ניוון מקולרי גילי היא מחלה ניוונית של מרכז הרשתית שפוגעת בראייה ומשפיעה באופן משמעותי על איכות החיים ועל עצמאותם של המתמודדים איתה. המחלה מובילה להידרדרות מתקדמת בראייה, ומהווה כיום את הסיבה המובילה לעיוורון בישראל. שיעורי התחלואה בניוון מקולרי גילי בעולם כולו נמצאים בשנים האחרונות במגמת עלייה על רקע התארכות תוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה.

האתגרים שמלווים ניוון מקולרי מחייבים נגישות גבוהה יותר למומחים לטיפול במחלות רשתית ולטיפולי הזרקות תוך עיניות כדי להפחית את שיעורי העיוורון.

מחקר חדש שבחן את הנגישות לבדיקות אבחנתיות ולטיפולים בניוון מקולרי גילי בישראל מתריע מפני מחסור בתשתיות ובמומחים, אשר מחייב הערכות מחודשת לקראת אתגרי העתיד.

עיכובים של למעלה מחודש

החוקרים ממכון גרטנר ומרפאת הגלאוקומה במרכז הרפואי שיבא, בית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת תל אביב ומשרד הבריאות, ביצעו מחקר איכותי במהלכו בוצעו במהלך בשנים 2020 ו-2021 ראיונות עומק בקרב 22 רופאי עיניים בכירים מ-10 בתי חולים כלליים מאזורים שונים בארץ ושתי קופות חולים בישראל. הראיונות התמקדו באתגרים המאתגרת עם ניוון מקולרי גילי ומחלות רשתית נוספות.

בהתבסס על הראיונות, החוקרים מתארים המהלך הרגיל של האבחון והטיפול בניוון מקולרי גילי בישראל:

• הפניה מרופא עיניים בקהילה: בשלב הראשון המטופלים מגיעים לרופאי עיניים בקהילה עם תלונה על הידרדרות בראיה, ועוברים בדיקת עיניים מקיפה הכוללת הרחבת אישונים. במקרה שאובחנו סימנים לניוון מקולרי גילי – רופאי העיניים מפנים את המטופלים לצילום הדמיה אופטית של הרשתית OCT או למרפאת רשתית להמשך תהליך האבחנה. במחקר העידו חלק מרופאי העיניים כי הם נוטים לעתים לכתוב על ההפניה "חשד לניוון מקולרי רטוב" בניסיון לקצר את זמני ההמתנה – אולם לא נעשה כך בכל המקרים.

• בדיקת הדמיה: הדמיה אופטית של הרשתית OCT מבוצעת לצורך אבחון ניוון מקולרי גלי, וכן נדרשת בהמשך במהלך הטיפולים כדי לקבוע את קצב הידרדרות המחלה ותדירות הטיפול הנדרש בהזרקות תוך עיניות למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב. המחקר קובע כי זמני ההמתנה לבדיקה זו בקופות החולים ארוכים ביותר, ולכן במידה וההפניה ניתנה לבדיקה בקופת החולים ולא דרך מרפאת רשתית בבית חולים – זו עשויה לעכב את תחילת הטיפול בהזרקות תוך עיניות.

• אישור האבחנה: אישור האבחנה של ניוון מקולרי גילי מתבצע על ידי רופא עיניים מומחה לרשתית במרפאת חוץ בבית חולים. בחלק מהאזורים בארץ תועד מחסור במרפאות רשתית שעשוי לעכב את האבחנה הרשמית. בחלק מבתי החולים דווח על המתנה של 3-2 חודשים למרפאת רשתית.

• התאמת טיפול: למאובחנים עם ניוון מקולרי רטוב מותאם טיפול בהזרקות תוך עיניות. חשוב לתת טיפול זה מוקדם ככל האפשר כדי לעכב ככל שניתן את התקדמות המחלה לכדי עיוורון. לפי העמדות המקובלות בקרב מומחים – יש להתחיל בטיפולי הזרקה תוך עינית תוך שבוע עד עשרה ימים מהאבחנה. תחילה מותאם לרוב טיפול בהזרקה תוך עינית של התרופה 'אווסטין', ובהמשך, כשהמחלה ממשיכה להתקדם תחת הטיפול באווסטין ונקבע כי הטיפול בתרופה מוצה – מותאמות תרופות מתקדמות בהזרקות תוך עיניות.

• הגעה דרך חדר מיון: חלק מהמטופלים מגיעים לחדר מיון עם סימנים של הידרדרות הראיה וניוון מקולרי גילי, ודפוס זה מזרז את האבחנה ותחילת הטיפול. במחקר מתועדים מקרים שבהם רופאי עיניים בקהילה מפנים מטופלים עם תסמיני ניוון מקולרי לחדר מיון כדי לזרז את תהליך האבחון באמצעות הדמיית OCT ולמנוע את העיכובים שמאפיינים את הבדיקות בקופות החלים.

בהתבסס על הראיונות, החוקרים מתארים תמונת מצב עגומה על נגישות ירודה לבדיקות וטיפולים לניוון מקולרי גילי בישראל. בין השאר מתאר המחקר פערים גיאוגרפיים בנגישות בין מטופלים ממרכז הארץ ואלו המתגוררים ביישובי פריפריה. בין השאר תועדו במחקר עדויות כי יש בתי חולים בצפון עם מומחה אחד עד שני מומחי רשתית בלבד, ומטופלים ממתינים שם חודשים בתור למרפאת רשתית. לעומת זאת בבתי חולים באזור תל אביב לרוב מתקבלים למרפאת רשתית תוך שבועיים.

במחקר תועדו גם מקרים של המתנה ממושכת של מספר שבועות למרפאות רשתית בבתי חולים גדולים במרכז הארץ, בעיקר במקרים בהם רופא העיניים בקהילה לא כתב על ההפניה כי מדובר במצב המחייב "בירור דחוף".

החוקרים גם מציינים את ההשפעות המזיקות של עיכובים בתורים להזרקות תוך עיניות של מאובחנים עם ניוון מקולרי גילי במהלך מגפת הקורונה. מחקרים שפורסמו מאז, חלקם מישראל, הצביעו על סיכון להידרדרות מהירה יותר בראייה אצל חולים עם ירידה בהיענות לטיפולי ההזרקות כתוצאה ממדיניות הסגר שליוותה את המגפה.

המחקר הנוכחי מדגיש את המחסור ברופאי עיניים מומחים ברפואת רשתית, שנחשבים למיומנים ביותר לטפל במאובחנים עם ניוון מקולרי גילי, בייחוד בשלבים המתקדמים של המחלה שבהם יש עליה בסיכון לעיוורון – השלב הרטוב של המחלה שמתאפיין בצמיחת כלי דם פתולוגיים ברשתית והסיבוך מסוג אטרופיה גאוגרפית של השלב היבש במחלה שמאופיין בניוון מחמיר בתאים בשכבה העמוקה במקולה ובתאי האפיתל הצבעני.

החוקרים מציינים כי רופאי עיניים בקהילה שביקשו לזרז את האבחון של ניוון מקולרי גילי בקרב מטופליהם ואת ביצוע בדיקת ההדמיה האופטית של הרשתית OCT הפנו מטופלים לחדרי מיון, וזאת למרות שהמחלה אינה מהווה מצב חירום אקוטי ובאופן שמעמיס לכאורה על תשתיות חיוניות בבית החולים. באחד מבתי החולים בצפון הארץ צוין כי 90% מהפניות למרפאות רשתית של מטופלים עם ניוון מקולרי רטוב (מתקדם) דורש הזרקות תוך עיניות הגיעו במקור דרך חדרי מיון.

רופאי העיניים שרואיינו מעידים על עומס מחמיר במרפאות הרשתית בטיפולים לניוון מקולרי גילי, כשמטופלים חדשים מתווספים מדי חודש, ובעוד שהמטופלים הקיימים ממשיכים לקבל טיפול הכרחי למניעת עיכוב הידרדרות הרשתית – וכל זאת ללא תוספת כוח אדם. באחד מבתי החולים בדרום הארץ דווח על 10 מקרים נוספים חדשים של חולים בניוון מקולרי רטוב שדורשים הזרקות בכל חודש, כתוספת למטופלים הקיימים; ובבתי חולים בצפון דווח על כ4-3 חולים חדשים מדי חודש שמתווספים למאות שכבר מטופלים בהזרקות תוך עיניות.

המחקר מבהיר כי הטיפולים בהזרקות תוך עיניות לניוון מקולרי רטוב בקו טיפול מתקדם, לאחר מיצוי הטיפול באווסטין, אינם כלולים פורמאלית בסל הבריאות הממלכתי, וניתנים בהנחות דרך הביטוחים הרפואיים המשלימים של קופות החלים, כאשר הנגישות אליהם נמוכה יותר בעיקר בשכבות אוכלוסייה חלשות שאינן מחזיקות בביטוחים משלימים בקופות ובביטוחי בריאות פרטיים.

המחקר נתמך במענק מטעם המכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות.  במחקר השתתפו ד"ר ויקי מאיירס גמליאל, ד"ר אסנת לוקסנבורג, פרופ' רחלי ווילף מירון ופרופ' חני ורבין-לבקוביץ, וממצאיו מדווחים בגיליון יוני 2024 של כתב העת Israel Journal of Health Policy Research.

עלייה עולמית בהיקף החולים

החוקרים מסכמים כי "אובדן ראייה מלווה בהוצאות גבוהות לבריאות ולחברה", וכי במצב הנוכחי של מחסור בכוח אדם רפואי בישראל, מערכת הבריאות נדרשת לפתח תוכניות ייעודיות לשיפור הנגישות למשאבים הנדרשים לצורך ההתמודדות עם העלייה הצפויה בתחלואה בניוון מקולרי גילי על רקע הזדקנות האוכלוסייה. לטענת החוקרים, הפניות מדויקות לשירותים, לרבות לבדיקות הדמיה ולמרפאות רשתית – יוכלו לצמצם את העיכוב שזוהה בקבלת טיפולים. "המודעות לתסמיני ניוון מקולרי גילי ולחשיבות ההתערבות המוקדמת עשויה להתבצע באמצעות קמפיינים, בעיקר בקרב אוכלוסיות בסיכון לתחלואה קשה", למשל מעשני סיגריות.

המחקר מחדד את הצורך לזהות את הסיבות לעיכוב באבחון ובטיפול בניוון מקולרי גילי. במחקר מקביל שבחן את הנושא בבריטניה, שממצאיו פורסמו באוקטובר 2019 בכתב העת BMJ Open Ophthalmology, נמצא כי הסיבה לעיכוב האבחנה אצל כשליש מהמקרים היה בחוסר יכולתם של המטופלים לזהות את תסמיני המחלה וההידרדרות בראייה. במקרה זה, גם אצל מי שזוהו עם ירידה בראיה – רק מחצית פנו במהירות לרופאי עיניים לצורך השלמת האבחנה והתחלה המהירה של הטיפול בהזרקות תוך עיניות.

ממצאי העבודה מלווים במודעות גוברת לאחרונה לעלייה הצפויה במספר המתמודדים עם ניוון מקולרי גילי על רקע הזדקנות האוכלוסייה. כיום בישראל ההערכות כי כ-190 אלף איש מאובחנים עם ניוון מקולרי גילי. לפי הערכות מהעולם, 1.5% מהאוכלוסייה סובלים מניוון מקולרי גילי, כשהשכיחות עולה עם הגיל ומגיעה ל-7% מהאוכלוסייה בגילי 69-60 וכשליש (33%) בגילי 75 ומעלה. לפי מטה אנליזה שפורסמה עוד בפברואר 2014 בכתב העת Lancet Global Health המבוססת על 39 מחקרים, 8.69% מהאוכלוסייה המבוגרת בגילי 45 עד 85 מתמודדת או צפויה להתמודד בעתיד עם ניוון מקולרי גילי. החוקרים אומדים את מספר החולים ב-196 מיליון איש, ומעריכים לפי מודלים חישוביים כי מספרם צפוי לעלות ב-47% ל-288 מיליון בשנת 2040. לפי מטה אנליזה נוספת, שפורסמה בשנת 2022 בכתב העת Gerontology, עד שנת 2050 יגיע מספר המאובחנים החדשים בשנה ל-39.05 מיליון בשלבים המוקדמים של המחלה ו-6.41 מיליון איש עם מחלה מתקדמת.

Israel Journal of Health Policy Research, doi: 10.1186/s13584-024-00616-w