ובספרות המקצועית הדיווחים בנושא מצומצמים ביותר.

מטופלים עם אי ספיקת כליות ורגישות ליוד אינם יכולים לקבל חומר ניגוד ללא הכנה מתאימה, ולכן נדרשים ליום אשפוז לצורך הכנה. מטופלים עם אי ספיקה כלייתית יקבלו עירוי נוזלים טרם הפעולה, ואילו בעלי הרגישות ליוד יקבלו סטרואידים ואנטיסיטמינים. בשנים האחרונות חלה התפתחות טכנולוגית המהווה בשורה למטופלים עם אי ספיקה כלייתית או הרגישים ליוד. באמצעות מכשיר ייעודי אוטומטי מזריקים גז CO2 באופן סטרילי ומדוייק לכלי הדם ויחד עם יכולת עיבוד התמונה במערכות הצנתורים החדישות ניתן לבצע צנתורי כלי דם פריפרים מבלי לסכן את המטופלים.

האם צנתור כף רגל סוכרתית הוא פעולה חד פעמית?

מכיוון שסוכרת היא מחלה כרונית, המחלה ממשיכה לפגוע בכלי הדם, ולכן חשוב להקפיד על איזון רמות הסוכר בדם ככל שניתן תחת טיפול תרופתי הולם.

חולים עשויים להמשיך ולחוות פגיעה בכלי הדם ברגליים ועל כן להידרש לצנתורים חוזרים בכף הרגל בהתאם לממצאי בדיקות המעקב למחלת הסוכרת ובדיקות הדמיה משלימות. מחקר מאיטליה שבחן את הנושא במדגם של 304 מטופלים שעברו את הפעולה, אשר ממצאיו מדווחים בגיליון יוני 2018 בכתב העת Advances in Wound Care, העלה כי כרבע מתוכם (24.3%) נזקקו לטיפול חוזר במעקב שנמשך בממוצע כשנה.

לאחר הצנתור, המטופלים יהיו במעקב צמוד של הצוות המטפל, ויומלץ לבצע בדיקות דימות חוזרות לצורך הערכת כלי הדם – בתדירות משתנה המותאמת לכל חולה, כשהצורך בצנתור חוזר נקבע לפי הנתונים והתסמינים הקליניים.

ד"ר זלמן יצחקוב הוא מנהל מכון הדימות במרכז הרפואי וולפסון ורדיולוג פולשני, מנהל מרפאת 'אנדוראד קליניק'

עדכון אחרון: אוגוסט 2021