מהי IgA nephropathy?

נפרופתיה של ‎IgA היא המחלה הגלומרולרית (מחלות הקשורות לגלומרולים - פקעיות הכליה) השכיחה ביותר בארצות המערביות ובאסיה. היא מתאפיינת בשקיעה של נוגדנים מסוג IgA בתוך הגלומרולים. המחלה נגרמת ככל הנראה מגירוי כלשהו המוביל ליצירה ושקיעה של נוגדני ה-IgA בתוך הגלומרולים. נוגדני ה-IgA השוקעים בגלומרולים גורמים להתרבות התאים שם ולהתפתחות של דלקת מקומית.

מה גורם למחלה?

עד כה לא זוהה מחולל זיהומי בתוך הכליות הגורם למחלה. יש הסוברים כי קיימת הפרעה של המערכת החיסונית הגורמת לשינויים בנוגדן IgA, המובילים להצטברותו ושקיעתו בתוך הגלומרולים.

המחלה אינה גנטית, אולם קיימת שכיחות יתר של הפרעות שונות בשתן בקרב קרובים של חולים עם IgAN. רק בחלק קטן מהחולים קיים סיפור משפחתי של IgAN במספר קרובי משפחה מדורות שונים. במעל 90% מהחולים אין סיפור משפחתי של מחלות כליה או הפרעות בבדיקות השתן.

בקרב האוכלוסייה הלבנה, המחלה שכיחה פי-3 בגברים לעומת נשים ובאסיה השכיחות דומה בקרב נשים וגברים.

איך המחלה באה לידי ביטוי?

קיים טווח הסתמנויות קליניות של המחלה, הקשור בחלקו גם לגיל שבו היא מופיעה. מרבית החולים מאובחנים בעשור השני או השלישי לחייהם. הביטויים הקליניים השונים של המחלה הם:

אירועים חוזרים של דם גלוי בשתן

ב-40-50% מהחולים המחלה מופיעה עם אירועים חוזרים של דם גלוי בשתן (המטוריה מאקרוסקופית), עם התפתחות של שתן דמי בצבע חום כהה, ללא דם טרי או קרישים.

בדרך כלל ההמטוריה מתפתחת יום-יומיים לאחר זיהום ויראלי, כמו הצטננות או כל מחלת חום אחרת, או אחרי מאמץ גופני קיצוני. לעיתים ההמטוריה מלווה בכאבים במותן. ההמטוריה חולפת בדרך כלל מעצמה כעבור מספר ימים. בבדיקות שתן הנעשות בין האירועים הללו, מוצאים מיקרוהמטוריה מתמדת (דם סמוי בשתן). במרבית החולים יש רק מספר קטן של אירועי מאקרוהמטוריה.

בדרך כלל, כעבור מספר שנים האירועים הולכים ופוחתים ולרוב נעלמים. לעיתים בזמן האירוע של המאקרוהמטוריה, מוצאים גם החמרה קלה בתפקוד הכלייתי, עם עליית הקריאטינין. אי ספיקת הכליות החדה הזו חולפת לרוב מעצמה וערכי הקריאטינין חוזרים לערכים הבסיסיים.

דם סמוי בשתן והפרשת חלבון בשתן ללא תסמינים נוספים

ב-30-40% מהחולים עם IgAN מוצאים מיקרוהמטוריה (דם סמוי בשתן) עם או בלי פרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן). המיקרוהמטוריה מתמדת בבדיקות השתן החוזרות. הפרוטאינוריה אינה מאסיבית, ובדרך כלל בערכים של פחות מ-2 גרם חלבון ליממה. במקרים אלו האבחנה נעשית בעקבות בדיקת שתן אקראית שמבוצעת מסיבה אחרת, ולעיתים בבדיקה שנעשית בלשכת הגיוס.

לקריאה נוספת על המטוריה (דם בשתן)

הפרשה מאסיבית של חלבון בשתן ותסמונת נפרוטית

רק במקרים מעטים מוצאים פרוטאינוריה (הפרשת חלבון בשתן) בלבד, ללא מיקרוהמטוריה (דם סמוי בשתן). תסמונת נפרוטית אינה שכיחה ב-IgAN ומתפתחת רק בכ-5% מהחולים. תסמונת נפרוטית יכולה להתפתח מוקדם במהלך המחלה, או רק כעבור שנים רבות של מחלה כרונית ומתקדמת.

אי ספיקת כליות חדה

אי ספיקת כליות חדה אינה שכיחה ומתפתחות בפחות מ-5% מהחולים עם IgAN. אי ספיקת כליות חדה מתפתחת בדרך כלל בעת אירוע של המטוריה מאקרוסקופית (דם גלוי בשתן), לאחר זיהום ויראלי או מחלת חום. בדרך כלל עליית הקריאטינין קלה בלבד, לערכים סביב 1.5-2 והתפקוד הכלייתי חוזר לבסיסו כעבור ימים.

אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת

מיעוט החולים סובלים מיתר לחץ דם ומאי ספיקת כליות מתקדמת כבר בעת האבחנה של המחלה. בדרך כלל אלו חולים מבוגרים יותר, שככל הנראה סבלו מן המחלה במשך שנים קודם לכן, אולם היו ללא תסמינים או שלא נבדקו על ידי רופאים, ולכן האבחנה לא נעשתה.

מהלך המחלה משתנה מחולה לחולה כמו גם הסיכון לפתח אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת. כשליש מהחולים סובלים ממחלה קלה המתבטאת רק בדם סמוי בשתן, ולעתים ישנם אירועים של דם גלוי בשתן ללא הפרשת חלבון בשתן וללא התפתחות של אי ספיקת כליות כרונית.

כשליש מהחולים סובלים ממחלה הנמשכת שנים רבות, עם התפתחות איטית של הפרשת חלבון בשתן ואי ספיקת כליות כרונית המתקדמים לאט. כרבע מהחולים מפתחים אי ספיקת כליות סופנית כעבור 20 שנים של מחלה, עם צורך בטיפול כלייתי חליפי כמו דיאליזה ו/או השתלת כליה.

כאשר לחץ הדם תקין ומאוזן, התפקוד הכלייתי תקין ויש פחות מ-200 מ"ג חלבון בשתן ביממה, הסיכון להתקדמות של המחלה והתפתחות אי ספיקת כליות כרונית זניח.

גורמי הסיכון להתקדמות של המחלה והתפתחות של אי ספיקת כליות כרונית מתקדמת הם:

• אי ספיקת כליות, יתר לחץ דם והפרשה משמעותית של חלבון בשתן בעת אבחנת המחלה

• גיל מבוגר

• השמנת יתר

• ממצאים בביופסית כליה – חומרת הצטלקויות הגלומרולים והטובולים (אבוביות הכליה) בביופסיה

למין החולה ולרמות IgA בסרום, או לכמות משקעי ה-IgA בגלומרולים בביופסית כליה, אין השפעה על מהלך המחלה. אירועים חוזרים של דם גלוי בשתן נחשבים דווקא כסמן למחלה קלה יותר, עם מהלך טוב יותר.

מחלות נלוות הקשורות עם IgAN

במרבית החולים מחלת IgAN היא מחלה מבודדת, אולם ישנם מקרים בהם קיים קשר בין התפתחות של IgAN עם מחלות דלקתיות מהן סובל החולה. המחלות שבהן ידוע קשר עם התפתחות של IgAN כוללות :

• מחלות ראומטולוגיות - דלקת פרקים ודלקת חוליות מקשחת ( Ankylosing spondylitis)

• מחלות דרכי עיכול - צליאק וקוליטיס כיבית

• מחלות כבד - שחמת הכבד

אבחון המחלה 

בחולים אצלם עולה החשד של IgAN בעקבות ממצאים של דם סמוי בשתן עם או בלי הפרשת חלבון בשתן, האבחנה הוודאית נעשית על ידי ביופסית כליה, המדגימה את משקעי הנוגדן IgA בתוך הגלומרולים והשינויים האופייניים בעקבות כך. לא ניתן לקבוע אבחנה ודאית ללא ביופסית כליה, אולם לא תמיד קיימת אינדיקציה לבצע ביופסיה.

בחולים ללא חלבון בשתן עם דם סמוי בשתן ו/או אירועים של דם גלוי בשתן בלבד, עם תפקוד כליות תקין וללא יתר לחץ דם, אין אינדיקציה לביצוע של ביופסית כליה, מאחר וממילא במקרים אלו אין אינדיקציה לתת טיפול למחלה.

מקובל לבצע ביופסית כליה במקרים שבהם יש יותר מ-1 גרם חלבון בשתן, כאשר יש החמרה בתפקוד הכלייתי עם עליית קריאטינין, או בנוכחות של יתר לחץ דם. במקרים אלו לתוצאות הביופסיה גם השלכה על הטיפול המומלץ. בדיקת רמות IgA בדם אינה מקדמת את האבחנה, מאחר ואין קשר ישיר בין רמות ה-IgA בדם ומידת שקיעתו בכליות. כמו כן, רמות מוגברות של IgA בדם תוארו גם במחלות אחרות.

איך מטפלים בחולים עם IgA nephropathy?