בשנים האחרונות חלו התפתחויות משמעותיות באבחון ובטיפול בסרטן השד שמובילות לעלייה בשיעור החולות שמאובחנות בשלבים מוקדמים של המחלה ועלייה מתמדת בשיעור המחלימות. לרגל חודש המודעות העולמי לסרטן השד שמצוין באוקטובר – להלן סיכום ההתפתחויות המרכזיות שהתרחשו בתחום לאחרונה.

טיפולי CAR-T לסרטן שד טריפל נגטיב

בדצמבר 2018 דווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת וושינגטון בכנס בסן אנטוניו שבטקסס ובכתב העת Cancer Research על ניסוי ראשון בבני אדם (שלב 1) לטיפול בתאי CAR-T לגידולים סרטניים סולידיים – טיפול שניתן לחולות בסרטן השד.

בטיפולים אלה, המהווים סוג של טיפולי אימונותרפיה, תאי T של המערכת החיסונית נאספים מדגימת דם של החולה ועוברים הינדוס גנטי כדי להפוך לחלבון הקרוי CAR – קיצור של Chimeric Antigen Receptor. תאים אלו בהמשך עוברים ריבוי בתנאי מעבדה, וכמות גדולה שלהם מוחזרת שוב לזרם הדם של החולה בעירוי לווריד.

CARs הם סוג של חלבונים/קולטנים המצויים על מעטפת תאי T של המערכת החיסונית שמקלים על החיבור של תאי T לתאי הגידול הסרטני – במטרה לתקוף את תאי גידול ולהשמידם.

טיפולי CAR-T הוכחו בשנים האחרונות כיעילים בעיקר לגידולים סרטניים המטולוגיים – לרבות סרטן הדם (לוקמיה) ולימפומה של תאי B כשהם מכוונים כלפי קולטנים על הגידול הסרטני מסוג הקרוי CD19, והם נחקרים גם לסוגי סרטן נוספים.

קבוצת המחקר דיווחה כי הצליחה להוכיח במחקר הראשוני את בטיחות הטיפול המכוון לראשונה לקולטנים מסוג ROR1 המצויים על תאי גידולי סרטן סולידיים, לרבות גידולי סרטן השד.

הטיפול נבחן על 7 חולות בסרטן השד מסוג טריפל נגטיב עם ביטוי בהיקף גבוה מ-20% של קולטנים מסוג ROR-1 על תאי הגידול הסרטני, שעברו כבר שלושה טיפולים קודמים כושלים בממוצע, כששלוש מהחולות טופלו בלא פחות מתשעה טיפולים קודמים לפני קבלת הטיפול הניסיוני.

המחקר בנושא נמשך, ועד כה טופלו רק אותן שבע החולות, עם תוצאות ראשוניות שנראות מבטיחות, ללא אירועי רעילות חריגים. בריאיון שהעניקו החוקרים לתקשורת האמריקאית הם אמרו כי "מוקדם מדי לדווח על תוצאות. חלק מהחולות התייצבו בעקבות הטיפול ולא זקוקות נכון לעכשיו לטיפול נוסף".

טיפולים מותאמים לחולות נשאיות המוטציה האשכנזית

"המוטציה האשכנזית" הן מוטציות בקבוצת הגנים BRCA (שתי מוטציות בגן BRCA1 ומוטציה נוספת בגן BRCA2) אשר מעלות את הסיכון לפתח סרטן שד ושחלות. נשאות של המוטציה מובילה לסיכון של 50% עד 84% לפתח סרטן השד – פי 7 יותר מהסיכון באוכלוסייה הכללית, וכן לסיכון של 20% עד 50% לפתח סרטן השחלות – פי 30 יותר מהאוכלוסייה הכללית. מוערך כי בין 5% ל-10% מהחולות בסרטן השד הן נשאיות של המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2.

המוטציות נמצאות בשכיחות גבוהה יותר בקרב גברים ונשים ממוצא אשכנזי (1 מכל 40) – עובדה שהעניקה להן את הכינוי העממי "המוטציות האשכנזיות". זאת בניגוד לשכיחות נמוכה יותר של מוטציות בגנים אלה באוכלוסיות אחרות - כ-1 מתוך 100 באנשים ממוצא יהודי עירקי וכ-1 ל-400-500 בשאר העדות.

בשנים האחרונות פותחו טיפולים תרופתיים ביולוגיים שהוכחו כיעילים ספציפית עבור חולות שאובחנו כנשאיות המוטציה האשכנזית – תרופות מקבוצה הקרויה 'מעכבי PARP'.

המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 למעשה מפעילות חלבון המסומן באותיות PARP, שיש לו תפקיד בתיקון הנזק למטען הגנטי של תאים שמתרבים במהירות, כלומר של תאי סרטן. התרופות בקבוצת 'מעכבי PARP', שניתנות בכדורים, חוסמות את פעילות החלבון וכך למעשה "משקיטות" את המוטציה הגנטית, וגורמות לכך שהנזק למטען הגנטי של תאי הסרטן אינו מתוקן, מה שמוביל את התאים הסרטניים להשמדה עצמית (אפופטוזיס).

שתי תרופות מקבוצה זו אושרו לאחרונה על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) עבור חולות בסרטן השד עם המוטציה האשכנזית: לאחר אולפריב (לינפרזה) שאושרה בינואר 2018, התרופה טלזופריב (טלזנה) אושרה באוקטובר 2018 לטיפול בנשים נשאיות המוטציה עם סרטן שד גרורתי לאחר 3 קווי טיפול קודמים (טלזופריב אושרה ספציפית לנשים ללא ביטוי יתר של חלבון HER-2). שתי התרופות מועמדות השנה גם לסל הבריאות הממלכתי לסרטן שד.

העדויות סביב תרופות אלה מבטיחות, ובספטמבר 2019 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת טקסס בכתב העת Molecular Cell כי למרות שהתרופות הללו יעילות כיום עבור פחות מ-10% מהחולות שהן נשאיות המוטציה האשכנזית, הן עשויות להיות יעילות גם להמוני חולות נוספות שאינן נשאיות של המוטציה – עד 70% מהחולות שנמצאות חיוביות לחלבון המסומן באותיות DDX21, מאחר ונמצא כי התרופות פועלות כנגד ריבוזומים שאחראים על תהליך החלוקה של תאים ממאירים, והימצאות החלבון מסמנת למעשה את קיומם של הריבוזומים.

קווי טיפול חדשים

בשנה החולפת אושרו במנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) מספר קווי טיפול חדשים לתרופות לסרטן השד:

קדסיילה לסרטן שד מקומי: שש שנים לאחר שאושרה התרופה קדסיילה (Kadcyla) לסרטן שד גרורתי עם ביטוי חיובי לחלבון HER-2, במאי 2019 מנהל המזון והתרופות אישר את התרופה גם כטיפול בסרטן שד מקומי חיובי לחלבון HER-2 – כטיפול משלים לאחר ניתוח, לנשים שעברו גם טיפול תרופתי נאו אדג'ובנטי לפני הניתוח לכיווץ הגידול, ונותרה להן שארית של תאי הגידול לאחר הניתוח. במחקר הקרוי KATHERINE נמצא כי בהשוואה לטיפול המקובל הניתן בהרצפטין לנשים אלה שאובחנו עם סרטן שד מוקדם, קדסיילה הפחיתה ב-50% את הסיכון לחזרה (הישנות) של סרטן השד ותמותה.

טסנטריק לסרטן שד טריפל נגטיב: במארס 2019 מנהל המזון והתרופות האמריקאי אישר את הטיפול בתרופה האימונותרפית טסנטריק (Tecentriq) לסרטן שד גרורתי מסוג טריפל נגטיב – טיפול שמועמד השנה לסל התרופות. הטיפול מיועד בשילוב כימותרפיה לנשים שמאובחנות בבדיקה גנומית של הגידול עם ביטוי חיובי של החלבון PD-L1. האישור לטיפול החדש ניתן בהליך מואץ, על סמך מחקר בו נמצא כי התרופה מאריכה באופן משמעותי את משך ההישרדות ללא התקדמות המחלה.

קיסקלי לסרטן שד חיובי להורמונים: באוגוסט 2018 אישר מנהל המזון והתרופות האמריקאי את הטיפול בתרופה קיסקלי (Kisqali) מקבוצת 'מעכבי CDK4/6' לנשים עם סרטן שד מתקדם חיובי לקולטנים להורמונים ושלילי לביטוי יתר של חלבון HER-2. מחקר שפורסם ביולי 2019 בכתב העת New England Journal of Medicine הוביל להתלהבות מהתרופה, כשהעלה כי כשהיא ניתנה בשילוב טיפול הורמונלי – 70% מהחולות היו עדיין בחיים לאחר 42 חודשי טיפול.

הפחתת עוצמת הקרינה

גם בתחום הטיפולים בהקרנות (רדיותרפיה) לטיפול בסרטן השד – חלו בשנה החולפת תמורות משמעותיות, בעיקר על רקע מחקר בריטי שהעלה כי ניתן להפחית למטופלות רבות את כמות הקרינה בטיפולים מבלי לפגוע ביעילות הטיפול, באופן שמאפשר להפחית את תופעות הלוואי.

במחקר בשם IMPORT-LOW שכלל 2,018 נשים מ-71 מרכזים רפואיים בבריטניה, שממצאיו פורסמו בפברואר 2019 בכתב העת Journal of Clinical Oncology, נמצא כי ניתן להפחית בבטחה ובתוצאות מצוינות את כמות הקרינה אליה נחשפות נשים חולות בסרטן השד בטיפולי הקרנות שמותאמים לאחר הניתוח לצורך הפחתת הסיכון לחזרה של המחלה.

החוקרים בחנו במחקר את יעילותו של סוג חדש של טיפול הקרנות הקרוי 'intensity modulated' הכולל הקרנה בקרן מדויקת יותר בהשוואה לטיפולי ההקרנות המקובלים, ונמצא כי שיטה זו הייתה יעילה באותה מידה, והובילה להפחתה של 17% בשכיחות תופעות הלוואי של הטיפול ההקרנתי.

הטיפול החדש כלל קרינה בעוצמה של 36 יחידות Gy לכל השד ו-40Gy לאזור השד שבו אותר הגידול (ובוצע הניתוח), בהשוואה להקרנה מקובלת הניתנת בעוצמת 40Gy לשד כולו.

אימונותרפיה מותאמת אישית לסרטן שד גרורתי

לאחרונה חלו התפתחויות מרחיקות לכת בגילוי טיפולים יעילים באימונותרפיה לסרטן שד גרורתי. באחד המאמרים המצוטטים ביותר בספרות הרפואית בנוגע לסרטן השד בשנים האחרונות, שפורסם ביוני 2018 בכתב העת Nature Medicine, הציגו חוקרים מהמכון הלאומי לסרטן בארה"ב (NCI) שיטת טיפול ניסיונית באימונותרפיה שהייתה לה תועלת מרחיקת לכת עבור נשים עם סרטן שד גרורתי מתקדם, אשר למעשה כבר לא ניתן להציע להן טיפול מרפא.

הטיפול המוצע השייך לטיפולים החדשים לסרטן ברפואה מותאמת אישית הוא טיפול בתאי TILs (קיצור של Tumor Infiltrating Lymphocytes), שיעילותו הוכחה בעיקר עבור חולים בסרטן העור מסוג מלנומה – בין השאר גם במסגרת טיפולים שמבוצעים מזה למעלה מעשור בישראל, במרכז הרפואי שיבא.

בטיפול זה מוציאים מהחולה גרורה של סרטן השד בביופסיה, מבודדים מהרקמה תאי לימפוציטים של המערכת החיסונית של החולה – מתוך הנחה שתאים אלו נשלחו לרקמה הממארת כדי להילחם בה – אולם בכמות מועטה מדי, מחזקים את יכולת ההרג של התאים על ידי הוספת חומרים שונים לתרבית הרקמה, מרבים את התאים בתנאי מעבדה במשך כחודש, ובהמשך כשמגיעים לרמה של מיליארדי תאים שמכוונים בפעילותם כנגד הגידול הסרטני - אלו מוחדרים בעירוי לחולה.

במאמר מארה"ב דיווחו חוקרי המכון הלאומי לסרטן כי הצליחו באמצעות השיטה להעלים סרטן שד גרורתי לחולה, שלפני כן הוערך כי נותרו לה חודשים ספורים בלבד לחיות, לאחר כישלון של טיפול הורמונלי וכימותרפיה. במסגרת הטיפול הניסיוני בוצעה סריקה גנומית של תאים מהגידול הסרטני של המטופלת, ואותרו בה 62 שינויים גנטיים בתאי הגידול. במסגרת הטיפול קיבה החולה גם תרופה אימונותרפית מקבוצת חוסמי PD-1 כדי שתאי המערכת החיסונית שלה לא יפגעו בתאי ה-TILs לאחר שאלו מוזרקים חזרה לגופה.

לאחר הטיפול הניסיוני, כל הגרורות של החולה נעלמו ו-22 חודשים לאחר מכן – היא עדיין מוגדרת כמחלימה ונקייה מסרטן. עם זאת, הטיפול עדיין מוגדר כניסיוני, וכיום אינו רלוונטי לרוב המטופלות.

עדכון אחרון: אוקטובר 2019