בשנים האחרונות עם העלייה בהיקפי התחלואה בסוכרת במדינות המערב, בין השאר על רקע התפשטות ההשמנה בעולם, מתחדדים אמצעי הזהירות מפני הסיבוכים של סוכרת. בין שלל המצבים הרפואיים והמחלות שנקשרים להפרה מתמשכת באיזון רמות הסוכר בדם, בהם נזקים לכליות, הפרעות ראייה וכאבים נוירופטים ממקור עצבי, מתבהרת ההבנה כי סוכרת מעלה את הסיכון לפגיעה בכלי הדם ולהתפתחות מחלות לב וכלי דם מסוגים שונים.

לצד זאת, הולכים ונחשפים גם נזקיהם של משככי כאבים מקבוצת NSAIDs, אשר עלולים בשימוש מוגבר להוביל בין היתר להתפתחות נזקים בכלי הדם והצטברות נוזלים בגוף.

עתה מתברר כי מאובחנים עם סוכרת סוג 2 שנוטלים משככי כאב מקבוצת NSAIDs בקביעות, ואפילו רק פעם בחודש, עלולים להיות בסיכון מוגבר לאשפוז על רקע אי ספיקת לב.

בסיכון גבוה: גיל מבוגר וחוסר איזון מתמשך

החוקרים ממוסדות רפואיים ואוניברסיטאיים בדנמרק, ניו זילנד ובריטניה, בחנו מידע שנאסף במאגר רפואי לאומי בדנמרק אודות 331,189 מתושבי המדינה שאובחנו עם סוכרת סוג 2 בסוף שנות ה-90, בגיל 62 בממוצע. החוקרים כללו בבדיקה מטופלים שלא אובחנו עם אי ספיקת לב, דלקות מפרקים או שימוש במשככי כאבים מסוג NSAIDs לפחות 120 ימים.

במעקב עד דצמבר 2021 אותרו 23,308 מהמטופלים שאושפזו עם אי ספיקת לב, כאשר 16% מתוכם קיבלו מרשם אחד פחות לתרופה לשיכוך כאב מקבוצת NSAIDs בשנה שקדמה לאשפוז.

בניתוח סטטיסטי נמצא כי נטילת משככי כאבים מקבוצת NSAIDs העלתה ב-43% את הסיכון לאשפוז על רקע אי ספיקת לב. החוקרים מצאו כי מספר קבוצות אוכלוסייה עם סוכרת נמצאות בסיכון מוגבר במיוחד לפתח אי ספיקת לב חמורה עקב נטילת משככי הכאבים: סוכרתיים מבוגרים מאוד מגיל 80 ומעלה (סיכון גבוה ב-78% לאשפוז על רקע אי ספיקת לב); מטופלים עם חוסר איזון מתמשך ברמות הסוכר בדם שמתבטא ברמות גבוהות של המוגלובין מסוכרר בדם (סיכון גבוה ב-68%); וכן אלו שתועדו כמי שהשתמשו לראשונה במשככי הכאבים מקבוצת NSAIDs במרשם רופא (סיכון גבוה פי 2.71 לאשפוז על רקע אי ספיקת לב).

יש לציין כי המחקר בחן רק את הקשר למשככי הכאב מקבוצת NSAIDs הניתנים במרשם רופא, ומתועדים בתיקיהם הרפואיים של הנבדקים, ובמידה והיה נבדק שימוש כולל גם בתרופות מקבוצה זו שניתנות ללא מרשם, כמו איבופרופן – ייתכן שהקשר שזוהה אף עשוי היה להיות חזק יותר.

החוקרים מסכמים כי "משככי הכאבים מבוצת NSAIDs הן תרופות בשימוש נרחב, ונקשרו בעבודה זו לעלייה בסיכון לאשפוז ראשון על רקע אי ספיקת לב אצל אנשים עם סוכרת סוג 2". לטענתם, בעקבות הממצאים, על רופאים המטפלים בסוכרתיים להיות ערים לממצאים ולהפחית את השימוש בתרופות אלה.

המחקר נתמך על ידי איגוד הלב של דנמרק (Hjerteforeningen) וקרנות מקומיות נוספות, וממצאיו מדווחים בגיליון אפריל 2023 של כתב העת Journal of the American College of Cardiology, לאחר שהוצגו באופן חלקי בקיץ האחרון בכנס החברה האירופית לקרדיולוגיה (ESC) שנערך בספרד.

בראיון לתקשורת עם פרסום הממצאים ציין החוקר הראשי ד"ר אנדרס הולט מהמרכז הרפואי-אוניברסיטאי של קופנהגן Herlev and Gentofte אשר בעיירה הלרופ, כי מטופלים שנזקקים לתרופות לשיכוך כאב ונוטלים NSAIDs הם אלו שבאופן פוטנציאלי "עשויים להרוויח בעיקר משיטות חלופיות לשיכוך כאב או מהפחתת מינון התרופה, לצד מעקב רפואי הדוק יותר".

בראיון הוסיף ד"ר הולט כי שיעור של 16% מהסוכרתיים שקיבלו מרשמים לתרופות מקבוצת NSAIDs הוא שיעור מדאיג "על רקע מידע שכבר ידוע על הסיכון הפוטנציאלי שיש לתרופות אלה לעלייה במחלות לב וכלי דם". לדבריו, על רקע העלייה בהיקפי הסוכרת, ראוי לבחון מחדש את המדיניות בדבר מתן מרשמים לתרופות מקבוצת NSAIDs למטופלים אלה.

קשר הוויוקס

בשנות ה-90 פותחו תרופות NSAIDs מהדור החדש שמעכבות באופן סלקטיבי את האנזים COX-2 המכונות 'קוקסיבים', אולם עם השנים התברר כי רבות מהן מעלות את הסיכון למחלות לב וכלי דם, לרבות התקפי לב ושבץ מוחי. רבות מהתרופות הורדו מהמדפים בארה"ב ובמדינות אירופה, כשהמפורסמת שבהן היא ויוקס (Vioxx) שהורדה מהמדפים בעולם בספטמבר 2004 על רקע עדויות ממחקרים שלפיהם היא מעלה פי 2 את הסיכון לאירועים לבביים קטלניים. בהמשך התברר כי תרופות מסוימות בקבוצת ה"קוקסיבים" מעלות גם את הסיכון לאי ספיקת לב – כשהסיכון מגיע עד פי 10 לאנשים שבמקור סובלים ממחלת לב כלשהי. כיום נותרו מספר מצומצם של תרופות מקבוצת הקוקסיבים המשווקות באירופה וישראל ועוד פחות מכך בארה"ב, ובמרשם רופא בלבד, ולפי הגישה הרפואית השלטת כשבנטילתן נדרשת זהירות לאנשים שסובלים ממחלות לב כרוניות. כמו כן, כבר כיום תרופות מקבוצת NSAIDs אינן מומלצות לשיכוך כאבים לאחר ניתוחי לב ופעולות פולשניות בלב, לרבות ניתוח מעקפים וצנתור. 

מספר מחקרים מצאו כי גם תרופות נוספות מקבוצת NSAIDs מעלות את הסיכון לאירועי לב וסיבוכים לבביים נוספים. כך, מחקר נרחב מדנמרק מצא באביב 2017 כי NSAIDs מעלים באופן כללי ב-31% את הסיכון לאירועים לבביים, כשהסיכון גבוה ב-50% בקרב המשתמשים בדיקלופנאק (למשל וולטרן) וב-31% בקרב מטופלים באיבופרופן. עם זאת, לפי מטה אנליזה משנת 2011 – אמנם קיים קשר בין סיכון למחלות לב וכלי דם בקרב נוטלי NSAIDs, אולם הסיכון נמוך ביחס לתועלת של התרופות בשיפור איכות חייהם של מטופלים רבים. 

החוקרים בעבודה הנוכחית לא בחנו מהי הסיבה שקושרת בין שימוש במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs לבין אי ספיקת לב אצל סוכרתיים. עבודות בעבר כבר זיהו סיכון לסיבוכים לבביים ואף אי ספיקת לב עם שימוש מתמשך במשככי כאבים אלה, אולם הסיבה לכך הייתה לרוב כתוצאה תסמין זמני של הצטברות נוזלים סביב הלב על רקע השפעות התרופה על תפקוד הכליות. מכאן אפשר היה להניח כי האשפוזים על רקע אי ספיקת לב שתועדו במחקר אצל הסוכרתיים שנטלו את משככי הכאב יהיו פחות חמורים בהשפעות ארוכות הטווח בהשוואה לסוגים אחרים של אי ספיקת לב. אולם העבודה הנוכחית מצביעה על מסקנה שונה: הסיכון לתמותה במעקב של חמש שנים היה דומה עבור נבדקים שתועדו עם אי ספיקת לב לאחר שימוש במשככי כאב מקבוצת NSAIDs ולנבדקים שתועדו עם סוגים אחרים של אי ספיקת לב. מכאן, החוקרים סבורים כי הסיבוך שהוביל לאשפוז על רקע אי ספיקת לב ככל הנראה אינו מסתכם בהצטברות נוזלים, אלא מלווה גם בפגיעה לבבית תפקודית או מבנית – אם כי נושא זה טרם נחקר לעומקו.

לפי הסבר ביולוגי אפשרי, התרופות מקבוצת NSAIDs עשויות להשפיע ישירות על הלב באמצעות העלאת הסיכון להפרעות בקצב הלב, פעילות דלקתית מוגברת, עלייה בלחץ הדם, היצרות של כלי הדם (וזוקונסטריקציה) או כתוצאה מתהליך של פיברוזיס לבבי – התפתחות רקמת חיבור על רקע תהליך דלקתי. כמו כן, יתכן וההשפעה על הלב עקיפה, ונוצרת כתוצאה מהשפעה על הכליות שמלווה בחוסר איזון והצטברות נוזלים.

במאמר מערכת שליווה את הפרסום מטעם חוקרים מרשת המרפאות Norton Healthcare במדינת קנטקי בארה"ב ומאוניברסיטת לסטר בבריטניה, נקבע כי על רקע מגבלות המחקר – נדרשות עבודות נוספות כדי לקבוע באופן חד משמעי קשר בין נטילת NSAIDs לאי ספיקת לב אצל סוכרתיים, וכי לא נמצא במחקר קשר תלוי מינון (שלפיו מינון גבוה יותר מתרופות אלה היה מעלה את הסיכון לאשפוז כתוצאה מאי ספיקה לבבית). במאמר מודגש הצורך להמשיך ולבחון את התופעה ומומלץ לנקוט בשלב זה זהירות בשימוש במשככי כאבים מקבוצת NSAIDs שעשויות להיות להן השפעות על תפקוד הלב.

Journal of the American College of Cardiology, doi: 10.1016/j.jacc.2023.02.027