כליות ודיאליזה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
פגיעה בתפקוד הכלייתי מלווה בהתקפי לב קשים יותר
מחקר ישראלי: התוצאות של התקפי לב נוטות להיות חמורות יותר באנשים עם פגיעה כלייתית. עוד מתברר כי למרות שהם בסיכון גבוה יותר, הטיפול הרפואי שניתן לאנשים עם פגיעה כלייתית שעוברים אירוע לב פחות הולם
אי ספיקת כליות כרונית מהווה מצב רפואי מורכב שבמקרים רבים מלווה במקביל במחלות לב וכלי דם. שני גורמים מרכזיים לאי ספיקת כליות – סוכרת ויתר לחץ דם, הם במקביל גורמי סיכון בולטים למחלות לב. גם גורמי סיכון נוספים – עודף שומנים בדם (היפרליפידמיה), עודף כולסטרול בדם, עישון סיגריות ועודף משקל והשמנה – מעלים את הסיכון הן למחלות לב וכלי דם והן לאי ספיקת כליות.
מצב שבו שתי המחלות מופיעות במשולב מכונה בעגה הרפואית 'תסמונת לבבית כלייתית' ובלעז Cardio Renal Syndrome. לפי מחקרים שונים, מוערך כי כל ירידה של 10 יחידות במדד ה-GFR האומד את תפקוד הכליות (קצב סינון גלומרולרי) מלווה בעלייה של 10% בסיכון לאירוע לבבי.
עתה מדווחים חוקרים ישראלים כי אי ספיקת כליות כרונית אינה רק מלווה בסיכון מוגבר לאירועים לבביים, אלא אף הופכת אותם לקשים יותר וכאלה שמטופלים פחות על ידי הרופאים.
פחות צנתורים ותרופות
צוות החוקרים מבתי החולים איכילוב, מאיר, אסף הרופא ושיבא ומהפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, ביקשו להעריך את הטיפול באנשים עם 'תסמונת כלילית חדה' (ACS, קיצור של Acute Coronary Syndrome) – דהיינו התקף לב או תעוקת לב לא יציבה, אשר שונה מתעוקת לב יציבה (אנגינה פקטוריס), וזאת בהתאם לתפקודם הכלייתי.
במחקר נותחו נתונים אודות 13,194 חולים עם תסמונת כלילית חדה, שנכללו בסקרים שמבוצעים אחת לשנתיים על ידי האיגוד הקרדיולוגי בכל בתי החולים הכלליים בישראל (סקרי Acsis) בין השנים 2000 ל-2013, מרביתם חולים שעברו התקפי לב פתאומיים. לכלל החולים הוערך התפקוד הכלייתי לפי מדד GFR בהתאם לנוסחה, ובוצע מעקב אחר תוצאות הטיפול באירוע הלבבי כעבור שנה.
ככלל, מעל לשליש מהמטופלים (42%) תועדו עם מדד GFR בגובה 75 יחידות ומעלה, המעיד על תפקוד כליות יחסית תקין, וכרבע (27.3%) תועדו עם תפקוד כלייתי חמור במיוחד, כשמדד GFR היה עד 45 יחידות בלבד. תפקוד כלייתי ירוד דווח בעיקר בקרב מטופלים מבוגרים ונשים, והיה מלווה בגורמי סיכון נוספים להתקפי לב בשכיחות גבוהה יותר, לרבות סוכרת, יתר לחץ דם, אי ספיקת לב ומחלה של כלי הדם הפריפריים.
בחינת הטיפולים שעברו הנבדקים העלתה כי ככל שהתפקוד הכלייתי היה רע יותר, כפי שהתבטא שמדד GFR נמוך יותר, התקף הלב לווה בפחות צנתורים אבחנתיים ובפחות התערבויות טיפוליות לפתיחת כלי הדם החסומים באמצעות צנתורים או ניתוחי מעקפים.
כמו כן, ככל שמדד התפקוד הכלייתי היה נמוך יותר, כך המטופלים פחות טופלו בתרופות הנדרשות על פי הפרוטוקולים הטיפוליים לאחר התקפי לב, לרבות אספירין, נוגדי קרישה (קלופידוגרל), חוסמי בטא ומעכבי ACE.
סיכון גבוה לתמותה
בהמשך, בבדיקת שיעורי התמותה כעבור שנה, נמצא כי בחלוקה לארבע קבוצות בהתאם למדד ה-GFR האומד את תפקוד הכליות, בעוד שמקרב המטופלים שעברו אירועי לב עם תפקוד כלייתי תקין – 97% שרדו כעבור שנה, בקרב החולים עם אי ספיקת כליות קשה – שיעורי ההישרדות ירדו ל-80%.
בחישוב סטטיסטי, בקבוצה עם התפקוד הכלייתי החמור ביותר הייתה התמותה כעבור שנה מהאירוע גבוהה פי 3.8 בהשוואה לקבוצה עם התפקוד הכלייתי הטוב ביותר, וכן נותרה גבוהה פי 2.7 גם לאחר נטרול משתנים מתערבים, לרבות הטיפול התרופתי והניתוחי שעברו הנבדקים.
החוקרים מציינים כי למרות שאנשים עם מחלת כליות כרונית מהווים קבוצת סיכון מוכרת למחלות לב וכלי דם, ניתנים להם פחות טיפולים פולשניים – לרבות צנתורים וניתוחי לב והם פחות מטופלים בתרופות על פי ההנחיות המקובלות. לטענתם, המדובר בתופעה שזכתה ברפואה לשם "פרדוקס טיפול-סיכון" (Treatment risk paradox), שבמסגרתה דווקא חולים עם סיכון גבוה יותר – מקבלים טיפול פחות הולם.
פרדוקס טיפול-סיכון
החוקרים מעריכים כי לפרדוקס תורמים במקרה הנוכחי גם המטופלים עצמם הסובלים מאי ספיקת כליות, בין השאר באמצעות העדפות שגויות לטיפול, הערכת חסר של הסיכון שלהם לפתח אירוע לב בעתיד ומאפיינים נפשיים שונים. כמו כן, החוקרים סבורים כי גם רופאים נרתעים ממתן טיפולים אינטנסיביים לחולים עם אי ספיקת כליות שפיתחו אירועי לב בגלל חשש מוגבר מסיבוכים נלווים, ובייחוד נוירופתיה (פגיעה במערכת העצבים הפריפריים) ודימומים.
החוקרים קוראים לבחון האם מתן טיפולי אינטנסיבי יותר לאנשים עם פגיעה כלייתית שעוברים אירועי לב, לרבות הקפדה על נטילת התרופות הנדרשות לאחר התקפי לב – אכן יועילו בהפחתת הסיכון לתמותה בקרב קבוצת מטופלים זו.
במחקר השתתפו ד"ר אליעזר רוזנבאום, ד"ר סער מנחה, ד"ר יורם נוימן, מיטל שלזינגר, פרופ' אילן גולדנברג, פרופ' מוריס מוסרי וד"ר דוד פרג, וממצאיו דווחו לאחרונה בכתב העת Cardiorenal Medicine.
המחקר שופך אור על הקשר שבין כליות ולב, ובין פגיעה כלייתית לפגיעה בפעילות כלי דם והלב. מחקר קודם שבו השתתפו חוקרים מהצוות הנוכחי, שפורסם בפברואר 2016 בכתב העת American Journal of Medicine, העלה כי מקרב 12,830 אנשים שעברו התקפי לב ונכללו במדגם של האיגוד הקרדיולוגי, כחמישית (19.8%) סבלו מתפקוד כלייתי לקוי מבלי שהיו מודעים לכך, מצב הקרוי "כשל כלייתי שקט", וזאת על סמך בדיקות רפואיות שעברו לאחר האירוע הלבבי.
מחקר ישראלי נוסף של אותו הצוות שפורסם בספטמבר 2015 העלה כי בקרב חולי לב, סיבוך כלייתי שאינו מזוהה עלול להוות גורם סיכון משמעותי לתמותה. גם במחקר זה נמצא, בדומה לעבודה הנוכחית, כי חולי לב המזוהים עם כשל בתפקודי הכליות שלא היה ידוע בעבר, לא מופנים כנדרש לבדיקה לצנתור כלי דם – במטרה לזהות סיבוכים בכלי דם כגון מפרצת או מום מולד בכלי דם.