סרטן שד מקומי/ ממוקד (אין סיטו) הקרוי גם 'פרה ממאיר' או 'טרום ממאיר', מוגדר כשהגידול אינו חודרני ומוגבל באזור ספציפי בשד ובהיבט הפתולוגי הוא לא פרץ את הממברנה הבזאלית – כלומר את קרום הבסיס של השד.

בסיווג סרטן השד לפי שלבי המחלה – סרטן שד מקומי מוגדר בשלב 0. סרטן שד שפרץ את הממברנה הבזאלית הוא סרטן שד חודרני שמסווג לשלבים 3-1, ובהמשך סרטן שד גרורתי מסווג בשלב 4.

כדי לעשות קצת סדר נציין כי ההגדרה "סרטן שד מוקדם" אינה מתייחסת בהכרח לסרטן שד מקומי וכוללת גם סרטן שד חודרני בשלבים 1 ו-2A - גם שקיימת עדות לכך שהתפשט לבלוטות לימפה.

סרטן שד מקומי אינו מהווה "מקרה חירום" וסיכויי הריפוי ממנו גבוהים ביותר. יחד עם זאת, לדברי ד"ר שני ברויאר, רופאה בכירה במכון שרת לאונקולוגיה בבית החולים הדסה עין-כרם, "למרות שסוג זה מוגבל בהיקפו, הגישה היא שסרטן שד מקומי הוא סרטן שד לכל דבר, מאחר ופעמים רבות נחבא בו גם מרכיב חודרני. לכן ברוב המקרים המטופלות נדרשות לעבור ניתוח וטיפול הקרנתי ולעתים טיפול הורמונאלי משלים".

סוגים של סרטן שד מקומי

DCIS

DCIS (קיצור של Ductal Carcinoma In Situ) הוא גידול סרטני מקומי שמקורו בצינוריות החלב בשד בלבד, והוא סרטן השד הממוקד השכיח ביותר. בכרבע מהמקרים שבהם סרטן שד מזוהה בבדיקת ממוגרפיה – המדובר בסוג זה של גידול.

כש-DCIS מאובחן בשלב מוקדם – סיכויי ההחלמה כמעט מלאים, אולם אם אינו מאובחן ו/או אינו מטופל – גידול זה עלול להסתיר מרכיב חודרני ולהפוך בהמשך לחודרני, והוכח כי הוא מעלה את הסיכון של המטופלת לחלות בסרטן שד חודרני שנוטה להתפשט החוצה מהשד לבלוטות הלימפה ובשלבים מתקדמים גם לפתח גרורות.

DCIS עשוי להתאפיין במבנים שונים (Papillary, MicroPapillary, Solid, Cribriform ו-Comedo). זיהוי מבנה הסרטן נעשה על סמך דגימה שהוצאה בביופסית שד, ומסייע לאמוד את דרגת ההתפשטות הצפויה של הגידול. כך, למשל, גידולים מסוג Comedo לרוב נוטים להיות חודרניים יותר, ויומלץ בהם על טיפול יותר אינטנסיבי.

LCIS

LCIS (קיצור של Lobular Carcinoma In Situ) הוא גידול מקומי וממוקד בבלוטות החלב ומקורו באפיתל המצפה את צינוריות החלב. יש מומחים שאינם מתייחסים לגידול זה כסרטן, מאחר וברוב המקרים תאי הגידול אינם חודרניים ואינם פורצים את בלוטות החלב, ולכן יש המכנים גידול זה 'לובולר נאופלזיה' (Lobular Neoplasia).

יחד עם זאת, LCIS הוא קרצינומה, ולמאובחנות עם סוג זה של גידול עדיין קיים סיכון גבוה פי 9 עד 12 יותר מהאוכלוסייה הכללית להתפתחות גידול סרטני חודרני בשד. לכן גם גידול זה לרוב דורש טיפול, אולם בחלק מהמקרים ניתן להסתפק בניתוח לכריתת הגידול בשד, ובהמשך בהתאם לאופיו של הגידול – ייתכן ויותאם גם טיפול הקרנתי וטיפול תרופתי הורמונאלי.

מחלת פאג'ט של השד

מחלת פאג'ט של השד (Paget's Disease of the Breast) היא סוג נדיר של סרטן השד המהווה כ-3% מהגידולים הסרטניים בשד. במחלה זו תאים סרטניים מצטברים בתוך הפטמה ועשויים להתפשט לעטרה שסביבה. המחלה לרוב מאובחנת אצל מטופלות מעל גיל 50.

ברוב המקרים מחלה זו אינה מופיעה לבדה אלא מלווה בסרטן שד מסוג 'דוקטל קרצינומה' – בין אם סרטן DCIS מקומי או סרטן שד מסוג 'דוקטל קרצינומה' חודרני.

תסמינים של סרטן שד מקומי

סרטן שד מקומי/ממוקד לרוב אינו מלווה בתסמינים כלשהם, ויאובחן לרוב בבדיקות שגרתיות מסוג ממוגרפיה כשהוא נצפה בהדמיה כצבר של הסתיידויות (calcifications) בצורות וגדלים חריגים. גם בהדמיה מסוג MRI שד ניתן לראות סימנים שעשויים לרמוז על סרטן שד מקומי. רק בחלק קטן מהמקרים ניתן יהיה לחוש גוש קטן בשד בבדיקת מישוש עצמית ובמקרים חריגים ביותר עלולים להיות תסמינים נוספים.

סרטן LCIS לרוב אינו מזוהה גם בממוגרפיה, וברוב המקרים יאובחן במקרה בביופסית שד שנלקחה מסיבה אחרת, למשל כדי לברר ממצא חריג בממוגרפיה שגרתית או בבירור נפיחות/בצקת בשד.

מחלת פאג'ט של השד מאופיינת בתסמינים עוריים חריגים בפטמה ובעטרה, ולכן ניתן לאבחן אותה בטעות כדלקת עור (דרמטיטיס) או מחלת עור אחרת. תסמינים אפשריים למחלת פאג'ט של השד כוללים: עור מדולדל על הפטמה, עור נוקשה דמוי אקזמה על הפטמה ו/או העטרה, אדמומיות, גרד, תחושת עקצוץ או בערה בפטמה ו/או העטרה, הפרשה דמית מהפטמה, פטמה הפוכה, גוש בשד ועיבוי עור השד. התסמינים לרוב מופיעים בשד אחד בלבד, ונוטים להתפשט מהפטמה לעטרה ולאזורים אחרים בשד. לרוב התסמינים העוריים מופיעים מספר חודשים לפני האבחנה הרשמית במחלה, והם עשויים להופיע ולחלוף לסירוגין.

השכיחות של סרטן שד מקומי

בשנים האחרונות עלתה המודעות הן במערכת הבריאות והן בציבור הרחב לחשיבותה של בדיקת ממוגרפיה לאיתור מוקדם של סרטן השד. בדיקה זו ניתנת כיום דרך סל הבריאות אחת לשנתיים לנשים בריאות בגילי 74-50, וכבר מגיל 40 אחת לשנה לנשים בסיכון, שחלקן אף זכאיות לבדיקות הדמיה מסוג MRI שד. מגמה זו הובילה לעלייה בשכיחותם של גידולים סרטניים ממוקדים בשד.

בישראל, לפי נתוני רישום הסרטן הלאומי במשרד הבריאות, בשנת 2015 אובחנו 633 חולות חדשות עם סרטן ממוקד של השד. בשנה זו היוו גידולים ממוקדים של השד כ-13% מכלל האבחנות של סרטן השד בנשים.

בשנת 1995 הושקה התכנית הלאומית לביצוע בדיקות ממוגרפיה לכלל הנשים המבוגרות בישראל, ובשנת 2015 שיעור הנבדקות עמד על 71%. מקרב הנשים שאובחנו בסרטן שד בממוגרפיה, הרוב כיום הן נשים עם סרטן שד ממוקד – שיעור שעמד בשנת 2015 על 64% מכלל החולות החדשות שאובחנו בממוגרפיה, לעומת 58% בשנת 2005.

סיכויי ההחלמה מסרטן שד מקומי

בשנים האחרונות הודות לגילוי מוקדם של גידולים סרטניים בממוגרפיה ושיפור באמצעי הדמיה של השד וכן על רקע פיתוח טיפולים תרופתיים חדשניים למחלה – שיעורי ההחלמה מסרטן שד גדלו באופן משמעותי, ובפרט בקרב נשים עם סרטן שד ממוקד, שמעל ל-90% מהן שורדות את הטיפולים ומוגדרות כמחלימות ומוסיפות לחיות שנים ארוכות.

לפי נתוני החברה האמריקאית לסרטן, כיום ההישרדות מסרטן שד ממוקד - כלומר אחוזי ההישרדות כעבור חמש שנים מהאבחנה - עומדת על 99% מהמאובחנות.

סיבות וגורמי סיכון לסרטן שד מקומי

סרטן שד מקומי מסוג DCIS נוצר על רקע מוטציות גנטיות שנוצרות בתאי צינוריות החלב, מסיבה שאיננה ידועה. ההערכה כי שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים הוא שמוביל לאותם התאים לפתח מנגנון של חלוקה מוגברת ולהתפתח לכדי גידול ממאיר.

בין גורמי הסיכון שנקשרו במחקרים לסרטן מסוג DCIS נכללים: גיל מבוגר; היסטוריה של גידול שפיר בשד – למשל אטיפיקל היפרפלזיה; היסטוריה משפחתית של סרטן השד; היעדר הריונות; לידה ראשונה לאחר גיל 30; מחזור ראשון לפני גיל 12; גיל מעבר מאוחר שמתחיל אחרי גיל 55; ונשאות של מוטציות גנטיות שמעלות את הסיכון לסרטן השד ובכללן המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 המכונות בשם הכולל"המוטציה האשכנזית".

בסרטן מסוג LCIS – תאים בבלוטות החלב עוברים שינויים גנטיים (מוטציות) שגורמים להם לחלוקה מהירה שמובילה לממאירות. LCIS כאמור אינו נחשב על ידי כלל החוקרים לגידול סרטני, אולם ישנו סיכון של 20% כי מטופלת שמאובחנת עם גידול זה תפתח סרטן שד חודרני בהמשך החיים, סיכון גבוה יותר בהשוואה לכ-12% סיכון לפתח סרטן שד באוכלוסייה הכללית.

במחלת פאג'ט של השד, הסברה המרכזית כי גידול זה מתפתח על רקע סרטן מסוג 'דוקטל קרצינומה' מקומי (DCIS) או חודרני, כשתאים סרטניים מהגידול המקורי נעים דרך צינורות החלב לפיטמה ולעטרה שמקיפה אותה, אם כי ישנה סברה כי המחלה מתפתחת באופן עצמאי בפיטמה, ואכן ישנם מקרים נדירים שבהם היא מופיעה לבדה וללא גידול סרטני נוסף בשד. למחלת פאג'ט של השד גורמי סיכון הדומים לגורמי הסיכון שנקשרו במחקרים לכלל הסוגים של סרטן השד.

אבחון סרטן שד מקומי

אבחון סרטן מסוג DCIS מתחיל לרוב בממצאים חריגים בממוגרפיה, ובעיקר צבר של הסתיידויות עדינות המכונות בעגה המקצועית "מיקרוקאלסיפיקאציה" (microcalcification) – שזיהוין לרוב מוביל להפניה לבדיקת אולטרה סאונד ונטילת ביופסית שד, לאישוש האבחנה.

במסגרת הבדיקה הפתולוגית של ביופסית שד – נבדק האם הגידול כולל קולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) או פרוגסטרון (PR+), וכן נקבעת יכולת ההתפשטות/ פרופיל החלוקה של הגידול, דהיינו "מדד השגשוג של תאי הגידול" הקרוי Ki-67. סרטן שד מקומי מסוג DCIS שמשתייך היסטולוגית לסוג 'לומינל A' לרוב עם פרופיל חלוקה נמוך ולכן נוטה להתפתח לאט, אולם כשהוא משתייך לסוג 'לומינל B' הוא לרוב נוטה להתפתח מהר יותר.

אבחון סרטן מסוג LCIS כאמור לרוב נעשה במקרה, שכן גידול סרטני זה לרוב אינו ניתן לזיהוי בממוגרפיה. 

הטיפול ב-DCIS

אמנם סרטן שד מקומי טרם הפך לחודרני, אולם לרוב הוא דורש טיפול מהיר – כדי למנוע מהגידול להתפשט. הפרוטוקול הטיפולי המקובל בסרטן מסוג DCIS הוא באמצעות ניתוח והקרנות, ובהמשך טיפול הורמונאלי למשך חמש שנים למניעת הישנות.

ניתוחים

כשהגידול הסרטני מקומי וממוקד בשד – ברוב המקרים יומלץ על ניתוח להסרתו כדי להפחית משמעותית את הסיכון להתפתחות סרטן שד חודרני.

לדברי ד"ר ברויאר, "כיום השאיפה היא להמליץ על ניתוח משמר של השד בכריתה חלקית – למפקטומי עם שחזור שד, וזאת לאחר שהוכח כי שהסיכון להישנות סרטן שד חודרני דומה אצל נשים שעברו כריתה מלאה – מסטקטומי ואלו שעברו כריתה חלקית – למפקטומי בשילוב עם הקרנות, ואילו ההשלכות הנפשיות והפסיכולוגיות של כריתה מלאה רבות הרבה יותר".

למרות שהטיפול המקובל הוא בכריתה חלקית של השד, במקרים מסוימים יומלץ על כריתת שד מלאה – מסטקטומי, לרבות במצבים בהם הגידול גדול מ-15 ס"מ או שמערב יותר משלושה רבעים מהשד או שהמטופלת לא יכולה לעבור בהמשך טיפולי הקרנות על רקע חשש מתופעות הלוואי של הטיפול. כמו כן, כריתה מלאה של השד תומלץ במצבים בהם סרטן DCIS התפשט בצינוריות החלב באופן שאינו מאפשר כריתת שד שמרנית חלקית ללא עיוות בשד, כשקיימים מספר מוקדים בצינוריות החלב של תאים ממאירים, וכן בסוגי גידולים ספציפיים שבהם סיכון גבוה להישנות סרטן השד.

ברוב הניתוחים לסרטן שד מקומי תוסר גם בלוטת לימפה אחת לפחות – שתישלח לביופסיה כחלק מבחינת פוטנציאל החודרנות של הגידול.

לאחר הסרת השד באופן חלקי או מלא – יוצע לאישה ניתוח שחזור שד, לעתים במסגרת אותו הניתוח.

עוד על ניתוחים לסרטן שד

עוד על שחזורי שד 

הקרנות

הטיפול המקובל בסרטן שד מקומי כולל כאמור כריתת שד חלקית – למפקטומי, ובהמשך טיפול בהקרנות. נשים שעוברות כריתה מלאה אינן נדרשות לטיפולי הקרנה.

הטיפול בהקרנות לסרטן שד מקומי נועד לצמצם את הסיכון להישנות של הסרטן ולמעשה כדי לחסל תאי סרטן שפוספסו ולא הוצאו במהלך הניתוח. הטיפול בהקרנות ניתן לרוב בסדרת טיפולים שנפרסת על פני מספר שבועות, כשההקרנה מכוונת לכל השד שבו התפתח הגידול – עם מינון גבוה יותר במוקד הגידול שאותר.

עוד על הטיפול בהקרנות לסרטן שד 

טיפול הורמונאלי מניעתי

הטיפול בסרטן שד מקומי כולל ברוב המקרים טיפול בתרופות הורמונאליות לסרטן שד לאחר הטיפול הניתוחי וההקרנתי – למניעת הישנות של סרטן שד חודרני – טיפול שניתן לפי הפרוטוקול הטיפולי המקובל למשך חמש שנים.

ברמה העקרונית הטיפול ההורמונאלי בסרטן השד מיועד רק לנשים עם גידולים חיוביים לקולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) ופרוגסטרון (PR+), אולם בסרטן שד מסוג DCIS מעל ל-80% מהגידולים חיוביים לקולטנים אלה, ולכן בפועל מקובל להתאים טיפול הורמונאלי למניעת הישנות סרטן שד חודרני לכלל המטופלות, ללא קשר להימצאות הקולטנים בבדיקה הפתולוגית.  

קיימים שילובים שונים של תרופות הורמונאליות לנשים עם סרטן שד מקומי לטיפול לאחר ניתוח והקרנות למניעת הישנות של סרטן שד חודרני, כשהשימוש הוא בעיקר בתרופה טמוקסיפן לנשים בגיל הפוריות ובתרופות מקבוצת 'מעכבי ארומטאז'  (ארימידקס, ארומזין, פמרה) לנשים לאחר גיל המעבר, אם כי לעתים משולב טיפול של שנתיים וחצי בטמוקסיפן ושנתיים וחצי נוספות ב'מעכבי ארומטאז'', בהתאם לתופעות הלוואי לטיפולים ולסוג הגידול.

עוד על טיפולים הורמונאליים לסרטן שד 

הטיפול ב-LCIS  

בסרטן מסוג LCIS לעתים ניתן להסתפק בניתוח – בשאיפה ניתוח משמר שד בכריתה חלקית – עם אפשרות לשחזור השד, ללא צורך בהוספת הקרנות וטיפול הורמונאלי בהמשך, בעיקר במצבים בהם הגידול קטן במיוחד.

לדברי ד"ר ברויאר, "בסרטן הזה אנחנו יותר ליבראליים באשר לטיפול ההורמונאלי שנדרש למשך חמש שנים, אולם זה תלוי בנתונים של המטופלת. כשהגידול שזוהה מאובחן עם פוטנציאל חודרנות גבוה או כשהמטופלת צעירה יותר – נשאף להתאים לה גם את הטיפול ההורמונאלי שביכולתו להפחית משמעותית את הסיכון להישנות הגידול".

ישנם רופאים הגורסים כי בסרטן שד מקומי מסוג LCIS ניתן להסתפק במעקב בלבד מבלי להזדקק לטיפול. עם זאת, מאחר וההבנה שהתגבשה בקהילה הרפואית היא כי גם סרטן שד מקומי עלול לשאת פוטנציאל להפוך לחודרני, הרי שכיום מקובל ברוב המקרים לטפל גם בגידולים אלה.

אם נקבע כי אין צורך בטיפול כלשהו, מוצע למטופלות מעקב הדוק יותר שכולל לרוב בדיקות חודשיות בבית במישוש עצמי לזיהוי גושים חריגים בשד, ממוגרפיה אחת לשנה לאיתור מוקדם של סרטן השד ולעתים יופנו מטופלות אלה לאמצעי הדמיה נוספים, לרבות MRI שד והדמיה מולקולארית של השד (MBI, קיצור של Moclecular Breast Imaging) תוך שימוש בחומר ניגוד רדיואקטיבי.

הטיפול במחלת פאג'ט ממוקדת  

הפרוטוקול הטיפולי המקובל במחלת פאג'ט של השד הוא בניתוח ואחריו הקרנות (במקרה של כריתת שד חלקית) ובהמשך לעיתים טיפול בכימותרפיה.

אם הגידול מאובחן חיובי לקולטנים לאסטרוגן ופרוגסטרון יוצע טיפול הורמונאלי משלים למשך חמש שנים למניעת הישנות ולגידולים שמאובחנים עם ביטוי יתר לחלבון HER-2 יותאם טיפול בתרופות ביולוגיות.  

עוד על תרופות ביולוגיות לסרטן שד 

* ד"ר שני ברויאר היא רופאה בכירה במכון שרת לאונקולוגיה בבית החולים הדסה עין-כרם

עדכון אחרון: אוגוסט 2019