סרטן השד הוא המחלה הממארת הרווחת ביותר בקרב נשים במדינות המערב ובכללן ישראל, ואחת מכל שמונה נשים בישראל צפויה לפתח את המחלה במהלך החיים.

למרות שהסיכון לסרטן השד גדל עם העלייה בגיל, הרי שיש גם נשים שמאובחנות במחלה בצעירותן – בגילי הפוריות, באופן שעשוי להשפיע על יכולתן להביא ילדים לעולם. לפי נתוני רשם הסרטן הלאומי במשרד הבריאות, בשנת 2015 מתוך 4,895 נשים שאובחנו עם סרטן שד חודרני, 690 אובחנו בגילי הפוריות, מגיל 15 עד 45, כ-14% מהמאובחנות.

חשוב לדעת כי לאחר השלמת הטיפול בסרטן השד, מחלימות רבות מהמחלה מצליחות להרות, לעבור מהלך הריון תקין וללדת תינוקות בריאים. יחד עם זאת, טיפולים תרופתיים והקרנות למחלה עשויים להפחית את הסיכוי להיריון ספונטני.

מטה אנליזה נרחבת שהוצגה בדצמבר 2020 בכנס אמריקאי על סרטן השד בסן אנטוניו, שאספה מידע מ-39 מחקרים בהשתתפות 114,573 נשים עם סרטן השד, העלתה כי בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, לנשים שאובחנו עם סרטן השד יש בהמשך החיים סיכוי נמוך ב-60% להרות, וכן סיכוי גבוה ב-50% ללדת תינוק במשקל לידה נמוך וסיכויים גבוהים ב-14% להידרש לניתוח קיסרי בלידה – בעיקר בקרב מטופלות בכימותרפיה. עם זאת, המחקר לא מצא סיכון גבוה יותר בקרב מחלימות מסרטן השד למומים מולדים אצל היילוד או לפגיעה התפתחותית כלשהי. ואילו אצל המחלימות עצמן, בהשוואה לחולות בסרטן השד בגילי הפריון שלא הרו בהמשך חייהן, מחקרים שנכללו במטה אנליזה מעידים כי הריון עשוי להיטיב עם הבריאות: מחלימות שהרו היו בסיכויים נמוכים ב-27% להישנות של סרטן השד ובסיכויים נמוכים ב-44% לתמותה מכל הסיבות.

כשסרטן השד מאובחן בגילי הפוריות, מקובל כיום להציע לחולות מגוון של טיפולים מקדימים לשימור יכולת הפריון. 

איך טיפולים לסרטן השד משפיעים על הפוריות?

גידול סרטני בשד כשלעצמו אינו משפיע על הפוריות, אך טיפולים מסוימים לסרטן השד עשויים לפגוע ביכולת הפוריות של האישה במספר מנגנונים ביולוגיים:

כשל שחלתי מוקדם – טיפולים מסוימים בסרטן השד עלולים להוביל להאצה בירידה בתפקוד השחלות שמאפיינת את גיל המעבר, כשמאגר הזקיקים בשחלות שבהם שמורות הביציות מידלדל, חלה הפסקה של המחזור החודשי והחולה מפתחת גיל מעבר מוקדם ומאבדת למעשה את יכולת הפוריות.

פגיעה ברחם – טיפולים מסוימים בסרטן השד עשויים להוביל להפסקת הפרשת הורמוני מין מהרחם ולעקרות וכן לפגיעה ברירית הרחם שמונעת השרשה של ביציות מופרות והתפתחות הריון.

השפעת הטיפולים בסרטן השד על הפוריות תלויה בגורמים שונים, לרבות מצב הפוריות הבסיסי של המטופלת, גיל קבלת הטיפול, סוג סרטן השד שבו אובחנה המטופלת, סוג הטיפול המותאם למטופלת ומינון הטיפול התרופתי ו/או ההקרנתי, אורך הטיפול, הזמן שחלף מאז סיום הטיפול במחלה וכן גורמים בריאותיים נוספים ובכללם מחלות רקע, ויתכן כי אף נטייה גנטית. בספרות הרפואית קיימת מחלוקת האם נשאות של "המוטציה האשכנזית" – מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 שמעלות את הסיכון לפתח סרטן השד – פוגעת אף היא בפוריותה של האישה. מאמר סקירה מסין שפורסם בפברואר 2020 בכתב העת Reproductive Biology and Endocrinology מספק עדויות מעבודות ולפיהן המוטציה האשכנזית, ובעיקר מוטציות בגן BRCA1 – מעלות את הסיכון לרזרבה שחלתית נמוכה, כלומר להידלדלות מאגר הביציות בשחלה, ובכך פוגעות ביכולת הפוריות בקרב נשאיות.

ניתוחים

לא קיימות עדויות כי ניתוחים לסרטן השד משפיעים על יכולת הפוריות.

כימותרפיה

טיפולי כימותרפיה בסרטן השד עשויים להשפיע על תפקוד השחלות באופן שבולם הפרשת אסטרוגן והבשלת ביציות – מצב שמכונה 'אי ספיקת שחלות ראשונית' (POI), ובעיקר תרופות כימותרפיות מקבוצת 'תכשירי אלקילציה' (Alkylating Agents), ובכך לפגוע ביכולת הפוריות של המטופלת.

בחלק מהמקרים מדובר בתופעה זמנית, כאשר המחזור החודשי ויכולת הפוריות חוזרים לאחר תום הטיפול, אולם אצל חלק מהמטופלות הפגיעה בשחלות קבועה ויכולת הפוריות אינה חוזרת – בעיקר אצל נשים שקרובות בזמן הטיפול לגיל המעבר.

מעבר לשיבוש המחזור החודשי והפרעות בפוריות, אי ספיקת שחלות ראשונית עשויה להתבטא בתסמינים נוספים שמאפיינים את גיל המעבר, לרבות גלי חום, הזעת לילה, חוסר שקט ויובש בנרתיק.

הקרנות

טיפולי הקרנות לסרטן השד (רדיותרפיה) לרוב אינם פוגעים ביכולת הפוריות של האישה. הקרנות לסרטן עלולות לפגוע בפוריות בעיקר בהתאם לאזור אליו מכוונת הקרינה ומינון הקרינה, כאשר טיפולי ההקרנות הניתנים לאזור האגן, הבטן או עמוד השדרה עלולים לפגוע בתפקוד איברי הפוריות של האישה (למשל בהקרנות לסרטן השחלות), אך לא הקרנות לשד.

במקרים שבהם נדרשת הקרנה לאזור האגן – מקובל לבצע ניתוח לפרוסקופי של הסטת השחלות מאזור הקרינה. הניתוח נדרש בסמוך לטיפול הקרינתי, מאחר שלעיתים השחלות חוזרות לאגן מעצמן. לאחר תום טיפולי ההקרנה ניתן לבצע ניתוח נוסף להחזרת השחלות למקומן או להרות באמצעות הפריה חוץ גופית. ניתוח זה לרוב נחשב ללא יעיל לנשים שמקבלות טיפולי כימותרפיה. גם הקרנות למוח עלולות לפגוע בפוריות על ידי פגיעה בבלוטת יותרת המוח.

טיפול הורמונאלי

תרופות הורמונאליות לסרטן השד עשויות לפגוע במחזור החודשי וביכולת הפוריות וכן להוביל לתסמינים נוספים של גיל מעבר מוקדם, כשההשפעה תלויה בסוג התרופה ובגיל המטופלת, ומורגשת יותר בקרב מטופלות שקרובות בזמן הטיפול לגיל המעבר.

טיפולים ביולוגיים ואימונותרפיה

בספרות הרפואית עדיין אין די עדויות על פגיעה אפשרית בפוריות של מאובחנות עם סרטן השד המטופלות בתרופות ביולוגיות ואימונותרפיה.

האם טיפולים לסרטן השד פוגעים בהיריון ובהתפתחות העובר?

בהחלט. אצל נשים הרות שאובחנו עם סרטן השד ומקבלות טיפולים למחלה באמצעות תרופות הורמונליות, כימותרפיות, ביולוגיות או אימונותרפיות ו/או טיפולי הקרנה – הטיפולים עצמם עשויים להשפיע על ההתפתחות העוברית, ולכן חשוב שלא לנסות ולהרות במהלך הטיפולים, ובכל החלטה על כניסה להיריון – יש להיוועץ עם האונקולוגים המטפלים.

בכל מקרה, אם מתגלה הריון לא מתוכנן במהלך הטיפולים בסרטן השד – חשוב לא להפסיק את הטיפולים ללא היוועצות ברופא לפני השלמתם במלואם בהתאם לתוכנית הטיפולית שהותאמה כדי שלא להעלות את הסיכון להתקדמות המחלה והתפתחות סרטן שד גרורתי.

כשסרטן השד מאובחן בשליש הראשון להיריון – מקובל להמליץ על הפסקת הריון, וההחלטה נידונה בכל מקרה בהתאם לגיל ההיריון בזמן האבחון ותוכנית הטיפול במחלה. כשסרטן השד מאובחן בשליש השני או השלישי להיריון, ניתן לשקול דחייה של תחילת הטיפול במחלה עד לאחר ההיריון או לתת טיפולים למחלה בתרופות שאין לגביהן עדויות שהן רעילות (טרטוגניות) לעובר – ולהתאים מחדש את הטיפולים למחלה לאחר הלידה. כך, למשל, במקרה של אבחון סרטן שד חיובי לקולטנים להורמונים במהלך ההיריון – מקובל לדחות את הטיפול בתרופה טמוקסיפן עד לאחר הלידה.

כמה זמן יש להמתין אחרי הטיפול בסרטן השד לפני החלטה על הריון?

כלל, למחלימות מסרטן השד בגילי הפוריות שמבקשות להביא ילדים לעולם מומלץ להיוועץ עם הרופא המטפל ולא לנסות להרות באופן ספונטאני.

בעוד שפרק הזמן שיש להמתין מתום הטיפול בסרטן השד ועד הכניסה להיריון אינו ברור עדיין ואינו מצוי בקונצנזוס בקהילה הרפואית, ארגוני בריאות רבים כגון המכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) ממליצים להמתין תקופה של שנתיים לפחות לאחר תום הטיפולים בסרטן השד לפני תחילת ניסיונות ספונטאניים להרות. ההנחה כי שנתיים מהוות פרק זמן ארוך דיו כדי לבדוק במסגרת בדיקות המעקב האם הגידול הסרטני בשד חזר או האם יש סיכויים גבוהים שישוב – מה שעלול להשפיע על מהלך ההיריון.

גם לנשים שמבקשות להרות ואובחנו עם סרטן שד הורמונלי – כלומר סרטן שד חיובי לקולטנים להורמונים אסטרוגן (ER+) ו/או פרוגסטרון (PR+), אשר מומלץ להן על טיפול אחזקה לאחר הניתוח (טיפול אדג'ובנטי) ל-10-5 שנים בתרופות ההורמונאליות – חשוב שיקבלו את הטיפול לפחות שנתיים לפני הפסקתו לצורך הריון, כדי להפחית את הסיכון להישנות המחלה. במידה ולאחר שנתיים המטופלת מבקשת להרות, ניתן לבצע במקרים מסוימים הפסקה זמנית בטיפולי האחזקה לתקופת ההיריון, בהתאם לנסיבות אישיות של כל מטופלת ולדרגת הסיכון אצלה להישנות המחלה – ולאחר הלידה יש לשוב להשלים את טיפול האחזקה עד לפרק זמן של 10-5 שנים, בהתאם לפרוטוקול הטיפולי המקורי שהותאם עבורה, וכל זאת כמובן בהיוועצות עם האונקולוגים המטפלים.

ברוב המקרים, לנשים בגיל הפוריות לאחר השלמת הטיפולים בסרטן השד מקובל לבצע בדיקות למעקב לתפקוד השחלה, לפי הצורך. בדיקות אלה כוללות בדיקות דם לפרופיל הורמונלי ומעקב באולטרה סאונד להדמיית נפח השחלות, אומדן הפעילות ההורמונלית ותפקוד רירית הרחם. יש לציין כי קיים קושי לבצע הערכה לתפקוד ההורמונלי בקרב נשים שאובחנו עם סרטן שד הורמונלי המקבלות טיפולי אחזקה למחלה לאחר הניתוח בתרופות הורמונליות.

יש לציין כי חזרה של המחזור החודשי בתום הטיפולים אינה מבטיחה תמיד חזרה של יכולת הפוריות.

כדאי לזכור כי ההמלצה על המתנה של שנתיים מתום הטיפולים במחלה ועד הכניסה להיריון אינה מבוססת על מידע מוצק שהתקבל במחקרים. ההחלטה הפרטנית עבור כל מחלימה, בהיוועצות עם האונקולוגים, צריכה להתבסס על מגוון שיקולים, לרבות שיקולי גיל, הריונות קודמים, סוג סרטן השד והסיכון שנאמד באופן אישי לחזרה של המחלה.

מעבר לסוגיה הרפואית, ההחלטה על הריון אצל מחלימות מסרטן השד מלווה גם בשאלות אתיות כבדות משקל. לדברי פרופ' תמר פרץ, אונקולוגית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם ולשעבר מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי, "קיים תיאורטית הסיכון שהמטופלת לא הבריאה לחלוטין או שמחלתה תחזור באופן קשה וקטלני, והילד לעתיד יישאר יתום מאם. בעבר רופאים היו נוהגים להיות 'פטרונים', וסרבו להמליץ על הריון עד שהיו בטוחים שהמטופלת החלימה. כיום הגישה השתנתה ולמטופלת עצמה ניתנת האפשרות להחליט בעניין, תוך יידועה בכל המידע הרלוונטי לנושא".

האם מומלץ טיפול למניעת הריון בתקופת הטיפולים בסרטן השד?

בהחלט כן, אם כי אמצעי המניעה די מוגבלים. לא ניתן להציע לחולות בסרטן השד אמצעי מניעה המפרישים הורמונים, לרבות גלולות או התקן תוך רחמי המפריש הורמונים, ובייחוד לנשים עם סרטן שד הורמונאלי שאצלן החשיפה להורמונים באמצעי המניעה עלולה לעורר את המחלה ולהוביל להתקדמותה. גם לנשים עם סרטן שד שלילי לקולטנים להורמונים רוב המאמרים בספרות הרפואית אינם ממליצים על שימוש באמצעי מניעה הורמונאליים עקב סיכון פוטנציאלי להחמרה במחלה וכן עלייה בסיכון לזיהומים.

אמצעי המניעה המוצע כיום באופן נרחב לחולות בסרטן השד בגילי הפוריות הוא טיפול תרופתי לדיכוי זמני של פעילות השחלה במהלך הטיפולים התרופתיים ו/או הקרנתיים במחלה. הטיפול ניתן על ידי האונקולוגים המטפלים בתרופות מקבוצת ה'אגוניסטים ל-GnRH' – תרופות שלמעשה מדכאות הפרשה של הורמונים במוח שאחראים על פעילות השחלות וכך מדכאות את פעילות השחלות באופן זמני ואת הפרשת הורמוני האסטרוגן והפרוגסטרון מהשחלה באופן הדומה לכריתת שחלות, ובהן התרופות זולדקס, לוקרין ודקפפטיל הניתנות בהזרקה אחת לחודש.

טיפול זה מונע דימום מוגבר/ לא תקין במהלך הטיפולים התרופתיים בסרטן השד ומונע הריונות מסוכנים בתקופת הטיפולים. עם זאת, טיפולים אלה מלווים בסיכון לתופעות של גיל מעבר מוקדם, לרבות גלי חום, יובש בנרתיק ואף ירידה בצפיפות העצם ואוסטיאופורוזיס.

מומלץ להתחיל בטיפול עוד לפני תחילת הטיפול התרופתי בסרטן השד, וכמה שיותר מוקדם ובסמוך לאבחון המחלה, מאחר ולרוב יש צורך במספר שבועות עד שתרופות אלה מתחילות להשפיע.

יש לציין כי מאחר ויעילותן של תרופות מקבוצת ה'אגוניסטים ל-GnRH' עדיין אינה ברורה לחלוטין ונבחנת במחקרים, לרבות עבודות שמבוצעות בישראל בקרב חולות בסרטן השד – חלק מקופות החולים מסרבות לכסות את עלותן שעשויה להגיע למאות שקלים בחודש.

מה השיטות לשימור פוריות המוצעות לנשים עם סרטן השד?

מיד לאחר האבחון בסרטן השד אצל נשים בגיל הפוריות – מקובל להציע טיפולים לשימור הפוריות כדי למנוע פגיעה אפשרית ביכולת להרות ולהוליד ילדים בהמשך.

לפי נייר עמדה של האיגוד הישראלי למיילדות וגינקולוגיה והאיגוד הישראלי לחקר הפוריות בהסתדרות הרפואית ממאי 2018, יש להפנות כל מועמדת ל'טיפול בעל פוטנציאל גונדוטוקסי' – לרבות נשים שנדרשות לעבור טיפול כימותרפי או הקרנתי לסרטן – לייעוץ לשימור פריון, "ובמעמד הייעוץ הראשוני יש לקחת בחשבון שינוי אפשרי במהלך המחלה, אשר יחייב בעתיד טיפול אגרסיבי יותר מהמתוכנן".

כיום מקובל כי לאחר האבחון, חולה בסרטן שד בגיל הפוריות תופנה למרפאה לשימור פוריות במרכז הרפואי במהירות האפשרית.

בישראל מוצעות כיום במרכזים הרפואיים המטפלים בחולות בסרטן השד מספר שיטות לשימור הפוריות:

הקפאת ביציות ועוברים

כיום מוצעים טיפולי הקפאה של ביציות וכן הקפאה של ביציות מופרות בזרע (שהן למעשה עוברים בני יומם) בחנקן נוזלי, ובהמשך ניתן להפשירם בתום תקופת הטיפולים לצורך ניסיון להיכנס להיריון במסגרת טיפול הפריה חוץ גופית (IVF).

טיפולי הקפאת ביציות או עוברים מופרים הם כיום הטיפולים העיקריים שמיועדים לנשים עד גיל 44 שלא נחשפו לטיפול גונדוטוקסי בחצי השנה שקדמה לשאיבה.

לצורך טיפולים אלה נדרשת האישה לעבור שאיבת ביציות בהרדמה כללית, ולפני השאיבה עליה לקבל טיפול תרופתי הורמונאלי לגירוי השחלות שמטרתו להוביל לייצור כמות גדולה של זקיקים בשחלה. הטיפול המקדים ניתן למשך ארבע שבועות ויש לתזמן את תחילתו בהתאם למועד המחזור החודשי של האישה. מסיבה זו – חשוב כי המטופלת תופנה בהקדם האפשרי למרפאה לשימור פריון לבחון את האפשרות להקפאת ביציות. מחקרים מצאו כי נשים חולות בסרטן השד יכולות לקבל בבטחה טיפולים אלה כהכנה לקראת שאיבת ביציות.

לאחר השאיבה – ניתן להפרות את הביציות בזרע ולהקפיאן כביציות מופרות או להקפיאן מבלי שהופרו ולהפרות אותן בעתיד לאחר שיופשרו. נכון להיום הצטבר ברפואה ניסיון רב יותר המעיד על שיעורי הצלחה גבוהים יותר בהשגת היריון לנשים שהפרו את הביציות בזרע לפני הקפאתן, אולם שיטה זו כמובן מתאימה פחות לנשים רווקות שלא החליטו עדיין בשלב שחלו על זהות האב העתידי. בחלק מהמקרים מוצע שימוש בתרומת זרע כדי להפרות את הביצית שהוצאה בשאיבה ולהקפיאה כשהיא מופרית – כדי לשפר את הסיכויים להיריון עתידי.

בשנים האחרונות התפתחה הטכנולוגיה הרפואית שמאפשרת כיום גם הקפאה מוצלחת של ביציות לא מופרות, וזאת על רקע הקפאה איטית והקפאה ב'שיטת הזיגוג' (ויטריפיקציה) – כששיטה זו מונעת היווצרות גבישי קרח בתוך תאי הביציות במהלך ההקפאה שפוגעים בתפקודן לאחר הפשרה עתידית, ומעלה באופן משמעותי את סיכויי ההצלחה של הריון בטיפולי הפריה עתידיים.

ההחלטה על הקפאת ביציות או עוברים מופרים דורשת דחייה של הטיפול האונקולוגי בגידול הסרטני לצורך מתן הטיפול המקדים לגירוי השחלה, ובחלק מהמקרים המצב הרפואי של החולה שזה עתה אובחנה אינו מאפשר לדחות את הטיפולים – וזאת כשמאובחן סרטן שד מתקדם או גרורתי, והמטופלת נדרשת לטיפול מיידי בגידול. במצבים אלה, בשנים האחרונות מוצעת בחלק מהמרכזים הרפואיים שאיבת ביציות מהירה ללא גירוי הורמונאלי מקדים של השחלות, כשהביציות למעשה נשאבות כשהן לא בשלות, ועוברות תהליך הבשלה חוץ גופי לפני הפרייתן והקפאתן – תהליך המכונה IVM (קיצור של in vitro Maturation). היתרון של טיפול זה שהוא מאפשר שאיבה מיידית של ביציות ללא טיפול תרופתי מקדים וללא עיכוב משמעותי בתחילת הטיפולים הנדרשים כנגד הגידול הסרטני בשד. עם זאת שיטה זו מפחיתה משמעותית את הסיכויים להיריון עתידי בהשוואה לשאיבת ביציות הכוללת הכנה מקדימה, וברוב המקרים עד כה, טיפולי שימור פוריות מביציות שעברו הבשלה חוץ גופית והוקפאו מסתיימים בכישלון.

הקפאת רקמות שחלה

בחלק מהמרכזים הרפואיים בישראל מוצעים טיפולי שימור פוריות באמצעות הקפאה שלמה של מקטע שחלתי המכיל אלפי ביציות במצבן הראשוני. טיפול זה אינו דורש הכנה מקדימה לפני שאיבת ביציות וניתן לבצעו באופן מיידי ולכן הוא מתאים לנשים שאובחנו עם סרטן שד בשלב מתקדם הדורש התחלה מיידית של טיפול למחלה. בחלק מהמקרים לאחר כריתת מקטע השחלה תבוצע שאיבה נוספת של זקיקים קטנים והקפאת ביציות בשלות או לאחר הבשלה חוץ גופית.

לאחר תום הטיפול בסרטן – ניתן להפשיר את מקטע השחלה שהוקפא ולהשתילו חזרה בשחלתה של המטופלת לצורך הבשלה טבעית של הביציות בשחלה וקידום הריון תקין באופן ספונטאני או בעזרת טיפולי הפריה חוץ גופית. המקטע מושתל בתוך השחלות או סמוך להן בחלל הבטן, והוא במקרים רבים נטמע בהצלחה בשחלה והביציות הראשוניות שהיו בו מתפתחות באופן תקין.

שאיבת המקטע השחלתי מבוצעת בפעולה כירורגית קצרה בשיטה לפרוסקופית (דרך חתכים זעירים), ובהמשך המקטע שהוצא נפרס לפרוסות במעבדה, וחלקו נשלח לבדיקות פתולוגיות כדי לשלול סיכון להימצאות תאים ממאירים (שכן במקרה זה – השתלת המקטע השחלתי בעתיד אצל המטופלת לאחר הפשרתו – עלולה להוביל לחזרה של סרטן). חשוב לציין כי סט הבדיקות שקיים כיום למקטעי שחלה שהוצאו לצורך הקפאה אינו מאפשר ודאות מוחלטת שהרקמה נקייה מממאירות, ובהמשך במידה ומקטע השחלה מופשר ומוחזר למטופלת והיא מפתחת סרטן חוזר – לא ניתן כיום לדעת האם מקורו במקטע השחלה שהוחזר או בנוכחות של תאים ממאירים רדומים במקום אחר בגוף.

נכון להיום מדווח בספרות הרפואית על הצלחה של עשרות לידות מהקפאת מקטעי שחלה, כשאחד הדיווחים הראשונים בעולם של הריון מוצלח לאחר הקפאת מקטע שחלתי דווח בישראל בינואר 2005 במרכז הרפואי שיבא בטיפול פורץ דרך שניתן לחולת סרטן בשנות ה-30 לחייה.

כיום טיפולי הקפאת מקטעי שחלה נחשבים לפעולה קלינית רגילה ואינם מהווים פעולה מחקרית.

תרומת ביציות, פונדקאות או אימוץ

לנשים ששחלותיהן נפגעו בעקבות הטיפולים בסרטן השד, אך הרחם שלהן תקין, ושלא ביצעו טיפולי שימור פריון באמצעות הקפאת ביציות, או שטיפולים אלה לא הובילו להיריון – ניתן להציע קבלת ביצית מתורמת. במקרים שבהם גם הרחם נפגע והאישה אינה יכולה לשאת הריון – ניתן להשתמש בפונדקאית או לבחון למסלול של אימוץ.

האם תינוקות למחלימות מסרטן השד בסיכון לפתח סרטן או מחלות אחרות?

נכון להיום אין כל הוכחה בספרות הרפואית כי לצאצאים של אישה שהרתה לאחר שהחלימה מסרטן השד סיכון מוגבר לתחלואה, ומחקרים לא זיהו עדויות לעלייה בסיכון למומים מולדים או השפעות ארוכות טווח כלשהן לילדיהן של מחלימות מסרטן השד.

מחקר לאומי מפינלנד שפורסם במארס 2010 בכתב העת International Journal of Cancer מצא כי ילדים לחולות סרטן אינם בסיכון גבוה להתפתחות ממאירות, לפחות עד גיל 35.

לצד זאת, סרטן השד עשוי להיות גנטי ולהתפתח על רקע מוטציה גנטית שעשויה לעבור בתורשה, כשהמוכרות ביותר כיום הן קבוצת המוטציות המכונה "המוטציה האשכנזית" בגנים BRCA1 ו-BRCA2. כיום ישנם בתי חולים בישראל שמציעים טיפול גנטי טרום השרשתי (PGD) המשולב בטיפולי הפריה חוץ גופית (IVF) לנשים שזוהו כנשאיות המוטציה האשכנזית, אשר מבקשות להביא לעולם ילדים שאינם נושאים את המוטציה – כדי למנוע את הסיכון העודף של ילדיהם העתידיים לפתח סרטן שד ושחלה.

טיפולי אבחון גנטי טרום השרשתי למניעת הולדת תינוקות עם "המוטציה האשכנזית" ניתנו בשנים האחרונות בישראל במספר מרכזים רפואיים לעשרות נשים, והם אינם כלולים כיום בסל הבריאות הממלכתי. בחלק מבתי החולים הטיפולים מוצעים לנשים שזכאיות לטיפולי הפריה חוץ גופית במימון הקופה, כשרכיב ה-PGD משולם על ידי האישה עצמה בעלות שעשויה להגיע לכ-12,000 ש"ח, ובמרכז הרפואי שערי צדק פועלת קרן שמאפשרת את מתן הטיפול בחינם לנשים שבוחרות לעבור את טיפולי ה-IVF בבית חולים זה. לאחרונה הוגשה בקשה למשרד הבריאות להכללת שירות זה במסגרת ביטוחים המשלימים של קופות החולים, הצעה שעדיין נבחנת נכון ליוני 2021.

האם סרטן השד פוגע ביכולת ההנקה?

סרטן השד עלול לפגוע ביכולת ההנקה העתידית של החולה. שד שעבר כריתה מלאה בניתוח מסוג 'מסטקטומיה' – לא יפריש חלב אם, וגם שד שעבר כריתה חלקית בניתוח 'למפקטומיה' ושחזור אינו צפוי להפריש חלב אם, מאחר והפרוטוקול הטיפולי המקובל כיום ממליץ לנשים שעברו כריתה חלקית לעבור סדרת טיפולי הקרנה לשד, וטיפולי ההקרנות פוגעים ביכולת ייצור החלב בשד המוקרן.

בחלק מהמקרים – מחלימות מסרטן השד יכולות להיניק בשד השני שלא התפתחה בו המחלה, אם כי יש מחקרים שמזהים סיכון מוגבר לירידה בייצור החלב גם בשד זה כתוצאה מהמחלה או מהטיפולים וכן נטייה לשינויים מבניים גם בשד שלא נותח, אשר מקשים על יכולת ההנקה ועשויים להפוך את ההנקה לכואבת או להקשות על התינוק להיצמד לפיטמה. חשוב לדעת כי יש מחלימות מסרטן השד שמצליחות להתגבר על הקשיים הללו ולהניק את ילדיהן.

נכון להיום אין ראיות שמצביעות על כך שהנקה מעלה את הסיכון להישנות של סרטן השד אצל המחלימות או פוגעת בהתפתחות היילודים. נשים שממשיכות לקבל טיפול תרופתי לאחזקה ומניעת הישנות סרטן השד לאחר תקופת הטיפולים נדרשות להיוועץ ברופא לפני החלטה על הנקה, שכן חלק מהתרופות עלולות לחדור לחלב האם ולהשפיע על בריאות היילוד.

האם הריון והנקה מעלים את הסיכון להישנות סרטן השד?

ישנם סוגים מסוימים של סרטן השד שרגישים להורמון האסטרוגן – גידולים בשד שיש בהם קולטנים להורמון (ER+), והועלה בעבר חשש כי רמות גבוהות של הורמון האסטרוגן שמלוות הריון עשויות להוביל לעלייה בסיכון להישנות המחלה, אולם מחקרים עדכניים מצביעים על כך שהעלייה הזמנית בהורמון האסטרוגן שמלווה הריון אינה מובילה לעלייה בסיכון להישנות סרטן השד לאחר טיפול ראשוני מוצלח במחלה. ממצאי המטה אנליזה העדכנית שמוצגת בפתח הכתבה אף מזהים בקרב מחלימות מסרטן השד שנכנסו להיריון תועלת בריאותית וסיכון נמוך ב-27% להישנות של סרטן השד.

באופן דומה, נכון להיום גם אין ראיות שמצביעות על כך שהנקה מעלה את הסיכון להישנות סרטן השד, ואף להיפך – ישנם מחקרים שמצביעים על כך שהנקה אצל מחלימות מסרטן השד דווקא מהווה גורם מגן ומפחיתה את הסיכון להישנות סרטן. במחקר אמריקאי שממצאיו פורסמו ביולי 2015 בכתב העת של המכון הלאומי לסרטן בארה"ב JNCI, בוצע מעקב אחר 1,636 חולות בסרטן השד, ונמצא כי הנקה הפחיתה ב-30% את הסיכון להישנות המחלה ואף הפחיתה ב-37% את הסיכון להישנות כשהיא בוצעה לתקופה ממושכת של שישה חודשים ומעלה.

*פרופ' תמר פרץ היא אונקולוגית בכירה בבית החולים הדסה עין כרם ולשעבר מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי

עדכון אחרון: יוני 2021