סרטן גרורתי הוא למעשה גידול סרטני שפיתח גרורות באיבר אחר בגוף, אליו הוא הגיע באמצעות מערכת הלימפה וברוב המקרים – באמצעות זרם הדם. תאי הגידול שמופרשים למחזור הדם נעים בו, ורובם מתים, אך חלקם עלולים להתמקם באיבר אחר בגוף, לשגשג ולחולל גידול משני – דהיינו גרורה.

כדי לפתח גרורה על תאי הגידול הסרטני להיות פעילים: להתנתק מהגידול המקורי ולעבור למערכת הלימפה או לזרם הדם, להיצמד לקיר כלי הדם או בלוטות הלימפה כדי לנוע דרכם לאיבר אחר, לשגשג במיקום החדש אליו הגיעו ולהיות חסינים מפני הפעילות שמופעלת נגדם על ידי מערכת החיסון הטבעית של הגוף. לכן תאי הגרורה הסרטנית לא בהכרח זהים לתאים שהרכיבו את הגידול המקורי, והם עלולים להיות קשים יותר לטיפול.

ככלל, הטיפול בגרורה סרטנית מותאם על פי המקום שבו התפתח הגידול הראשוני. במצבים המוגדרים חריגים, הגידול הסרטני שלח גרורות רבות עד כדי כך שלא ניתן לקבוע היכן התפתח לראשונה - מצב הקרוי בשפה מקצועית 'סרטן שמקורו לא ידוע' (Cancer of unknown primary).

גרורות עלולות להופיע בכל אזור בגוף ומתפתחות בעיקר בעצמות – לרוב במרכז הגוף, לרבות בעמוד השדרה, עצם הירך, עצם הרגל העליונה, עצם הזרוע העליונה, הצלעות והגולגולת. גרורות בעצמות עלולות להוביל להאצת פעילותם של תאי עצם מסוג אוסטאובלסטים ו/או אוסטאוקלסטים, וכך לגרום לדלדול עצם ללא יצירת רקמת עצם חדשה המובילה להחלשות עצמות, אוסטיאופורוזיס ושברים, או לחילופין ליצירת רקמה חדשה ללא דילול עצמות המובילה לעצם נוקשה וסקלרוזיס. כמו כן, גרורות עלולות לגרום ללחץ ולפגיעות בתאי מערכת העצבים.

בחלק מסוגי הסרטן – העדר תסמינים אופייניים ומחסור בבדיקות סקר נרחבות יעילות לאוכלוסייה הכללית – מגדילים משמעותית את הסיכון לאבחון הסרטן בשלב הגרורתי.

באופן כללי, סיכויי הריפוי מסרטן גרורתי מרוב הסוגים נמוכים. עם זאת, ישנם טיפולים מגוונים לחולים עם סרטן גרורתי, העשויים לתרום לכיווץ הגידול, להאט את התפשטותו, לסייע בהקלה על תסמינים במתכונת של 'טיפול פליאטיבי' (טיפול תומך) ולהוביל להארכת חיים ולשיפור באיכות החיים.

עם התקדמות הגידול הסרטני הגרורתי, הוא עלול לגרום לתסמינים שדורשים התייחסות בהיבטים שונים – ובייחוד בהיבט רפואי ובחלק מהמקרים גם בהיבט הנפשי והחברתי. כדאי לדעת שתסמינים של סרטן גרורתי כמעט תמיד ניתנים לשליטה באמצעים תרופתיים וטכנולוגיים, גם כשגידול עצמו וגרורותיו כבר אינם מגיבים לטיפול.

להלן מספר נושאים שמומלץ לחולים שאובחנו עם סרטן גרורתי לברר עם הרופאים האונקולוגים:

1. מהו סוג הסרטן במדויק?

עם קבלת האבחנה לסרטן גרורתי, מומלץ לברר עם האונקולוג מה אופיו של הסרטן שאובחן – מה מקור התפשטותו בגוף, כדי לדעת מהו סוג הגידול הסרטני במדויק.

כדאי לדעת כי לא כל החולים בסרטן מתקדם סובלים בהכרח מגרורות. בעולם הרפואה מוכרים מעל ל-300 סוגים שונים של גידולים סרטניים. ישנם סוגים מסוימים, כמו סרטן המוח, שעשויים להיות מסווגים כמתקדמים רק בגלל גודלם או קרבתם לאיברים/ כלי דם חיוניים. וגם ההפך מכך, לא כל סוגי הסרטן הגרורתי מהווים בהכרח סרטן מתקדם וישנם גידולים ספציפיים – כמו סרטן האשכים – שעלולים לשלוח גרורות לאזורים אחרים בגוף ועדיין להיות עם סיכויי ריפוי גבוהים.

גם מקרב החולים עם סרטן גרורתי מתקדם – ישנם כאלה שהגידולים שלהם שולחים גרורות סמוכות לאיבר בו התפתח לראשונה הגידול – ומכונים גם סרטן 'מתקדם מקומי' (locally advanced), ובכללם גם חולים עם סיכויים גבוהים להארכת חיים בתגובה לטיפולים – כמו חולים בסרטן ערמונית עם גרורות מקומיות.

מחקרים מראים כי מטופלים שמבררים עם הרופא מראש מידע בנוגע לסוג הסרטן ממנו הם סובלים כדי לשלוט טוב יותר בתסמינים – זוכים באיכות חיים טובה יותר מאשר חולים שנמנעים מבירורים שכאלה.

2. מה הפרוגנוזה?

שאלה רגישה בהקשר לסרטן גרורתי שניתן לברר עם האונקולוג היא אודות הפרוגנוזה – כלומר: מהי התחזית העתידית הצפויה. לרוב כשמדובר על סרטן גרורתי לא מדובר על סיכויי ההחלמה / ריפוי מהסרטן – אלא בתוחלת החיים הצפויה ובאיכות החיים הצפויה.

ככלל, לסוגי סרטן שונים פרוגנוזה שונה בהתאם למקום בו התפתח הגידול הראשוני, והטווח בהישרדות בין סוגי הסרטן רחב ביותר ונע בין הישרדות כעבור עשר שנים של 95% ומעלה לסרטן האשכים ועד לאחוזים בודדים ביותר לגידולים סרטניים שנחשבים לקטלניים, כמו סרטן הלבלב.

3. אלו רופאים יוכלו לטפל בי באופן המיטבי?

סרטן גרורתי, ככל גידול סרטני, מהווה מחלה מורכבת, שכיום יש לגביה התמקצעות רפואית המערבת לעתים רופאים מהתמחויות שונות. כדאי להיוועץ עם האונקולוג לגבי הרכב הצוות הרפואי המומלץ להתאמת טיפול מקיף למחלה ולצורך מעקב לאורך זמן.

האונקולוג הוא הרופא המרכזי שמטפל בסרטן גרורתי, והקשר עמו חשוב ביותר. לחולים בסרטן גרורתי מומלץ לעדכן את האונקולוג בכל תופעת לוואי שהם סובלים ממנה ולהיוועץ בו לפני ההחלטה על כל טיפול שהם מבקשים לעבור, לרבות נטילת תוספי תזונה ופנייה לרפואה משלימה – כדי לוודא שאין חשש להחמרת המצב הרפואי ו/או לשילוב מסוכן עם הטיפולים הרפואיים שהותאמו למחלה.

מעבר לכך, בגידולים סרטניים שדורשים ניתוח וטיפול תרופתי באמצעות כימותרפיה או תרופות מתקדמות ביולוגיות ואימונותרפיה, רק היוועצות מראש עם שני המומחים – הכירורג והאונקולוג – תוכל להבטיח את מיצוי הטיפול המשולב, ותאפשר למשל לבחון התאמת טיפול תרופתי מקדים בטרם הניתוח לצמצום היקף הגידול – טיפול הקרוי 'ניאו אדג'ובטי' (neo adjuvant) הניתן לסוגים מסוימים של סרטן.

בטיפול בגידול הסרטני עשוי החולה להזדקק גם לאנשי מקצוע נוספים, לרבות רופאים רדיולוגים שביכולתם לזהות את הגידול בבדיקות הדמיה אבחנתיות ופתולוגים שאחראים על בדיקה פתולוגית של הדגימה שהוצאה בביופסיה, השותפים גם באיתור המוטציות הגנטיות המצויות במעטפת הגידול לצורך התאמת טיפול תרופתי, וזאת באמצעות בדיקות גנומיות (כמפורט בהמשך).

בנוסף, יש גידולים סרטניים שדורשים התייעצות עם רופאים מומחים לאיבר בו התפתח הגידול, בהתאם למצבים ספציפיים: למשל אורולוגים – בנוגע לסרטן הערמונית ולסרטן שלפוחית השתן; גינקולוגים – בנוגע לסרטן באיברי הרבייה הנשיים כמו סרטן השחלות; נפרולוגים – בנוגע לסרטן הכליה; ואנדוקרינולוגים – בנוגע לסרטן בבלוטות הורמונאליות כגון סרטן בלוטת התריס.

כמו כן, הצוות הרפואי שמטפל בחולי סרטן עשוי לכלול אנשי מקצועות בריאות נוספים לפי הצורך, לרבות מומחים לרפואת כאב, דיאטנים, מומחים ברפואה שיקומית, פיזיותרפיסטים, מרפאים בעיסוק ומרפאים בדיבור, מומחים לטיפולי סטומה ופצע, סקסולוגים ומומחים לבריאות מינית, רופאים מומחים לפריון וגנטיקאים וכן מומחים ברפואה משלימה.

4. מה יעד הטיפול שהותאם לי?

אחד הנושאים החשובים לבירור מול האונקולוג במקרה של סרטן גרורתי הוא יעד הטיפול שהותאם למטופל. חשוב שהחולה יבין מה היעד הספציפי שהותאם לו בטיפול – היעד הוא למעשה התוצאה הטובה המצופה מהטיפול. יעד של הקלה בתסמינים של המחלה שונה מיעד של האטת התפשטות הגידול או כיווץ הגידול והיעלמותו.

היעד מבוסס על שלושה מדדים במקרה של חולה בסרטן גרורתי: ראשית, כיצד המטופל מרגיש ומה מצבו – כשככל שהחולה סובל יותר מכאבים ומוגבל יותר בפעילותיו, כך יש צורך להתאים לו יעד בטיפול למניעת כאבים ושיפור באיכות החיים; שנית – בדיקות הדמיה שמעריכות את התקדמות הסרטן; ושלישית –  סמנים לסרטן בדם, אם כי אלה לא רלוונטיים תמיד בהתאמת הטיפול ובקביעת מידת הצלחתו.

לדברי פרופ' תמר פרץ, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה, "בבחינת תועלת הטיפול לסרטן גרורתי, חשוב לבחון האם הוא משפר את איכות החיים – כלומר מקל על תסמינים שונים של הגידול כמו ירידה במשקל, חוסר תיאבון, כאבי ראש ושיעול דמי, ובהמשך האם הוא מאריך חיים". 

עוד על מדידת התגובה לטיפול בסרטן

5. מה החלופות לטיפול?

כדי לסייע למטופל בבחירת הטיפול המתאים ביותר, חשוב לברר עם האונקולוג גם האם קיימים טיפולים חלופיים זמינים בישראל או בעולם ומה התוצאות הצפויות שלהם.

כמו כן, מומלץ לברר איך יכול המטופל להחליט מתי כדאי להפסיק את הטיפול שהותאם עבורו ואיזה טיפול הוא יוכל לקבל במידה ויחליט שלא לטפל באופן פעיל בגידול הסרטני.

6. מהן תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול?

חשוב לברר עם האונקולוג גם מהן תופעות הלוואי האפשריות של הטיפול ומתי הן דורשות פנייה לרופא וכמובן – איך ניתן להפחיתן.

7. כיצד ניתן לטפל בכאבים?

בשנים האחרונות עולה המודעות לצורך לטפל באופן ממוקד בכאבים מהם סובלים חולי סרטן. קיים מגוון של טיפולים לכאב בחולי סרטן וכדאי להיוועץ עם האונקולוג על הטיפול המומלץ המכוון למניעת כאבים וטיפול בכאבים שעלולים להתפתח כתוצאה מהגידול ועל רקע תופעות לוואי של הטיפולים.

בפברואר 2015 קבעה האגודה הישראלית לכאב במסמך הנחיות כי השכיחות הגבוהה של כאב בקרב חולי סרטן מחייבת דיון על כאב בכל מפגש של חולה סרטן עם רופא מטפל, כשהצלחת הטיפול בכאב מותנית בזיהוי נכון של מקור הכאב, עוצמתו ומידת חומרתו.

שכיחותו של כאב עצבי שמקורו בגידול הסרטני נאמדת בכ-40%-20% מהחולים, ושכיחותו של כאב שמקורו בטיפולים משתנה ונעה בין 12% עד 88% בקרב המטופלים בתרופות ביולוגיות וכימותרפיה, בהתאם לסוג התרופה, וכן קיימת שכיחות משתנה של כאבים בקרב 20% עד 70% מחולות סרטן השד שעוברות ניתוח להסרת הגידול, 5% עד 65% מחולי הסרטן שעוברים ניתוחים בדופן בית החזה והבטן, ו-50% עד 85% מחולי הסרטן שנזקקים לניתוחי קטיעות גפיים. כמו כן, ישנו תיעוד על כאב ממקור עצבי בקרב 2% עד 5% מחולי הסרטן המטופלים בהקרנות.

לחולים בסרטן גרורתי מומלץ לבחון עם האונקולוג את האפשרות לקבל קנאביס רפואי שהוכח כיעיל להקלה בתסמיני המחלה והטיפולים ולשיפור באיכות החיים. לדברי פרופ' פרץ, "חשוב לברר מול האונקולוג על האפשרות לקבל קנאביס שמקל מאוד לחולים". כיום רשאים אונקולוגים לאשר במסלול מהיר קנאביס רפואי לחולים בסרטן גרורתי.

8. האם בדיקה גנומית תוכל לסייע?

באחרונה החל שיווקן של בדיקות גנומיות נרחבות לגידולים סרטניים, המאפשרות סריקה מקיפה של הגידול לאיתור מוטציות המצויות בו שעשויה להיות להן משמעות קלינית בהתאמת טיפולים תרופתיים ביולוגיים מתקדמים שהוכחו כיעילים נגד אותן מוטציות.

הבדיקות הגנומיות מקדמות את הטיפול בסרטן אל עבר הטיפול המותאם אישית לחולה בהתאם למבנה הגידול הסרטני שמתפתח בגופו, בהבדל מהטיפולים המסורתיים המקובלים לסרטן לפי קווי טיפול – המותאמים לפי סוג הסרטן ממנו סובל החולה על פי המיקום בגוף בו התפתח הגידול הראשוני.

לפי הערכות, כשליש מתוך קרוב לאלף התרופות לסרטן שנמצאות כיום בשלבי מחקר להוכחת בטיחות ויעילות – יכוונו בסופו של דבר לנשאים של מוטציות גנטיות ספציפיות.

בישראל מוצעות בדיקות גנומיות מצומצמות בהיקפן המבוצעות כיום במסגרת המרכזים הרפואיים בהם מטופל חולה הסרטן וכן בדיקות גנומיות נרחבות המשווקות לחולי סרטן ומציעות סריקה נרחבת למאות גנים – וחלקן זמינות דרך ביטוחי הבריאות הפרטיים. 

תיאורטית היה מומלץ לבצע לכל חולה סרטן פאנל רחב ומדויק ככל הניתן של בדיקות, לעבד את המידע ולבחון האם ניתן לקדם באמצעותו טיפול תרופתי מותאם אישית. אולם באופן פרקטי בדיקות אלו יקרות מאוד, ועל החולה להכיר בכך שלא תמיד הן יובילו לאיתור מוטציות שיאפשרו התאמת טיפול תרופתי ייעודי השונה מהטיפול המקובל. עם זאת, בדיקות גנומיות עשויות להיטיב עם חולים בסרטן גרורתי במצבים שונים, לרבות מצבים שבהם החולה אינו מגיב לפרוטוקול הטיפול המקובל, כשסיכויי הריפוי המוערכים עבורו (פרוגנוזה) נמוכים, וכשהוא מאובחן עם גידול סרטני שהבדיקה הפתולוגית שלו אינה ודאית או חד משמעית או שלא ניתן לקבוע את מקורו של הגידול הסרטני. כמו כן במקרים של סרטן ריאה מסוג תאים שאינם קטנים, קיימת המלצה של האיגוד האמריקאי לסרטן לביצוע בדיקות מולקולריות מקיפות.

לדברי פרופ' פרץ, "הבדיקות הגנומיות אינן מומלצות כיום לכל החולים עם סרטן גרורתי, אלא בהתאם למאפיינים של הגידול".

יש לזכור כי גם במידה שהבדיקות הצליחו לאתר מוטציה ספציפית שיש כנגדה תרופה – במקרים מסוימים תרופה זו איננה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לחולים עם גידולים סרטניים מסוימים.

עוד על בדיקות גנומיות

9. האם יש מחקר קליני שעשוי להתאים?

לאחר שמוצו כל קווי הטיפול המקובלים הכלולים בסל הבריאות הממלכתי לסוג הסרטן ממנו סובל החולה, חולים רבים מחפשים אחר אפיקים טיפוליים נוספים, ואלו יכולים להימצא בעיקר בטיפולים הניתנים במסגרת מחקר קליני.

למחקרים קליניים בסרטן חשיבות מרכזית בפיתוח טיפולים חדשים לריפוי ומניעה של מחלת הסרטן, והם מאפשרים לחולים עם סרטן גרורתי נגישות לתרופות חדשות שנמצאות בשלבי פיתוח ועשויות להוות אפיק טיפולי נוסף מועיל למחלה ולתרופות יקרות ללא עלות.

יתרון משמעותי בהשתתפות במחקר קליני הוא המעקב ההדוק לו זוכה החולה המשתתף בו, אולם על חולה השוקל להשתתף במחקר להכיר בכך שמעקב הדוק דורש לעתים התייצבות לבדיקות מעקב תקופתיות בתדירות גבוהה. על המשתתף במחקר להכיר גם באפשרות שיושפע מתופעות לוואי של הטיפול הניסיוני, לרבות תופעות בלתי צפויות מראש, וכי ייתכן שהטיפול הניסיוני יימצא במהלך המחקר לא יעיל עבורו באופן פרטני או עבור כלל החולים.

חלק מהבדיקות הגנומיות המוצעות כיום לחולי סרטן מאפשרות לאתר מחקרים קליניים רלוונטיים למאפייני הגידול.

עוד על מחקרים קליניים לחולי סרטן

10. האם כדאי לפנות לטיפול משלים?

מקומה של הרפואה המשלימה בטיפול בחולי סרטן התחזק מאוד בשנים האחרונות, ולמרות שהיא אינה כלולה בסל הבריאות הממלכתי, רפואה משלימה מוצעת כיום לחולי סרטן ברוב המרכזים הרפואיים בחינם או בעלות סמלית בלבד, ובחלק מבתי החולים במסגרת מרכזים ייעודיים המשלבים יחד טיפולים רפואיים ומשלימים יחד. 

רפואה משלימה עשויה להיות יעילה לחולי סרטן בהתמודדות עם תופעות הלוואי שעלולות להתפתח עם התפשטות הגידול הסרטני וכן על רקע הטיפולים במחלה – ניתוחים, טיפולים תרופתיים והקרנות, ולמרות שישנם אונקולוגים שמסתייגים מיעילותה, ניתן לבקש מהם הכוונה לביצוע הטיפולים.

גם אם טיפולי רפואה משלימה לא מוכיחים הארכת חיים כמו תרופות, מחקרים רבים הצביעו על יעילותם בשיפור באיכות חייהם של חולים עם סרטן גרורתי, לרבות שיטות של אקופונקטורה (דיקור סיני), דימיון מודרך, עיסוי, מדיטציה, יוגה, רפלקסולוגיה וצמחי מרפא.

מומלץ להתייעץ עם האונקולוג בדבר האפשרות לפנות לרפואה משלימה, וחשוב לשתף אותו בכל החלטה בנושא – גם כדי לבדוק שהטיפול המשלים אינו מתנגש עם הטיפולים הרגילים. ביולי 2017 פרסמו חוקרים ישראלים ממצאי מחקר שהעלה כי חולות בסרטן השד משתמשות בחלקן בצמחי מרפא שעלולים להזיק להן, לרבות 15.3% מהנבדקות שאותר אצלן שילוב מסוכן בין צמחי מרפא שנטלו במסגרת טיפולי רפואה משלימה – לרבות תה אסיאק, היפריקום ותוספי כורכומין ואומגה 3, לבין הטיפול התרופתי שהותאם להן.

11. מה ואיך לספר לקרובים?

אחת הדילמות שמומלץ לחולים בסרטן גרורתי להיוועץ לגביה עם האונקולוג המטפל היא השאלה מה לספר לקרובים: האם ליידע אותם באבחנה במלואה או למנוע מהם מידע באשר לגילוי הסרטן או לכך שהגידול כבר פיתח גרורות. בשאלה זו שעשויה להכביד על החולים יכול האונקולוג להמליץ מניסיונו הרב.

ככלל, מומלץ ליידע את המשפחה הקרובה באבחנה הרפואית, ומחקרים רבים מחדדים את חשיבותה של התמיכה המשפחתית לחולי סרטן, לרבות אלו שמאובחנים עם סרטן גרורתי.

שאלה נוספת נוגעת לאבחנה של סרטן גרורתי בקרב ילדים – האם על ההורים לעדכן את הילד באבחנה במלואה.

סייעה בייעוץ לכתבה: פרופ' תמר פרץ, מנהלת מכון שרת לאונקולוגיה במרכז הרפואי הדסה

עדכון אחרון: ינואר 2018