ספסטיות מהווה מצב רפואי המאופיין בעלייה חריגה במתח שריר (טונוס השרירים) או בנוקשות השרירים, שעלולה לפגוע ביכולת התנועה ו/או השפה ו/או עשויה להיות מלווה בכאב. לדברי ד"ר סבטלנה יופטוב, מרכזת שיקום נפגעי ראש ביחידה לאשפוז יום וטיפול בספסטיות בבית לוינשטיין של שירותי בריאות כללית, "ספסטיות מהווה את אחד מהסימפטומים של פגיעה במערכת העצבית המרכזית, ומתאפיינת בהתכווצות של השריר או קבוצת השרירים בתגובה למתיחה או לביצוע תנועה אקטיבית בגפה".

ספסטיות עשויה להתלוות למספר מחלות ומצבים רפואיים המלווים בנזק למערכת העצבים המרכזית, לרוב על רקע שיתוק מלא או חלקי, ועשויה להופיע בדרגות חומרה שונות, החל מהופעתה בקצה טווח התנועה של המפרק ועד לספסטיות חמורה המתבטאת באזורי גוף רבים, וכן עשויים להתלוות לה הגבלות בטווח התנועה וכאבי שרירים.

ספסטיות גורמת לשורה ארוכה של בעיות: להגבלה בטווחי תנועה ועיוות, לכאב, לקושי בהתלבשות וברחצה - שכן בכל פעם שמנסים להזיז את היד או הרגל היא מתנגדת. הקושי הוא למטופל עצמו וגם לאיש שעוזר לו בטיפול. תנוחה לא נוחה בישיבה או בשכיבה עלולה לגרום לפצעי לחץ, בעיות היגיינה, כולל התפתחות פצעים בכף היד בגלל זיעה שמצטברת וחוסר היכולת לאוורר את כף היד. לפעמים ספסטיות מסתירה או מגבילה תנועה אקטיבית בגפה ועל ידי הפחתתה ניתן להשיג שיפור בתנועה אקטיבית של הגפה.

הטיפול בספסטיות מבוצע לרוב בגישה שיקומית: לעתים ספסטיות מועילה למטופל, ואז היא לא תטופל (כפי שיוסבר בהמשך), וכשהספסטיות מהווה גורם מפריע, הטיפול לרוב משלב פיזיותרפיה וטיפול תרופתי, ויעילותו נחשבת לגבוהה בקרב מעל ל-80%. עם זאת, במצבים קשים נדרשים המטופלים לעתים לניתוח מתקן, כדי להקל בתסמיני ספסטיות.

מתי נדרש טיפול לספסטיות?

כשהספסטיות מפריעה לתפקוד היומיומי, נדרש לטפל בה, וקיימים טיפולים שונים שעשויים להועיל, כפי שמפורט בהמשך המדריך. יחד עם זאת, במקרים מסוימים ספסטיות היא תופעה חיובית שמסייעת לפעילות. לדברי ד"ר יופטוב, "מדובר בתופעה פתלוגית, אבל כשהיא קיימת, לעתים היא עשויה להיות חיובית, למשל כשספסטיות גורמת ליישור של ברך ברגל המשותקת שאחרת לא ניתן לדרוך עליה. במקרים אלה לא נרצה לטפל ולשחרר את הרגל, כדי שלא תקרוס".

כמו כן, בקרב מטופלים עם חולשה בגב – ספסטיות עשויה לאפשר ישיבה זקופה עקב עלייה במתח שרירי הגב, בהבדל ממטופלים ללא ספסטיות שהמתח השרירי שלהם בגב נמוך ועלולים לפתח עקמת.

מסיבה זו, הספסטיות נבחנת בכל מטופל, ולפי הבדיקה יומלץ על הטיפול המיטבי. "לעתים ניתן טיפול פיזיותרפי ותרופתי מערכתי (סיסטמי), כשהספסטיות פוגעת למטופל בכל השרירים בגוף בהם היא מתבטאת, ולעתים כשהיא מועילה בשרירים מסוימים, ומפריעה באחרים – יומלץ על טיפול מקומי בלבד באזורי הגוף הבעייתיים", מסבירה ד"ר יופטוב, "המטרה לגייס את כל השיטות המוכחות לטיפול בתופעה".

מה גורם לספסטיות? 

בהיבט הפיזיולוגי, ספסטיות היא עלייה במתח השריר כתוצאה מתנועה פעילה או סבילה על רקע תגובה פתולוגית להחזר שנגרם כתוצאה מהמתיחה, וזאת על רקע פגיעה בנוירון המוטורי העליון שבקליפת המוח ובשלוחותיו העצביות לגרעינים בגזע המוח, כגון הגשרון (פונס) וגרעיני הבולבוס. על רקע פגיעה זו נוצר חוסר איזון/סנכרון בין המידע הנכנס ויוצא לנוירונים המוטוריים, ייתכן כי גם על רקע שינויים במתח החשמלי בממברנות שבתאי המוח.

מסיבה זו, ספסטיות מהווה למעשה את אחד המרכיבים לתופעה הקרויה בשפה הרפואית 'תסמונת הנוירון המוטורי העליון' (Upper Motor Neuron Syndrome). לדברי ד"ר יופטוב, "הבעיה בספסטיות אינה מצויה בשריר, אלא בעצב המוטורי העליון במוח ובחוט השדרה. השריר עצמו תקין, ויודע להתכווץ באופן טבעי, אולם המערכת העצבית מייצרת בעיה וגורמת להתכווצות בלתי רצונית".

ספסטיות עשויה להתלוות למספר מחלות ומצבים רפואיים, ובעיקר:

* שבץ מוחי: לפי נתונים אפידמיולוגים, ספסטיות מתפתחת בקרב כשליש (35%) מנפגעי השבץ.

* פגיעות בחוט השדרה (SCI) ומחלות בחוט השדרה, תעלת השדרה או חוליות עמוד השדרה, לרבות פגיעות טראומה, גידול ספינאלי בשדרה, דלקת מסוג מיאליטיס בחוט השדרה, מלפורמציה וסקולרית (של כלי דם) באזור חוט השדרה, מחלות ניווניות של חוט השדרה והמוח ושבר (תמט) חוליה. לפי נתונים אפידמיולוגים, ספסטיות נלווית לכ-40% מהאנשים עם פגיעות בחוט השדרה.

* פראפלגיה – שמשמעותה פגיעה עצבית על רקע נזק לחוט השדרה, הגורמת לשיתוק חלקי או מלא ברגליים.

* טרשת נפוצה: לפי נתונים אפידמיולוגים, ספסטיות מתפתחת בקרב 37% עד 78% מהאנשים עם טרשת נפוצה.

* פגיעות טראומה בראש ובמוח: לפי נתונים אפידמיולוגים, ספסטיות מופיעה בקרב 50% מהאנשים עם פגיעות מוח טראומטיות, ובעיקר שכיחה אצל אלו שנפגעו בגרעינים שבגזע המוח.

* ספסטיות לאחר ניתוחי ראש (ניתוחים נוירוכירורגים).

* שיתוק מוחין: לפי נתונים אפידמיולוגים, ספסטיות מתפתחת קרב עד 90% מהאנשים שנולדו עם שיתוק מוחין.

* מחלה תורשתית מסוג פראפלגיה ספסטית מורשת (Hereditary Spastic Paraplegias).

* מחלות מטבוליות תורשתיות (מולדות), כגון פנילקטונוריה, אדרנולויקודיסטרופיה (adrenoleukodystrophy) ומחלת קראבה (Krabbe), אם כי הן נדירות.

תסמינים של ספסטיות 

לפי הגדרות המכון הלאומי למחלות נוירולוגיות ושבץ בארה"ב (NINDS), תסמיני הספסטיות כוללים:

היפרטוניה (hypertonicity) – מצב המאופיין בעלייה בטונוס השרירים (מתח שריר) המובילה לנוקשות שרירים או קיפאון שרירים.

קלונוס (clonus) – תופעה המבטאת תגובה לא תקינה (פתולוגית) של הגידים למתיחה, המאופיינת בהתכווצויות מהירות חוזרות של השריר.

רפלקס גיד עמוק מוגזם – תופעה שקרויה בעגה הרפואית DTR (קיצור של Deep Tendon Reflexes): החזר גידי מוגזם שמתרחש כתגובה למתיחה מהירה של השריר.

תופעה המבטאת פגיעה ברפלקסים המכונה 'clasped-knife phenomenon', כשהתגובה הרפלקסיבית למתיחת שריר באה לידי ביטוי בנוקשות/מתיחה ואז בהרפיה פתאומית.

התכווצויות שרירים (muscle spasms).

שיכול פתולוגי ובלתי רצוני של הרגליים, גם במהלך הליכה – הקרוי בעגה הרפואית 'סיזורינג' (scissoring).

נעילת מפרקים כתוצאה מהתכווצויות בלתי תקינות.

ספסטיות עלולה לפגוע באיכות החיים בשל כאבי שרירים, פגיעה בתנועתיות המפרקים, פגיעה ביכולת הניידות, הפרעות שינה ועייפות/תשישות, עיוותי מפרקים, דלקות עור ופצעי לחץ. 

כיצד מאבחנים ספסטיות? 

לצורך אבחון ספסטיות ולהערכת רמת הספסטיות יש לבצע מספר הערכות קליניות חוזרות למטופל תוך צפייה בפעולות שונות של המטופל, לרבות הליכה, מעבר מתנוחה אחת לאחרת ושתייה מכוס. המאבחן מבצע הערכה נפרדת לכל גפה בנוגע לרמת החולשה בשרירים והשפעתה על התפקוד.

בהמשך הבדיקה הקלינית מתבקש המטופל לבצע תנועות שונות, לעתים בעזרת המאבחן, ובמהירויות משתנות, ונבדקים רפלקסים, דהיינו תגובות החזר למתיחות שריר שונות.

על ההערכות להתבצע תוך נטרול ככל האפשר של גורמים סביבתיים שעלולים להשפיע. כמו כן, יש לשאוף לנטרל ככל האפשר השפעות של מצבי תחלואה נלווים שעשויים להחמיר את התופעה, לרבות זיהומים בכללותם ובייחוד זיהומים בדרכי השתן, פצעי לחץ, עיוותים שונים בכף הרגל ומצבים אורתופדים פתולוגיים, אבנים בכליות ובדרכי השתן וסיבוכים בדרכי העיכול כגון עצירות.

שתי הסקלות הרפואיות העיקריות המשמשות לאבחון ספסטיות הן סקלת אשוורף (Modified Ashworth Scale) המעריכה את טונוס השרירים בתגובה לתנועה פסיבית על סולם מ-0 (ללא) עד 5 (מאוד), וסקלת טרדיו (Tardieu Scale) המשקללת גם מידע על מהירות וזווית התנועה. כמו כן קיימות סקלות להערכת הפגיעה בתפקוד כתוצאה מספסטיות, המשמשות לצורך התאמת טיפול לתופעה.

בין הבדיקות האבחנתיות האובייקטיביות המסייעות להערכת הספסטיות ישנם מחקרים על הערכות המבוצעות בעזרת מכשירי EMG (אלקטרומיוגרם) ואלקטרוגוניומטר.

איך מטפלים בספסטיות? 

ללא טיפול, ספסטיות עלולה להוביל להתכווצויות שרירים קשות ולנוקשות וקיפאון של הגפיים. הטיפול בספסטיות כולל לרוב שילוב של פיזיותרפיה וטיפול תרופתי, ובמצבים קשים נדרש ניתוח.

פיזיותרפיה לספסטיות

הטיפול המרכזי בספסטיות ניתן באמצעות פיזיותרפיה להורדת טונוס (מתח) השרירים, וכולל מתיחות לשרירים ותרגילים להגדלת טווח התנועה, במטרה למנוע כיווץ והתקצרות של השרירים ומכוונות להפחתת חומרת התופעה.

לעתים יש צורך להוסיף גירוי חשמלי ו/או חימום ו/או שימוש באביזרי תמיכה לגפיים (סדים) כדי לשמר את אורך השרירים (ולמנוע את התקצרותם), לשפר את טווחי התנועה ולמנוע כאב ומצבים פתולוגיים הנלווים לספסטיות (כמו למשל עיוותים במפרקים ופגיעה בעור).

אחד הטיפולים באמצעות אביזרים תומכים לספסטיות, הניתן בשילוב התרופות, מכונה בעגה הרפואית 'Serial Casting' שבמהלכו לאחר כל שיפור בטווח התנועה מוצב סד על הגפה, בניסיון "לשמר" את ההישג. לדברי ד"ר יופטוב, "במהלך הטיפול מותחים את הגפה, מציבים אותה בגבס, וכעבור שבוע מסירים את הגבס, מבצעים מתיחה נוספת, ומגבסים שוב. כך משתפרים בהדרגה טווחי התנועה והטונוס פוחת".

טיפול תרופתי סיסטמי לספסטיות

כשהספסטיות מלווה בנזק בשרירים רבים בגוף, מומלץ להשתמש בטפול תרופתי מערכתי (סיסטמי). מספר תרופות מקובלות כטיפול בספסטיות, ובהן תרופות הניטלות דרך הפה, ובמצבים קשים יותר חלק מהתרופות ניתן לתת דרך משאיבה מושתלת בגוף.

מאחר וקיימים גם מצבים של עלייה בטונוס השרירי שאינם נגרמים כתוצאה מספסטיות, אלא מהווים תגובה חיובית ומאזנת של הגוף, על המטפל להבדיל במהלך האבחנה בין ספסטיות שמתבטאת בנוקשות של שרירים, כלומר עלייה בהתנגדות של השרירים – התלויה במהירות התנועה, לבין 'נוקשות כוללת' שאינה תלויה במהירות התנועה. גם עלייה ברפלקס גיד עמוק היא תסמין של ספסטיות אך לא של נוקשות כוללת. כמו כן, יש לטפל תרופתית רק במצבים של ספסטיות המזיקה לתפקוד היומיומי ולא במצבים בהם היא מועילה לתפקוד.

בהתאמת טיפול תרופתי לספסטיות יש לשים לב, כי התרופות המטפלות בתופעה מובילות להחלשת שרירים, ויש לוודא כי החלשות זו אינה מתבטאת באופן מוגזם מדי אצל המטופל, מאחר והיא עלולה להוביל בעצמה לפגיעה ביכולת התנועה.

התרופות העיקריות הן:

דנטרולן: התרופה דנטרולן (Dantrolene) שמהווה טיפול ותיק בספסטיות, מונעת שחרור של סידן מהשרירים וכך מפחיתה את טונוס (מתח) השרירים. עם זאת, התרופה גורמת להחלשות שרירים ובקרב ילדים עלולה לפגוע בהליכה ולכן אינה נמצאת בשימוש נרחב. התרופה עלולה לפגוע בכבד ודורשת בדיקות דם תקופתיות לתפקודי כבד.

תרופות ממשפחת הבנזודאזינפינים: התרופות ואליום/אסיוול המכילות את החומר הפעיל דיאזפאם (diazepam) וכן התרופות קלונקס/ריווטריל המכילות את החומר הפעיל קלונאזפאם (clonazepam) הן תרופות הרגעה והרדמה השייכות לקבוצת הבנזודיאזפינים (benzodiazepines), ומשמשות גם לטיפול בספסטיות, אם כי נחשבות פחות יעילות בהשוואה לתרופות המרפות שרירים, וכן לתרופות הגורמות ליותר חולשה בשרירים וכך מקשות יותר על התפקוד היומיומי בהשוואה לאימידזולינים. כמו כן, תרופות אלה מרדימות, ופחות נוח להשתמש בהן באופן קבוע לאורך זמן.

בקלופן/בקלוסל: הטיפול בתרופה בקלופן/בקלוסל (Baclofen) נמצא יעיל לטיפול בספסטיות, ומיועד לחולים שלא הגיבו לטיפול תרופתי דרך הפה. התרופה פועלת באופן פיזיולוגי לשפעול קולטנים מסוג GABA B המצויים בחוט השדרה וחיבור אליהם, באופן הגורם לוויסות תגובת ההחזר של הגוף למתיחות שריר ולירידה ברפלקסים למתיחות שריר. הבקלופן/בקלוסן מפחית את חוזק השרירים בשרירי הגב, הצוואר והרגליים, וכך מפחית מנוקשות השרירים, אם כי חולשת שרירי הגב עלולה לגרום במקביל לפגיעות ביציבות.

התרופה מיועדת בעיקר למטופלים עם ספסטיות בינונית עד קשה שנגרמת מפגיעה כלשהי במערכת העצבים המרכזית, המפריעה לתפקוד היומיומי ו/או לאיכות החיים, ולאחר שטיפולים תרופתיים אחרים לא הועילו.

בקלופן ניתן לעתים כתרופה לפה ולעתים מוזלף ישירות לחוט השדרה במינונים נמוכים יותר באמצעות משאבת בקלופן בטיפול הקרוי 'טיפול תוך תקאלי בבקלופן'/ IBT (קיצור של Intrathecal Baclofen Therapy), ולצורך פעולה זו נדרש המטופל לעבור ניתוח השתלת משאבת בקלופן (כפי שמוסבר בהמשך המדריך).

התרופה דרך הפה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לספסטיות על רקע טרשת נפוצה ופגיעות או מחלות בחוט השדרה. משאבה להזלפת בקלופן, לרבות הניתוח להשתלת המשאבה – כלולים בסל הבריאות הממלכתי לילדים עם ספסטיות קשה על רקע שיתוק מוחין לאחר כשלון טיפולים אחרים, וכשהספסטיות מהווה מגבלה ביכולת התפקוד והטיפול בהם, לחולי שיתוק מוחין וטרשת נפוצה עם ספסטיות קשה המאופיינת בהגבלה תפקודית וכאב ולחולים עם ספסטיות לאחר פגיעות בחוט השדרה או מחלות בתעלת השדרה, חוט השדרה או החוליות, לרבות גידול ספינאלי או מצבים ניווניים של המוח או חוט השדרה או בעקבות ניתוח או שבר (תמט) חוליה.

התרופה נחשבת לבטוחה, אך מלווה לעתים בעייפות ויובש בפה. כעשירית מהמטופלים בה נאלצים להפסיקה עקב תופעות לוואי, לרבות עייפות, יובש בפה, סחרחורות, הפרעות שינה, קשיי דיבור והפרעות פסיכיאטריות. הפסקתה בפתאומיות עלולה להוביל להתפתחות התקפי פרכוסים, פסיכוזה, החמרה קשה בספסטיות והרס רקמות שריר (רבדומיוליזיס). הטיפול באמצעות משאבת בקלופן דורש בדיקות מעקב תקופתיות, כדי לוודא מילוי של המשאבה בתרופה בטרם היא נגמרת, ולכן דורש שיתוף פעולה מצד המטופל.

טיפול שנמצא פחות בשימוש בישראל ניתן בתרופות ממשפחת האימידזולינים: טידאנידין (tizanidine) וכלונידין (Clonidine) (המשווקת בישראל בשמות קלוניריט ונורמופרסאן) הן תרופות ממשפחת האימידזולינים (Imidazolines) המטפלות בקישיון שרירים והתכווצויות דרך מערכת העצבים המרכזית, ומשמשות גם לטיפול לספסטיות.

טיפול תרופתי מקומי בספסטיות

הטיפול התרופתי המקומי בספסטיות ניתן באמצעות הזרקות לשרירים, ומבוצע בשני אופנים: בטיפול הקרוי 'נוירוליזיס' (Neurolysis) מבוצעת פגיעה מכוונת באמצעות הזרקה לרקמות עצב כדי למנוע התכווציות שרירים לא רצוניות ולשפר את מצב הספסטיות. בשיטה נוספת הקרויה 'בלוק מוסקולרי' מוזרקים חומרים ישירות לנקודות מוטוריות בשריר עצמו.

בוטוליניום טוקסין: הזרקה של בוטוליניום טוקסין A (בוטוקס/דיספורט) לשרירים הפגועים המבטאים ספסטיות עשויה לסייע להחלשה סלקטיבית של אותם שרירים, לאפשר את הגדלת טווח התנועה ולשפר את התפקוד. טיפול זה קרוי בעגה הרפואית 'Chemodenervation' ולמעשה מפריע לאותות עצביים באופן שמונע תסמיני ספסטיות. בישראל כלול בוטוליניום טוקסין בסל הבריאות הממלכתי כטיפול מקומי לספסטיות רק בגפה עליונה (יד) אחרי שבץ מוחי או בגפה תחתונה ספסטית לילדים עם שיתוק מוחין עד גיל 18. ההשפעה של הטיפול המקומי בחסימת עצב שריר על ידי בוטולינום זמנית, ונמשכת 4-3 חודשים בממוצע, ולעתים עד שנה.

פנול: תרופה נוספת המשמשת להזרקות מקומיות לצורך טיפול בספסטיות ברמה מקומית בשרירים ספציפיים היא פנול (Phenol). תרופה זו משמשת לטיפול בתופעה זמן רב יותר מבוטוליניום טוקסין, אולם כרוכה במגבלות, מאחר ולא ניתן להזריקה לשרירים עמוקים ולאזורים עם עצבוב תחושתי עשיר, ולכן היא מתאימה בעיקר לשרירים שטחיים וגדולים. כיום נהוג להשתמש בפנול לטיפולים מקומיים בספסטיות, כשבוטוליניום טוקסין אינו מכוסה בסל הבריאות. השפעה של הטיפול המקומי בחסימת עצב שריר על ידי פנול זמנית, ונמשכת לרוב עד חצי שנה, ולעתים עד שנה.

ניתוחים לספסטיות 

במקרים קשים נדרש לבצע ניתוח לטיפול בספסטיות שאינה מגיבה היטב לטיפול המשולב בפיזיותרפיה ותרופות.

ניתוחי ריזוטומיה סקלטיבית: אחד הניתוחים לספסטיות קרוי 'ריזוטומיה סלקטיבית' (בלעזSelective Dorsal Rhizotomy). ניתוח זה מבוצע דרך חתך בגב, ובמהלכו נעשית הפרדה בין עצבים תחושתיים המשגרים למוח מידע מוגזם/שגוי המוביל לספסטיות לבין עצבים מוטוריים. בניתוח נחתכים העצבים התחושתיים, וכמו כן מזוהים העצבים שאחראים על תפקוד כיס השתן כדי לשמרם במלואם. לדברי ד"ר יופטוב, "הניתוח לא פשוט וברור בלתי הפיך, וכיום מבוצע במקרים נדירים".

ניתוחים אורתופדיים: לעתים נדרש לבצע ניתוח אורתופדי לצורך שחרור, הארכה או העברה של גידים/ שרירים או לניתוק תעלות עצב-שריר שמהוות את מוקד הספסטיות. לדברי ד"ר יופטוב, "ניתוחים אורתופדיים לא מטפלים בספסטיות באופן ישיר, אלא מתקנים סיבוכים שנגרמו כתוצאה מספסטיות, כמו עיוות בגפה או קיצור של גידים". ניתוחים אורתופדיים עשויים להיות יעילים באזורים שונים בגוף, לרבות הכתפיים, המרפק, הידיים והרגליים. חלק מהניתוחים כרוכים בהחדרת ברזלים/ ברגים לגפיים לצורך קיבוע.

השתלת משאבת בקלופן: השתלה קבועה של משאבת בקלופן (ITB PUMP) מאפשרת הזלפה של תרופת הבקלופן/בקלוסל במינונים נמוכים לתעלת השדרה לטיפול בספסטיות. במהלך הניתוח מוחדר קטטר דרך חתך בגב לתעלת השדרה, כשהמשאבה המזליפה את התרופה ממוקמת מתחת לעור הבטן דרך חתך בבטן התחתונה.

סייעה בהכנת ד"ר סבטלנה יופטוב, מרכזת שיקום נפגעי ראש ביחידה לאשפוז יום ומנהלת שירות של טיפול בספסטיות בבית לוינשטיין של שירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: מאי 2017