מושתלים
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
נשים לאחר השתלת כבד מצליחות להרות וללדת
מחקר מצא כי מושתלות כבד בגילי הפריון שמעוניינות להביא ילדים לעולם יולדות לרוב בהצלחה, על אף עלייה בסיכון ללידת פגים
כבר חלפו קרוב לשישים שנה מאז השתלת הכבד הראשונה בעולם שבוצעה בארה"ב בשנת 1963, ועם הניסיון שנצבר עם הזמן – החלו להתעורר שאלות שקשורות ליכולת הפיריון והפוריות של המושתלים.
כבר בשנת 1978 דיווחו רופאים אמריקאים מקליפורניה בכתב העת American Journal of Obstetrics & Gynecology על היריון ראשון בעולם של מושתלת כבד, אולם ככלל – על רקע הטיפול הנדרש בתרופות מקבוצת האימונוסופרסנטים לצורך החלשת מערכת החיסון של מושתלות כבד, כדי להפחית את הסיכון לדחיית השתל, היריון ספונטני אינו מומלץ למושתלות כבד, והן מודרכות להשתמש באמצעי מניעה בעת קיום יחסי מין.
בקהילת משתילי האיברים מצטבר ניסיון לגבי הריונות של מושתלות כבד רק בשנים האחרונות, כשחלק מהשלכות ההיריון על האם המושתלת, על הלידה ועל היילוד עדיין נחקרות.
למרות שעד למחצית מהחולות עם אי ספיקת כבד סופנית שממתינות להשתלת כבד סובלות מהעדר וסת (אל וסת), ורבות שאינן מסוגלות להרות עקב מחלות נלוות, הרי שהשתלת הכבד מאפשרת לנשים בגילי הפוריות להביא ילדים לעולם, ומושתלות כבד רבות מעוניינות להרות, במיוחד כששליש מהשתלות הכבד בקרב נשים מתבצעות בגילי הילדות או הפריון והטיפולים התרופתיים מסייעים כיום למושתלות לשמר איכות חיים טובה.
כיום ההמלצה הרפואית המרכזית למושתלות כבד, בדומה להמלצה שניתנת גם למושתלות כליה – היא לא להיכנס להיריון לפחות שנה לאחר ההשתלה, וכן לבצע את תהליך הכניסה להיריון רק תחת פיקוח רפואי ולא באופן ספונטני, וזאת כדי להבטיח שהמושתלת במצב רפואי תקין ומטופלת בתמהיל תרופתי הולם, ושהיא אינה מסכנת בהיריון את עצמה ו/או העובר.
עתה מדווחים חוקרים מאיטליה על ניסיון שנצבר בהריונות של מושתלות כבד אשר מצביע על כך שלמרות סיכון מוגבר לסיבוכים מסוימים ובעיקר להולדת פגים – הרי שככלל מושתלות כבד יכולות לעבור כיום הריונות מוצלחים.
מיעוט סיבוכים בהיריון
החוקרים מיחידת ההשתלות באוניברסיטת פדובה שבצפון איטליה, בשיתוף חוקרים ממוסדות רפואיים נוספים במדינה, ביצעו סקר לאומי שכלל 14 מתוך כלל 21 היחידות להשתלות כבד הפועלות במדינה, וזאת במטרה להעריך את תוצאות ההריונות של מושתלות כבד. המחקר כלל מדגם של 62 הריונות של 60 מושתלות כבד שתועדו בין השנים 1990 עד 2018. הנבדקות במחקר עברו השתלת כבד בגיל 24 בממוצע (מגיל שנה עד גיל 38) ונכנסו להיריון בגיל 31 בממוצע (מגיל 16 ועד 40), ובממוצע חלפו שמונה שנים מההשתלה ועד ההיריון (בין שנה אחת ל-31 שנים).
במהלך ההיריון, ארבע מושתלות בלבד מכלל המשתתפות במדגם חוו סיבוכים הריוניים: אחת פיתחה סוכרת היריון; שנייה אובחנה עם הצטלקות ראשונית של דרכי המרה (קולנגיטיס), שלישית אובחנה עם רעלת היריון; ורביעית עם זיהומים בדרכי השתן שהצריכו אשפוז בבית חולים. כל המושתלות שפיתחו סיבוכים החלימו בעקבות טיפול רפואי.
כל המושתלות ילדו תינוקות חיים, וככלל – התינוקות היו בריאים, אם כי 40% מתוכם (25 מתוך 62) נולדו פגים ונדרשו לאשפוז לתקופות משתנות בפגיות. כמו כן, כעשירית מהתינוקות (12.9%) נולדו במשקל לידה נמוך במועד. לא אובחנו מומים מולדים כלשהם בקרב התינוקות שנולדו. לידת תינוקות במשקל נמוך נקשרה ברמות גבוהות של אנזימי כבד מסוג GGT, AST ו-ALT בדם.
במסגרת האירועים החריגים שדווחו במחקר, אחד התינוקות שנולד בשבוע ה-25 מת יומיים לאחר הלידה עקב סיבוכים נשימתיים, ואם אחת מתה שישה חודשים לאחר הלידה לאחר שאובחנה עם סרטן הלימפומה.
מבין מושתלות הכבד ההרות שנכללו במדגם, לגבי 25 היה תיעוד על נטילה קבועה של התרופה ציקלוספורין מקבוצת האימונוספרסנטים למניעת דחיית השתל, ואילו לגבי 37 מושתלות היה תיעוד כי נטלו את התרופה טקרולימוס – ולא נצפו הבדלים מובהקים בסיבוכים ההריוניים ובסיבוכים בקרב התינוקות שנולדו בשתי הקבוצות.
לא תועדו במחקר מושתלות כבד הרות שטופלו בחומצה מיקופנולית, שנחשבת לתרופה רעילה לעובר (טרטוגנית) ואסורה לשימוש בהיריון. מושתלות איברים חייבות להפסיק את הטיפול בחומצה מיקופנולית (בתרופות מיפורטיק/ סלספט/ מיקופנולט-טבע) כשלושה חודשים לפני תחילת הניסיונות להרות – סיבה נוספת לכך שאסור למושתלות להיכנס להיריון ספונטני, אלא רק בתיאום ולאחר היוועצות עם הרופא המטפל.
החוקרים מסכמים כי "היריון לאחר השתלת כבד אפשרי בתוצאות טובות, למרות שעדיין הסיכון לסיבוכים אצל הנשים והיילודים גבוה יותר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית. יעוץ וניהול של ההיריון אצל מושתלות כבד צריך להיעשות במרכז שלישוני מומחה בנושא, על ידי צוות רב מקצועי הכולל גינקולוג, רופא מומחה לכבד (הפטולוג) וכירורג, כדי לשפר את המעקב אחר המושתלת ההרה".
החוקים מציינים כי היענות לתרופות האימונוסופרסנטים במהלך ההיריון מהווה מרכיב מרכזי כדי להבטיח את יציבות תפקוד הכבד המושתל ולמנוע את הידרדרותו במהלך ההיריון. הנחיות למושתלי כבד וכליה, שפורסמו באפריל 2017 בכתב העת Transplantation על ידי צוות מומחים אירופי, קבעו כי היענות לטיפול התרופתי המהווה יעד מרכזי בטיפול במושתלים בכללותם וכי חוסר היענות מעלה פי 4.95 את הסיכון לדחיית השתל.
הממצאים החדשים הוצגו בכנס איגוד מומחי הגסטרו האירופי UEG (קיצור של United European Gastroenterology) שנערך באופן וירטואלי.
ההמלצה: להמתין לפחות שנה לאחר ההשתלה
בהצגת הממצאים דיווח החוקר האחראי ד"ר סלבטורה סקיארונה כי "השתלת כבד מוצלחת מחזירה את יכולת הפוריות ל-97% מהמושתלות בגילי הפריון, ומשיבה את היכולת להרות ולהוליד תינוקות. הזמן האופטימלי לתכנן היריון לאחר השתלת כבד הוא מצב שבו המערכת החיסונית מדוכאת ויציבה תחת מינון יציב של אימונוסופרסנטים וללא אירועים סמוכים של סימני אזהרה לדחיית הכבד המושתל, כשהכבד מתפקד כהלכה ונקי מזיהומים. למרות שהממצאים מציגים תוצאות מבטיחות, אנו עדיין מציעים ניהול מולטי דיסציפלינארי של הריונות אחרי השתלת כבד כדי למנוע סיכון לסיבוכים".
המחקר החדש מתווסף לממצאים נוספים ממדינות העולם שמעידים על בטיחות יחסית בהריונות של מושתלות כבד אשר מתנהלים תחת פיקוח ובקרה רפואית. לפי נתוני רשם השתלות הכבד האירופי (ELTR), כ-75% ממושתלות הכבד הן בגילים פוטנציאליים להרות – מה שעשוי להוביל לעלייה בהריונות של מושתלות כבד בשנים הקרובות, ככל שממשיכים להיאסף ממצאים מבטיחים.
לסיפורה של רותם פלומבו שהרתה לאחר השתלת כבד
UEG Week Virtual 2021, Clinical hepatology: Evolving issues Session