פוליפים באף הם גידולים טיפתיים של רקמה משגשגת שמתפתחים בחללי האף והסינוסים, אשר תלויים מתוך הרירית שמצפה את דופן חלל האף. פוליפים באף לרוב מהווים ביטוי לסינוסיטיס – דלקת כרונית בסינוסים – מצב המכונה ברפואה 'סינוסיטיס כרונית עם פוליפים' או 'נזאל פוליפוזיס'. מצב זה משתייך לקבוצה של מצבים רפואיים שמאפיינים במסלול ביולוגי דלקתי הקרוי דלקת סוג 2 – מחלות בהן מתקיימת פעילות יתר של תאי T מסייעים מסוג 2 של המערכת החיסונית (Th2). בקבוצה זו נכללות גם אסתמה אאוזנופילית, נזלת אלרגית ומצבי אלרגיה נוספים, אטופיק דרמטיטיס ודלקת ושט אאוזנופילית.

פוליפים גדולים או כאלו שמתפתחים במקבצים עלולים לחסום את מעברי האף ולגרום לתסמינים שונים, ובכללם הפרעות נשימה אפית, נטייה לזיהומים וכן פגיעה בחוש הריח.

לדברי ד"ר שגית שושן, מומחית ומנתחת אא"ג ומנהלת מרפאת ריח במרכז הרפואי וולפסון, "הירידה בחוש הריח היא אחת התלונות השכיחות ביותר במצב של פוליפים באף. לרוב זו בעיה שמפריעה אפילו יותר מהחסימה האפית והנזלת, והיא שמניעה את האנשים לעבור בדיקה רפואית לאבחון וטיפול בפוליפים". כך, למשל, במחקר מהולנד שפורסם בדצמבר 2012 בכתב העת Laryngoscope, נמצא כי ירידה בחוש הריח והטעם היא התסמין המפריע ביותר לאנשים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף, בהבדל ממטופלים עם סינוסיטיס כרונית בלבד – שלרוב מתלוננים על כאבים בפנים. במחקר לאומי מבריטניה, שכלל 1,784 מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף וממצאיו דווחו באוגוסט 2012 בכתב העת Clinical Otolaryngology, פגיעה בחוש הריח והטעם הפריעה למרבית הנבדקים (75.7%), ודווחה כתסמין שני בשכיחותו אחרי חסימה אפית (93.5%).

קיימים סוגים שונים של פגיעות בחוש הריח: ירידה ביכולת להריח קרויה 'היפוסמיה' (Hyposmia), וחוסר יכולת מוחלט להריח שמתבטא בתתרנות מכונה 'אנוסמיה' (Anosmia). מעבר לכך, פגיעה בחוש הריח עשויה להתבטא בשינויים בקליטתם של ריחות שונים, למשל תחושת ריח שרוף של ורד. "הפגיעה בחוש הריח שמאפיינת פוליפים באף לרוב מתבטאת בחוסר יכולת להריח או בירידה משמעותית בריח, כלומר באנוסמיה או היפוסמיה, מאחר שמולקולות הריח בסביבה לא מגיעות לקולטני הריח באף", מסבירה ד"ר שושן.

הפרעות בחוש הריח מלוות לעתים גם בהפרעות בחוש הטעם הקרויות 'דיסגיה' (Dysgeusia), וזאת מכיוון שכ-80% מתחושת הטעם מבוססת למעשה על עיבוד מוחי למידע שמתקבל מחוש הריח.

אופי הפגיעה בחוש הריח

פגיעה בחוש הריח מהווה את אחד הסיבוכים השכיחים של פוליפים באף. במחקר מפינלנד שממצאיו פורסמו עוד בקיץ 2001 בכתב העת American Journal of Rhinology נבחנו הפרעות בחוש הריח בקרב 41 מטופלים שמאובחנים עם פוליפים באף מזה לפחות 20 שנים. נמצא כי קרוב למחציתם (46%) התמודדו עם שינויים בחוש הריח. כשליש מהמטופלים – 12 במספר – דיווחו כי הצליחו לזהות פחות מארבעה ריחות במבדק ריח שכלל זיהוי ריחות שונים, בין השאר ריחות אופייניים של קפה, קינמון, וניל, מוצרים מפיצי ריח, וכן תרכובת אורגנית מסוג קמפור וטרפנטין ובנזין המאופיינים בריחות חזקים.

לפי מטה אנליזה מארה"ב, שפורסמה בפברואר 2017 בכתב העת Laryngoscope, סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף מהווה גורם מוביל להפרעות בחוש הריח, ולפי מבחני הרחה שונים התופעה מופיעה בקרב קרוב לשליש (30%) עד 78.2% מהמאובחנים עם נזאל פוליפוזיס. במחקר מאיטליה שפורסם באפריל 2023 בכתב העת Frontiers in Allergy וכלל מאות מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף, התברר כי שיעור גבוה במיוחד של 86.1% מתוכם התמודדו עם פגיעות בחוש הריח – 87.8% מהנשים ו-84.9% מהגברים. במחקר זה נבחן חוש הריח באמצעות מבדק מתוקף שכלל 16 ריחות מוכרים.

מבדק ריח. פוליפים באף פגעו ביכולת לזהות ריחות חזקים כמו של קפה וקינמון (צילום: Shutterstock)

הסיבות לפגיעה בחוש הריח

מספר מכניזמים ביולוגיים שונים קשורים בפגיעות בחוש הריח אצל אנשים עם פוליפים באף. ככלל, פגיעה בחוש הריח כתוצאה מפוליפים באף מתפתחת בעיקר על רקע החסימה בזרימת האוויר באף, לצד שינויים דלקתיים בסינוסים כתוצאה מפעילות המאפיינת דלקת סוג 2, כפי שאלו באים לידי ביטוי בסינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף.

במצבים אלה מולקולות ריח שמופצות ממחוללי ריח שונים אינן מגיעות לקולטני הריח שבאפיתליום האף – קולטנים אשר במצבים רגילים משגרים אותות עצביים לאזורים במוח הקשורים בעיבוד ריחות.

לעתים פוליפים אגרסיביים גורמים לשינויים מבניים באפיתל האף שמחמירים עוד יותר את הפגיעה בחוש הריח.

מחקרים רומזים כי פגיעות בחוש הריח עשויות להתפתח גם על רקע ריבוי אאוזנופילים – תאי דם לבנים שמהווים חלק מהמערכת החיסונית אשר ברמות גבוהות מאפיינים מחלות מקבוצת 'דלקת סוג 2' כמו נזאל פוליפוזיס, אסתמה אאוזנופילית ודלקת ושט אאוזנופילית. באוקטובר 2017 הדגימו חוקרים אמריקאים בכתב העת International Journal of Allergy & Rhinology כי יש קשר בין עלייה ברמות האאוזנופילים שנמדדו ברקמה שהוצאה מ'חלל הכברה' באף (Ethmoidal bulla) לבין פגיעה בחוש הריח שמאפיינת פוליפים באף.

לעתים מצטברים בתוך הפוליפים באף הפרשות של נוזלים מתוך אזור חיבור ממברנות האף – נוזלים שעלולים לגרום אף הם לעיוות של חוש הריח ולתחושות ריח רע באף.

עם העלייה בגיל, תהליכי הזדקנות ונזלת כרונית עשויים להחמיר את הפגיעה בחוש הריח בעקבות הפוליפים באף. זאת לפי מחקרים שמזהים באופן כללי סיכון מוגבר להפרעות בחוש הריח באוכלוסייה המבוגרת.

ייתכן כי גם גורמים גנטיים משפיעים על פגיעה בחוש הריח אצל המאובחנים עם פוליפים באף. רמז לכך מתקבל לאחרונה ממחקר בפולין שפורסם בינואר 2024 בכתב העת Biomedicine, שמצא כי מטופלים עם שינויים בגן המסומן באותיות TAS2R38 הקשור בקולטנים שמעבדים טעם מר, שיש להם גם קשר לעיבוד ריחות – מגנים באוכלוסייה מפני התפתחות סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף.

השפעות הפגיעה בחוש הריח

ההשפעות על איכות חייהם של אנשים עם פוליפים באף על רקע פגיעה בחוש הריח עשויות להיות משמעותיות עבור המתמודדים.

ככלל, פגיעות בחוש הריח עשויות להיות מלוות בבעיות תפקודיות ורגשיות קשות. בסקר בינלאומי שנערך לקראת יום המודעות הבינלאומי לסינוסיטיס כרונית ופוליפים באף שצוין ב-20 באפריל 2023, בבחינת עמדותיהם של 6,000 מתושבי גרמניה, איטליה, יפן, בספרד וארה"ב, מעל למחצית (54%) ציינו כי חוש הריח הוא החוש שהכי פחות ירצו לאבד מבין חמשת החושים (ראיה, שמיעה, ריח, טעם ומישוש) ו-69% ציינו כי הם חוששים לאבד את יכולתם להריח. 78% מהנבדקים ציינו כי חוש הריח משפיע להם על מצב הרוח ו-88% ציינו כי הוא קשור גם לתחושות של רעב ותיאבון, ו-89% העידו כי לחוש הריח יש השפעה המעוררת זיכרונות חיים והוא מייצר תחושות נוסטלגיה.

אחד התיאורים המוכרים שקושרים בן חוש הריח וזיכרון עולה מספרו המכונן של הסופר הצרפתי מרסל פרוסט (1922-1871) "בעקבות הזמן האבוד", בו מתוארות יכולות ייחודיות של ריחות להציף חוויות רגשיות מהעבר – תכונה שאף זכתה בקהילייה הרפואית לכינוי 'אפקט פרוסט'.

מספר עבודות מדגימות את ההשפעות המשמעותיות של חוש הריח על איכות החיים. במחקר משבדיה שבחן 50 נבדקים עם פוליפים באף ואסתמה שסובלים מהפרעות בחוש הריח, ופורסם במאי 2011 בכתב העת Acta Oto-Laryncologica, כחמישית (19%) העידו כי בעקבות פגיעה בריח הם מתקשים לשמור על היגיינה נאותה, 15% דיווחו על ירידה בחשק לאכול, 13% חוו קשיים בטיפול במזון, 13% העידו על איכות חיים ירודה באופן כללי ומעל לשליש (38%) דיווחו כי אינם יכולים לזהות עשן או שריפה וחוששים למעשה מסיכון לחייהם.

פגיעה בחוש הריח עשויה להיות מלווה גם בירידה בחוש הטעם שברובו מבוסס על חוש הריח. וכך להיות מלווה בירידה בהנאה מאכילה ופגיעה ביכולת הכנה של מזון. שני חושים אלה לרוב קשורים בעיבוד מוחי באותם האזורים במוח הקשורים גם לזיהוי טעמים כמו מתוק, חמוץ ומר, כדי לייצר חוויה של הנאה ממזון. פגיעות בחוש הטעם נחקרו פחות בהקשר לפוליפים באף, אולם עבודות ספורות מעידות על התופעה. כך, במחקר אמריקאי שפורסם ביולי 2018 בכתב העת International Forum of Allergy and Rhinology, בוצעו בדיקות טעם ל-68 מאובחנים עם סינוסיטיס כרונית וכרבע מתוכם (28%) אובחנו עם עיוותים בטעם, בעיקר בטעם חמוץ. פגיעה בחוש הטעם דווחה בעיקר בקרב מבוגרים, גברים ומעשנים בהווה ובעבר. חוקרים מטאיוואן דיווחו במאי 2021 בכתב העת Ear, Nose & Throat Journal כי אצל נבדקים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף שעברו ניתוחי אף להסרת הפוליפים (ניתוחים בשיטת FESS) חל שיפור ביכולת הזיהוי של טעמי מתוק ומר.

איך מאבחנים? 

ככלל, המתמודדים עם פוליפים באף נוטים לזהות ירידה בחוש הריח, אך כדי לטפל בתופעה באופן הולם נדרש לאבחן את התופעה גם באמצעים "אובייקטיביים".

לדברי ד"ר שושן, "בבדיקה קלינית נהוג לשאול את המטופלים לגבי ירידה בחוש הריח, וזהו המדד הסובייקטיבי, אך יש עמו בעיה, כי בני אדם נוטים לעתים לפרש באופן שגוי יכולות הרחה, ויכולים לספר שהם מריחים מצוין, כשבפועל יכולת הריח שלהן ממוצעת או אפילו ירודה. יש גם כאלו שמדווחים שאינם מריחים טוב – ובפועל חוש הריח שלהם תקין".

בשנים האחרונות פותחו ערכות בדיקה אובייקטיביות לבחינת חוש הריח, אשר השימוש בהם הולך וגדל. במרפאת הריח בוולפסון נעשה שימוש בערכה מסוג זה, ויש מספר בתי חולים בהם נפתחו לאחרונה מרפאות דומות שבהן נעשה שימוש בערכות לאבחון חוש הריח. חלק מהבדיקות פותחו בחו"ל, ויש גם בדיקה שפותחה בישראל במסגרת מכון וייצמן במעבדה של פרופ' נועם סובל שחוקר את חוש הריח. עם זאת, בקופות החולים לא נעשה כיום שימוש שגרתי בבדיקות ריח, ובמידה ומטופלים מעוניינים בבדיקה לחוש הריח – עליהם לפנות למרפאות החוץ בבתי החולים לביצוע הבדיקות שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי וכרוכות בתשלום.

"בדיקות ריח מאפשרות לכמת את היכולת לזהות ריחות, ולקבוע האם יש ירידה כללית בחוש הריח או רק כזו הקשורה לריחות מסוימים", מציינת ד"ר שושן. לדבריה, "בדיקות אלה גם מאפשרות להעריך את יעילות הטיפולים שמותאמים למאובחנים עם פוליפים באף".

הטיפולים לשיפור חוש הריח 

בשנים האחרונות מצטברות עדויות כי הטיפולים הרפואיים המותאמים למתמודדים עם פוליפים באף צפויים לשפר גם חוש הריח הפגוע.

נהוג להציע שלושה סוגי טיפולים בהתאם לדרגת החומרה של הפוליפים: תרסיסי סטרואידים לאף, ניתוח אף ותרופות ביולוגיות לפוליפים באף.

• תרסיסי סטרואידים

תרסיסי סטרואידים שניתנים כחלק מהפרוטוקול הטיפולי הוכיחו בעבודות יעילות בהפחתת הפגיעה בחוש הריח, אם כי תועלת זו עשויה להיות זמנית.

לדברי ד"ר שושן, "הסטרואידים בתרסיסים אינם מרפאים את הפוליפים, אך מקטינים את נפחם, ועשויים להביא להקלה". לדבריה, "סטרואידים סיסטמיים דרך הפה עשויים להיות תרופה מועילה, ולרוב משפרים דרמטית את חוש הריח, אך ההשפעה נמשכת כחודש בלבד, ובהמשך הפגיעה בחוש הריח נוטה לחזור. מאחר ולא ניתן לטפל בסטרואידים באופן קבוע עקב תופעות לוואי, מקובל להשתמש בהם לטיפול רק במקרי חירום, כשיש ורך בהקלה מיידית".

מספר מחקרים מדגימים את ההשפעה המיטיבה של סטרואידים על שיפור בחוש הריח – הן תרסיסי סטרואידים לאף והן סטרואידים סיסטמיים הניתנים בכדורים לפה. כך, במחקר מפולים שפורסם באפריל 2011 הודגם שיפור ביכולת הריח שנמשך כשבועיים לאחר טיפול בסטרואידים למצב של נזאל פוליפוזיס.

טיפולים לפוליפים באף משפרים את הפגיעה בחוש הריח (צילום: Shutterstock)

• ניתוחי אף

ניתוחי אף הדגימו במחקרים יעילות בהפחתת הפגיעה בחוש הריח, אם כי תועלת זו עשויה אף היא להיות זמנית על רקע הנטייה של פוליפים באף לחזור לעתים לאחר ניתוחים. הניתוח המקובל בהקשר לפוליפים באף הוא ניתוח אנדוסקופי מסוג FESS, במהלכו מוסרים הפוליפים, ומתבצע תיקון במידת האפשר לבעיות מבניות בסינוסים.

"בניתוח מוציאים את הפוליפים ומרחיבים את פתחי הסינוסים באופן שימנע חסימה גם אם הפוליפים יצמחו מחדש", מסבירה ד"ר שושן. לדבריה, "בכ-80% מהמקרים הפגיעה בחוש הריח משתפרת כתוצאה מהניתוח ולא חוזרת או שמופיעה מחדש בצורה קטנה ונשלטת, ואילו אצל כ-20% מהמטופלים יש חזרה של פוליפים באף ופגיעה בחוש הריח".

מספר מחקרים מדגימים את השיפור בחוש הריח לאחר ניתוחי אף להסרת פוליפים. חוקרים מסין וארה"ב דיווחו ביוני 2022 בכתב העת Frontiers in Surgery כי במדגם של 56 מטופלים שאובחנו עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף ועברו ניתוחי אף, הרוב (73.2%) הציגו שיפור בחוש הריח תוך חודש – לפי מבדקים שונים.

חוקרים מאיטליה דיווחו בפברואר 2022 בכתב העת European Archives of Otorhinolaryingology, כי במדגם של מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף – 64% סבלו מירידה בתחושת הריח, ולאחר ניתוח סינוסים חל שיפור משמעותי ביכולתם של הנבדקים להריח באופן נורמלי, ושיעור הנבדקים שדיווחו על חוסר יכולת להריח (אנוסמיה) ירד מ-52% לפני הניתוח ל-17% בלבד אחריו.

בשנת 2023 הציעו חוקרים ממצרים להשתמש בבדיקות ריח במטרה להעריך את ההצלחה של ניתוחים אנדוסקופיים המבוצעים להסרת פוליפים באף – וזאת בעקבות מחקר בקרב 48 מטופלים שעברו ניתוחים אלה והציגו שיפור משמעותי ביכולת להריח לצד שיפור באיכות החיים הכוללת, כשלושה חודשים לאחר הניתוח.

• תרופות ביולוגיות

בשנים האחרונות התגלה כי לתרופות הביולוגיות הניתנות כיום לפוליפים באף בהתוויות מסוימות בהזרקה – יש השפעה מיטיבה על חוש הריח כבר בחלוף תקופה קצרה בלבד של טיפול. התרופות הביולוגיות הוכיחו יעילות גבוהה במיוחד למטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף שמציגים סיבוכים אופייניים נוספים המאפיינים את דלקת סוג 2, כמו אסתמה, אלרגיות ועוד. 

"יתרון של הטיפולים הביולוגיים הוא ביכולתם לטפל באופן כללי – הן בפוליפים והן במנגנני אלרגיה וסיבוכי ריאות, מאחר והם מכוונים לטפל במסלול הדלקתי שמהווה את שורש הבעיה", מסבירה ד"ר שושן, ומוסיפה כי "הממצאים מראים כי הטיפולים הביולוגיים אמנם משפיעים על כיווץ הפוליפים באף תוך כחודשיים, אך השיפור בחוש הריח הוא לרוב מידי, ומורגש כבר כעבור חמישה ימים של טיפול. פגיעה ביכולת להריח היא המדד שהכי מפריע למטופלים, והודות לתרופות הביולוגיות גם משתפר במהירות הרבה יותר".

מספר מחקרים מהשנים האחרונות מדגימים את יתרונות התרופות הביולוגיות לפוליפים באף בשיפור חוש הריח. במחקר אמריקאי מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שפורסם בפברואר 2022 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, נמצא כי התרופה הביולוגית 'דופילומאב' (דופיקסנט) תרמה לשיפור חוש הריח בקרב מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף. בתחילת המחקר אובחנו עד 81.6% ממשתתפי המחקר עם העדר חוש ריח (אנוסמיה), והשיעור ירד באופן משמעותי עם הטיפול בתרופה, כאשר בבדיקות לאחר שנה של טיפול פחות משליש מהמטופלים (29.2%) סבלו מהעדר חוש ריח. ממצאים דומים דווחו גם בתרופה 'מפוליזומאב' (נוקלה) במחקר שפורסם באותו חודש ובאותו כתב העת, בו הושג שיפור משמעותי בחוש הריח כעבור שנת טיפולים אצל 36% מהמטופלים בתרופה, בהשוואה ל-19% שטופלו בתרופת-דמה. במחקר נוסף, שפורסם כעבור חודש באותו כתב העת, דווח על שיפור משמעותי בחוש הריח גם אצל המטופלים בתרופה 'אומליזומאב' (זולאייר) – התרופה הביולוגית השלישית המאושרת לפוליפים באף.

במחקר אמריקאי שפורסם ביולי 2022 בכתב העת Clinical & Experimental Allergy נמצא כי טיפול בתרופה 'דופילומאב' שניתן למטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף סייע גם לשיפור בחוש הטעם – שנפגע כאמור כחלק מהפגיעה האופיינית בחוש הריח, וזאת בבדיקות מעקב שנערכו חצי שנה ושנה לאחר תחילת הטיפול.

יש לציין כי לפגיעות מסוימות בחוש הריח מקובל להתאים גם טיפולי 'אימון ריח', תוך חשיפת המטופלים באופן אקטיבי לריחות חזקים אופייניים, כמו ריח לימון או קינמון, באופן יומיומי ובצורה מדורגת. אולם לדברי ד"ר שושן, "אימוני ריח מתאימים יותר לפגיעות בחוש הריח על רקע פגיעות עצביות, לצורך גירוי צמיחה מחודשת של קצות העצבים על ידי חשיפה למגוון של ריחות, והשימוש בהם פחות מקובל במצבים של פגיעה בריח כתוצאה מפוליפים באף".

עוד על סיבות לפגיעה בחוש הריח

ד"ר שגית שושן היא מומחית ומנתחת אא"ג ומנהלת מרפאת ריח במרכז הרפואי וולפסון

עדכון: ספטמבר 2024