מחלת כליות סוכרתית או נפרופתיה סוכרתית (Diabetic Kidney Disease או Diabetic Nephropathy, ובקיצור DKD או DN) היא מחלה המתפתחת על רקע פגיעה בכליות ובתפקודן כתוצאה מסוכרת. המחלה עלולה להתקדם לאורך השנים ולהידרדר עד כדי אי ספיקת כליות הדורשת טיפול בדיאליזה או השתלת כליה.

"פגיעה בכליות היא אחד הסיבוכים המרכזיים של סוכרת, ועל פי רוב גורמת למחלת כליות כרונית מתמשכת לאורך שנים רבות", מסבירה ד"ר נעמי לוין יינה, מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם. הסיכון לפגיעה בכליות גדל ככל שהסוכרת פחות מאוזנת, עם רמות גבוהות של סוכר בדם וערכי המוגלובין מסוכרר HbA1C גבוהים. סוכרת היא הסיבה השכיחה ביותר להתפתחות מחלת כליות כרונית.

מה השכיחות של מחלת כליות בחולי סוכרת ?

פגיעה כלייתית באנשים עם סוכרת היא תופעה שכיחה, הן בקרב מאובחנים עם סוכרת מסוג 2 והן בקרב מאובחנים עם סוכרת מסוג 1. 20% עד 40% מהאנשים עם סוכרת מפתחים מחלת כליות כרונית במהלך השנים.

לפי דו"ח רישום הסוכרת הלאומי לשנת 2022 של המרכז הלאומי לבקרת מחלות בישראל, כחמישית (19%) מכלל החולים הסוכרתיים מתמודדים עם תפקוד כלייתי ירוד. שכיחות זו עולה משמעותית עם הגיל ומגיעה עד מעל 50% בחולים סוכרתיים מעל גיל 85.

על פי נתוני תוכנית המדדים הלאומית של משרד הבריאות והמכון הלאומי לחקר שרותי הבריאות ומדיניות הבריאות, שיעור האנשים עם סוכרת שמאובחנים עם פגיעה כלייתית בגילי 84-18 גבוה אף יותר, ונאמד נכון לשנת 2022 בכשליש (31.9%) מהסוכרתיים, 34.5% מהגברים ו-29% מהנשים עם סוכרת.

מדידה זו מתבססת על נתונים שנאספו מתיקי המבוטחים בארבעת קופות החולים שאובחנו עם סוכרת ועם חריגות בבדיקות להפרשת חלבון ו/או אלבומין בשתן או עם ערך נמוך בבדיקה להערכת תפקוד הכליות.

שיעור הסוכרתיים עם פגיעה כלייתית מצוי במגמת עליה במהלך העשורים האחרונים, ככל הנראה על רקע עלייה במודעות לתופעה ואבחון רב יותר, וזאת לצד עלייה בהיקף התחלואה בסוכרת, בעיקר עקב גידול בממדי תופעת ההשמנה. לפי נתוני המועצה הלאומית לסוכרת במשרד הבריאות, הסיכון להגיע לטיפול בדיאליזה בגלל סוכרת עלה בעשורים האחרונים, כאשר בשנת 1990 נמצא כי 21 מכל מיליון אנשים התחילו דיאליזה על רקע סוכרת, ובשנת 2012 עלה מספר זה ל-76 מכל מיליון אנשים, בין היתר גם בעקבות שינויים במדיניות לביצוע דיאליזה. אחוז הסוכרתיים בקרב מושתלי הכליה בישראל עם שתל מתפקד, אצלם סוכרת הייתה המחלה שהובילה להידרדרות כלייתית, עלה פי 4.38 מ-2.9% בשנת 1990 ל-12.7% בשנת 2015.

נתונים דומים מדווחים גם בארה"ב ובמדינות מפותחות רבות ברחבי העולם. לפי נתוני המרכז לבקרת מחלות בארה"ב (ה-CDC), אחד מכל שלושה סוכרתיים בסיכון לפתח מחלת כליות כרונית.

כיצד סוכרת גורמת לפגיעה כלייתית?

התפקיד העיקרי של הכליות הוא לסנן פסולת עודפת ונוזלים מיותרים מהדם, ולהפרישם אל מחוץ לגוף דרך השתן. לכליות גם תפקידים נוספים, לרבות שליטה על לחץ הדם והפרשת הורמונים שונים. רמות סוכר גבוהות בדם לאורך זמן גורמות לפגיעה בכלי דם בכלל ובכלי הדם הכליתיים בפרט, בסופו של דבר מובילות לתהליכים של דלקתיות והצטלקות של רקמת הכליות. תהליכים אלו מובילים לפגיעה ביכולת הסינון של הכליות, הפרשת חלבונים לשתן וירידה הדרגתית בתפקוד הכליות, עד כדי אי ספיקת כליות מתקדמת.

כשמתפתחת אי ספיקת כליות קשה, עודפי פסולת ונוזלים מצטברים בדם וגורמים לפגיעות באיברים רבים. לדברי ד"ר לוין יינה, "ככל שהסוכרת אינה מאוזנת, הסוכרים העודפים בגוף נקשרים לחלבונים ומייצרים משקעים השוקעים בכליות, מפעילים תהליכים ביולוגיים שמלווים בדלקתיות ועקה חמצונית, ונוצרות הצטלקויות ברקמת הכליה. בהמשך, ככל שהכליות מצטלקות, יש בהן פחות יחידות נפרונים מתפקדות, ומתחיל אובדן של חלבון בשתן, והפגיעה הכלייתית נוטה להחמיר".

הפגיעה בכלי הדם הינה כללית ופוגעת לרוב באיברים נוספים, בעיקר בלב. סוכרתיים רבים עם מחלת כליות כרונית מתמודדים גם עם פגיעה לבבית, שהיא סיבת התחלואה והתמותה העיקרית בחולים הסוכרתיים. הפגיעה המשולבת בלב ובכליות מכונה בעגה הרפואית 'תסמונת לב-כליה'' (CRS – קיצור של Cardio-Renal Syndrome).

הפגיעה בכליות מלווה לרוב בפגיעה באיברים נוספים – בעיקר בלב (צילום: Shutterstock)

אילו סיבוכים כלייתיים אופייניים לחולים סוכרתיים?

סוכרת שאיננה מאוזנת עלולה לגרום לפגיעות שונות בכליות, בעיקר נזק לפקעיות הכליה (גלומרולים), שאחראיות על יכולת סינון הדם בכליות. הצטברות רובד טרשתי בעורקי הכליות, תהליכי דלקת ועקה חמצונית המובילים להצטלקות רקמת הכליות, אבנים בכליות ועוד, תורמים להתפתחות מחלת הכליות הסוכרתית.

• מחלת כליות כרונית

בשלבים המוקדמים של מחלת כליות כרונית, זו מתבטאת בעיקר בהפרשת חלבון ואלבומין בשתן ובהמשך יש גם ירידה מואצת בתפקוד הכליות, שבסופו של דבר מובילה לאי ספיקת כליות, עם הצטברות רעלים ונוזלים בגוף, הגורמים לנזק ופגיעה בתפקודם של איברים ורקמות רבות.

ללא טיפול, מחלת הכליות הסוכרתית הולכת ומתקדמת לאורך השנים, עד כדי אי ספיקת כליות המצריכה טיפול כלייתי חליפי בדיאליזה ו/או השתלת כליה. מחלת כליות כרונית סוכרתית כרוכה בתחלואה ותמותה מוגברים, ככל שהיא מתקדמת יותר. מרבית החולים עם מחלת כליות סוכרתית מתים מסיבוכים נלווים של המחלה, בעיקר מחלות לב וכלי דם, עוד בטרם הגיעם לאי ספיקת כליות המצריכה דיאליזה או השתלת כליה.

• מחלת כליות אקוטית

מעבר להתפתחות של מחלת כליות כרונית, סוכרת הינה גורם סיכון גם להתפתחות של פגיעה כלייתית חריפה (AKI – קיצור של Acute Kidney Injury), סיבוך שלעיתים קרובות הפיך, אולם אירועים חוזרים עלולים לגרום להתקדמות מהירה יותר של מחלת הכליות הכרונית. במחקר מארה"ב שפורסם במאי 2012 בכתב העת Diabetic Medicine  נמצא כי לסוכרתיים סיכון גבוה פי-8 לפתח פגיעה כלייתית חריפה (שיעור של 198 לכל 100,000 שנות חיים בהשוואה ל-27 לכל 100,000 שנות חיים באוכלוסייה הכללית).

לפי הערכות במחקרים שונים, שינויים מבניים ותפקודיים של הכליות מובילים לעלייה בהפרשת חלבונים וחומרי דלקת (ציטוקינים), ואלו משפיעים על פעילות דלקתית מוגברת, ירידה באספקת הדם (איסכמיה) ופתולוגיות נוספות שעשויות להוביל לפגיעה כלייתית חריפה. גם תחלואה לבבית נלווית וחלק מהטיפולים התרופתיים שהחולים מקבלים, מלווים לעיתים בסיכון לפגיעה כלייתית חריפה.  

עוד על מחלת כליות כרונית

עוד על טיפולי דיאליזה

עוד על השתלת כליה

מהם גורמי הסיכון לפגיעה כלייתית אצל סוכרתיים? 

יש מספר גורמים שנקשרו במחקרים לעלייה בסיכון להתפתחות פגיעה כלייתית בקרב חולים סוכרתיים:

• הזמן שחלף מאז האבחנה: מאחר והנזק לכליות אצל סוכרתיים מתפתח בהדרגה, ככל שחולף הזמן מהאבחנה של סוכרת, כך גדל הסיכון לנזק כלייתי.

• סוכרת שאיננה מאוזנת: ככל שהסוכרת פחות מאוזנת, כפי שבא לידי ביטוי במדד ההמוגלובין המסוכרר, כך הסיכון לנזק כלייתי גדל.

• לחץ דם גבוה: יתר לחץ דם מעלה את הסיכון לנזק כלייתי אצל חולים סוכרתיים, מאחר והוא עלול להחריף את הפגיעה האפשרית בכלי הדם בכליות.

• אורח חיים לא בריא: אורח חיים לא בריא הוא גורם סיכון משמעותי לנזק כלייתי אצל סוכרתיים, ובכלל זה נמנים עישון סיגריות, אי הקפדה על ההמלצות התזונתיות לסוכרתיים והשמנת יתר, צריכה מרובה של מלח ואי ביצוע פעילות גופנית.

• השמנה: משקל עודף קשור עם עלייה בסיכון להתפתחות מחלת כליות סוכרתית. במחקר מסין שפורסם בנובמבר 2023 נמצא כי השמנה, ובעיקר השמנה ביטנית שמלווה בהיקף רחב של המותניים, כרוכה בסיכון הגבוה ב-51% בממוצע להתפתחות נזק כלייתי אצל אנשים עם סוכרת.

• גנטיקה: היסטוריה משפחתית של מחלות כליות מהווה גורם סיכון לפגיעה כלייתית על רקע סוכרת. על סמך ההבדלים שנצפו בעבודות בסיכון לנזק כלייתי אצל סוכרתיים על פי מוצאם, אותרו עשרות מוטציות ושינויים גנטיים הקשורים בסיכון לנזק כלייתי אצל סוכרתיים.

• מוצא: לפי מחקרים שונים, המוצא מהווה לעיתים גורם סיכון לנזק כלייתי אצל סוכרתיים. בארה"ב למשל, הסיכון לנזק כלייתי גבוה יותר אצל אנשים עם סוכרת ממוצא אפרו-אמריקאי, אינדיאני והיספאני, בהשוואה ללבנים.

• מחלות לב:  תחלואה לבבית נלווית לסוכרת ומגבירה את הסיכון לפגיעה כלייתית.

• מתח נפשי: מחקרים קושרים בין לחץ נפשי לבין עלייה בסיכון לפגיעה כלייתית אצל אנשים עם סוכרת. במחקר מסין שפורסם בינואר 2023 בכתב העת International Journal of Environmental Research and Public Health, נמצא כי דיכאון וחרדה קשורים לעלייה בסיכון למחלת כליות סוכרתית.

בשנים האחרונות מפותחות תוכנות מבוססות בינה מלאכותית, שמנסות לשקלל את גורמי הסיכון לפגיעה כלייתית אצל אנשים עם סוכרת, במטרה לזהות מטופלים בסיכון ולהתריע בפניהם על הצורך בפעולות מניעתיות ובבדיקות מעקב תכופות יותר. באוגוסט 2019 הוצגה אחת התוכנות שפותחה ביפן בכתב העת Scientific Reports.

כיצד ניתן למנוע פגיעה כלייתית אצל סוכרתיים?

ישנם אמצעים שונים המומלצים לאנשים עם סוכרת, שמטרתם למנוע או להפחית באופן משמעותי את הסיכון לפגיעה כלייתית. הצעדים הבאים מומלצים לכלל הסוכרתיים:

• איזון מיטבי של הסוכרת: הוכח מעל לכל ספק כי איזון קפדני של הסוכרת בכל שלבי המחלה, מונע פגיעה כלייתית או מעכב את התקדמותה לאחר אבחונה. לכן על סוכרתיים להקפיד על נטילת התרופות לסוכרת במועדן ועל איזון מיטבי רמות הסוכר בדם ורמת ההמוגלובין המסוכר לערכי המטרה שנקבעו על ידי הרופא המטפל.

טיפים לאיזון וניהול נכון של סוכרת

• איזון מיטבי של לחץ הדם: לחץ דם גבוה ולא מאוזן הינו גורם התורם להתפתחות התקדמות מהירה יותר של מחלת הכליות בחולים סוכרתיים.

מומלץ לאזן באופן מיטבי את לחץ הדם בהתאם לערכי המטרה שנקבעים על ידי הרופא המטפל. במרבית החולים רצויים ערכים מתחת ל-130/80, ולעיתים אף נמוך מכך. על פי רוב, יש צורך במספר תרופות להורדת לחץ הדם.

חלק מהתרופות להורדת לחץ דם הוכחו כיעילות ספציפית גם במניעת נזק כלייתי. תרופות מקבוצת מעכבי האנזים ACE ותרופות מקבוצת ARB (חוסמות את הקולטן לאנגיוטנסין) הוכחו לפני שנים רבות כיעילות בהגנה הכלייתית והאטת הנזק הכלייתי לאורך השנים. תרופות אלה אינן בטוחות לשימוש במהלך הריון, ויש להחליפן במידת הצורך.

• אורח חיים בריא: אימוץ אורח חיים בריא הוכח כמפחית את הסיכון לנזק כלייתי אצל אנשים עם סוכרת. בכלל זה מומלץ להפסיק לעשן סיגריות, לבצע תכנון תזונתי בעזרת דיאטנית, בין היתר להפחית את צריכת הנתרן (מלח) שעשוי להשפיע על עלייה ביתר לחץ הדם, לבצע פעילות גופנית סדירה, להקפיד על משקל גוף תקין ולשמור על איכות השינה בלילה – בשאיפה ל-8-7 שעות שינה בלילה.

טיפים לשינה טובה יותר

• הימנעות מלחצים: אורח חיים רגוע והימנעות מלחץ נפשי עשויים להועיל בטיפול במחלת כליות סוכרתית. ניתן להשתמש בשיטות שונות להרגעות, כגון טכניקות הרפייה, נשימות עמוקות, יוגה, מדיטציה ומיינדפולנס.

מדיטציה ושיטות נוספות להימנעות מלחצים מועילות לסוכרתיים בהתמודדות עם מחלת כליות כרונית (צילום: Shutterstock) 

כיצד מאבחנים ועוקבים אחר מחלת כליות אצל סוכרתיים?

מאחר ומחלת כליות כרונית בסוכרת נוטה להתפתח בתחילתה באופן שקט ולרוב ללא תסמינים אופייניים – יש צורך בבדיקות סקר לאיתורה.

מומלץ לרוב על בדיקות סקר אחת לשנה, החל ממועד האבחנה במקרים של סוכרת סוג 2 וכעבור חמש שנים מהאבחון במקרים של סוכרת סוג 1.

בדיקת הסקר מבוססת על שתי בדיקות עיקריות:

• בדיקת דם לרמת קריאטינין וחישוב קצב הסינון הגלומרולרי (eGFR)

• בדיקת שתן ליחס אלבומין-קריאטינין (Urinary ACR)

לאחר אבחון מחלת כליות כרונית נדרשים מעקבים, שתדירותם נקבעת בהתאם למידת הסיכון המוערך להתקדמות המחלה והתפתחות סיבוכים. בשלבים מוקדמים המעקב מתבצע על ידי רופאי המשפחה ובהמשך ככל שהמחלה מתקדמת – נדרש מעקב אצל נפרולוגים המומחים בטיפול במחלות כליה.

עוד על אבחון ומעקב אחר מחלת כליות כרונית בסוכרת

איך מטפלים במחלת כליות סוכרתית?

הטיפול במחלת כליות סוכרתית נועד למנוע ולהאט משמעותית את התקדמות המחלה ולמנוע התפתחות של סיבוכים שלה, תחלואה קרדיווסקולרית ואף תמותה.

ככל שהטיפול יתחיל בשלב מוקדם יותר של מחלת הכליות – כך הסיכוי להשיג תוצאות אלו גבוה יותר.

בבסיס הטיפול חשוב להקפיד על אורח חיים בריא ולטפל בכל גורמי הסיכון הנוספים שעלולים להחמיר את מחלת הכליות, כגון יתר לחץ דם, עודף שומנים בדם, השמנת יתר, מחלות לב וכדומה – בין השאר באמצעים תרופתיים.

כיום קיימות שלוש קבוצות תרופות שהוכח במחקרים גדולים כי מעבר להשפעתן על איזון הסוכרת ולחץ הדם, הן בעלות אפקט חיובי על הכליות והלב, עם הפחתה משמעותית בהתקדמות הנזק הכלייתי וסיבוכים קרדיווסקולריים. למרות שכל התרופות פועלות במספר מסלולים ביולוגיים, כל אחת מקבוצות התרופות שמה דגש בהשפעתה על מסלול ביולוגי מסוים.

• המסלול ההמודינאמי: תרופות המעכבות את ציר ההורמונים רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון, מקבוצות של מעכבי האנזים ACE וחוסמי הקולטן לאנגיוטנסין 2;

• המסלול המטבולי: תרופות מקבוצת מעכבי SGLT-2, ובעיקר התרופות פורסיגה וג'רדיאנס שאושרו על ידי רשויות בריאות בעולם באופן ייעודי להתוויה של מחלת כליות כרונית בסוכרת;

• המסלול הדלקתי-פיברוטי: התרופה 'קרנדיאה' מקבוצת MRA המהווה מעכב לא סטרואידלי לקולטן למינרלקורטיקואידים, שהוכחה בין השאר בהשפעתה המיטיבה בהגנה על הכליות והלב עם ירידה בשיעור אירועים קרדיווסקולאריים וכלייתיים;

עוד על הטיפולים במחלת כליות כרונית בסוכרת

ד"ר נעמי לוין יינה, מנהלת המערך לנפרולוגיה ויתר לחץ דם במרכז הרפואי ברזילי וראש החוג למחלת כליות כרונית ונפרולוגיה בקהילה באיגוד הישראלי לנפרולוגיה ויתר לחץ דם

עדכון אחרון: מארס 2024