השמנה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
ניתוחים בריאטריים עשויים לשפר את הפוריות בנשים עם שחלות פוליציסטיות
חוקרים מצאו כי ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה מסייעים לנשים עם השמנה לריפוי מתסמונת השחלות הפוליציסטיות – הפרעה הורמונאלית הגורמת לבעיות פריון
בשנים האחרונות עם העלייה בממדי ההשמנה באוכלוסייה הכללית חלה עלייה גם בטיפול בהשמנה חולנית באמצעות ניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה. אומנם מדובר בניתוחים שכרוכים בסיכון לסיבוכים, אך לצד התועלת בהורדה במשקל, מחקרים מדגימים כיצד ניתוחים אלה מסייעים גם לריפוי מסיבוכי השמנה שונים. כבר לפני כעשור התקבלו דיווחים ממחקרים שהדגימו כיצד ניתוחים לקיצור קיבה מסייעים לריפוי ממחלת הסוכרת אצל אנשים עם השמנה. בהמשך התברר כי ניתוחים אלה עשויים גם לתרום לריפוי מפסוריאזיס.
עתה מדווח צוות חוקרים מסין כי מצא שאצל נשים עם השמנה וסיבוכים נלווים – ניתוחים בריאטריים עשויים לרפא את תסמונת השחלות הפוליציסטיות – הפרעה הורמונאלית שכיחה שממנה סובלות כחמישית עד רבע מהנשים בגיל הפריון, שמלווה באי סדירות במחזור החודשי ובביוץ ומהווה את הגורם הנפוץ ביותר להפרעות בפוריות של נשים.
תסמונת השחלות הפוליציסטיות (PCOS, קיצור של PolyCystic Ovary Syndrome) היא הפרעה הורמונאלית (אנדוקרינית) מורכבת, שקשורה ספציפית לעמידות לאינסולין ועודף משקל – ובעיקר להשמנה בטנית. התסמונת נגרמת על רקע הפרשה מוגברת של הורמונים זכריים, ומתבטאת באי סדירות במחזור, אקנה, שיעור יתר, ביוץ לא סדיר שעלול להוביל להפרעות בפוריות בהמשך החיים ואף עיבוי רירית הרחם אשר מעלה את הסיכון העתידי לסרטן רירית הרחם. מקור שם התסמונת הוא במראה השחלות המאופיין בציסטות (שלפוחיות) קטנות ובריבוי זקיקים קטנים ובינוניים.
ניתוח הועיל יותר מתרופות
החוקרים ממכון הסוכרת בעיר שנחאי שבסין ומבית הספר לרפואה באוניברסיטת Jiao Tong בעיר ביקשו לבחון את ההבדל בין טיפול בשיטה המקובלת בתרופות לניתוחים בריאטריים לקיצור קיבה בקרב נשים שמאובחנות במקביל עם השמנה ותסמונת השחלות הפוליציסטיות. במחקר נכללו 81 נשים בגילי הפוריות, בין גיל 18 ל-40, עם מדד השמנה BMI המקובל שמעיד על עודף משקל או השמנה בקרב נשים אסיאתיות בגובה 27.5 יחידות ומעלה וכן עם השמנה ביטנית: היקף מותניים באורך של 85 ס"מ ומעלה. 40 מבין מהנשים טופלו בתרופות בשיטה הרפואית המקובלת כיום לטיפול בתסמונת, לרבות מטפורמין שמסייע להורדה במשקל בשילוב גלולות למניעת הריון המכילות נגזרת של הורמוני אסטרוגן (אתינילאסטרדיול) ופרוגסטרון (ציפרוטרון אצטט) למשך שישה חודשים, ובהמשך שישה חודשים נוספים של מטפורמין לבדו. בקבוצה השנייה הופנו 41 הנשים לניתוח בריאטרי לקיצור קיבה – ניתוח לפרוסקופי מסוג 'שרוול קיבה', שהוא גם הניתוח לקיצור קיבה השכיח ביותר בישראל שמהווה 60% עד 70% מכלל הניתוחים הבריאטריים המבוצעים בארץ. הנבדקות עברו מעקב למשך שנה לאחר ההתערבויות.
תחילה התברר כצפוי כי הניתוחים הבריאטריים הובילו לירידה משמעותית יותר במשקל. בעוד שבקרב נשים שעברו ניתוחים נמדד בתום תקופת המעקב מדד השמנה BMI ממוצע בגובה 23.7 יחידות (בהשוואה ל-35.6 יחידות בתחילת המחקר), הרי שבקרב נשים שהופנו לטיפול הסטנדרטי עמד מדד ההשמנה הממוצע על 30.1 יחידות (בהשוואה ל-31.2 יחידות בתחילת המחקר).
בהמשך נבחן האם הטיפולים הובילו לריפוי מתסמונת השחלות הפוליציסטיות, כשריפוי הוגדר כשישה מחזורי ביוץ סדירים או הריון ספונטאני במרוצת שנת המעקב. נמצא כי בעוד שבקבוצת הנשים שטופלו בתרופות עמדו שיעורי הריפוי על 15%, הרי שבקרב הנשים שעברו ניתוח לקיצור קיבה – שיעור גבוה ומרשים של 78% נרפאו באופן מלא מהתסמונת, פי 5 יותר מאשר בקבוצת המטופלות בטיפול הסטנדרטי לשחלות פוליציסטיות.
מדדים נוספים המעידים על תפקוד השחלות וכן על התנגודת לאינסולין, רמות ההמוגלובין המסוכרר ורמות השומנים בדם לא היו שונים בין שתי קבוצות הנשים.
בניתוח סטטיסטי נמצא כי למדד ההשמנה BMI הסופי הייתה השפעה מכרעת על הסיכוי לריפוי מתסמונת השחלות פוליציסטיות, כאשר הסיכויים לריפוי היו גבוהים במיוחד ועמדו על 95% בקרב נשים שטופלו בתרופות והגיעו בסוף המעקב למדד השמנה של 27.5 יחידות ומטה, וכן בקרב נשים שעברו ניתוח בריאטרי והיו בתום המעקב עם מדד השמנה של 26 יחידות ומטה. החוקרים מסכמים כי ריפוי מלא מתסמונת השחלות הפוליציסטיות בקרב נשים עם השמנה תלוי במדד ההשמנה BMI הסופי לאחר התערבות להורדה במשקל.
המחקר נתמך על ידי קרן חינוך עירונית לעיר שנחאי וקרן המדע הלאומית של סין (NSFC), וממצאיו מדווחים בגיליון מאי 2022 של כתב העת JCEM – Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism.
הגדרות משתנות
תסמונת השחלות הפוליציסטיות מוגדרת ברפואה כמורכבת, וההנחה כי היא מתפתחת על רקע שילוב של גורמי סיכון גנטיים וסביבתיים. נכון להיום אין תרופה שמאפשרת לרפא את התסמונת, למעט ריפוי בקרב חלק מהנשים עם משקל עודף שמתפתח באופן ספונטאני לאחר ירידה במשקל. לפי החוקרים, המחקר הנוכחי מדגיש את חשיבות ההורדה במשקל כטיפול היעד בתסמונת השחלות הפוליציסטיות.
החוקרים מציינים כי אחת הנבדקות במחקר שעברה ניתוח השילה ממשקלה באופן קיצוני מדי, כשמדד ההשמנה BMI ירד אף מתחת ל-20 יחידות, והיא הוגדרה לאחר המעקב ב'תת משקל', ואצלה לא נצפה ריפוי מתסמונת השחלות הפוליציסטיות, והיא סבלה מהפסקה של הווסת. על כן ממליצים החוקרים כי מטופלות עם השמנה ותסמונת השחלות הפוליציסטיות שעוברות ניתוחים בריאטריים יהיו תחת מעקב רפואי כדי למנוע ירידה דרסטית מדי במשקל ואת הפסקת הווסת.
החוקרים מציינים כאחת ממגבלות המחקר המרכזיות כי תכננו בתחילה לסווג את הנשים באופן רנדומאלי לטיפול תרופתי או ניתוחי, אולם מאחר והניתוח הבריאטרי שונה משמעותית מהטיפול בתרופות, לא ניתן היה לבצע חלוקה רנדומאלית לקבוצות המחקר, ונדרש להתייחס להעדפותיהן האישיות של המטופלות בבחירת הטיפול.
המחקר משיק למחקרים נוספים שמצביעים על האפשרות לרפא סיבוכים של השמנה בעזרת ניתוחים בריאטריים. מספר מחקרים הדגימו בעשור האחרון כיצד אנשים עם השמנת יתר וסוכרת שעוברים ניתוחים בריאטריים נוטים לריפוי של הסוכרת. כך, למשל, מחקר לאומי משבדיה, שכלל 8,546 אנשים עם סוכרת סוג 2 והשמנה חולנית (מדד השמנה בערך של 35 יחידות ומעלה) שעברו ניתוחים בריאטריים במדינה בשנים 2015-2007, אשר פורסם בנובמבר 2019 בכתב העת PLOS Medicine הדגים כי בחלוף שנה, 76.6% היו ללא סוכרת, ובחלוף חמש שנים 69.9% נרפאו מהמחלה ולא נזקקו לטיפולים. לאחרונה גם נמצא במחקרים כי ניתוחים בריאטריים מאפשרים לשפר משמעותית ואולי אף לרפא פסוריאזיס אצל אנשים עם השמנה.
ההנחיות לביצוע ניתוחים בריאטריים משתנות בין מדינות ותרבויות. בחברה הסינית לניתוחים בריאטריים ומטבוליים (CSMBS) ממליצים לשקול ניתוחים בריאטריים בקרב נשים אסיאתיות עם מדד השמנה בגובה 27.5 יחידות ומעלה שאינן שולטות במשקל העודף לאחר אימוץ אורח חיים בריא ותרופות, במידה והן סובלות משני מרכיבים של התסמונת המטבולית, ובייחוד השמנה ביטנית – כשהיקף המותניים של האישה בגובה 85 ס"מ ומעלה או של גבר בגובה 90 ס"מ ומעלה. לעומת זאת, במדינות המערב ממליצים באיגוד האמריקאי לאנדוקרינולוגיה קלינית (AACE) ובאיגוד האירופי לניתוחים אנדוסקופיים (EAES) לשקול ניתוח בריאטרי לאנשים עם מדד השמנה בגובה 30 יחידות ומעלה עם סוכרת לא נשלטת או יתר לחץ דם עורקי חרף טיפול תרופתי. המלצות אלה נהוגות גם בישראל.
תסמונת השחלות הפוליציסטיות אינה כלולה כיום כאבחנה במסגרת ההמלצות העדכניות לביצוע ניתוחים בריאטריים של ארגונים רפואיים בעולם, והחוקרים ממליצים לשקול להוסיפה כהתוויה ייעודית לניתוחים בקרב נשים ממוצא אסיאתי עם מדד השמנה בגובה 27.5 יחידות ומעלה ונשים מערביות עם מדד השמנה בגובה 30 יחידות ומעלה, שאובחנו במקביל עם שחלות פוליציסטיות, במידה ואינן מגיבות בצורה מיטבית בירידה במשקל לטיפול שמשלב אורח חיים בריא ותרופות.
ובתוך כך, חוקרים מאוניברסיטת קוימברה שבפורטוגל דיווחו החודש כי הזמן האידיאלי עבור אישה לנסות ולהביא ילדים לעולם לאחר שעברה ניתוח בריאטרי לקיצור קיבה הוא בחלוף שנתיים לפחות מהניתוח, וליתר דיוק – לאחר 24 וחצי חודשים. קביעה זו ניתנה בהתבסס על ממצא כי תינוקות שנולדו בשנתיים הראשונות לאחר ניתוח בריאטרי של האם נמצאים בסיכון גבוה פי 15.1 להיוולד קטנים לגיל היריון ולסבול מסיבוכים רפואיים, לאחר תקנון למשתנים מתערבים לרבות מחלות נלוות של האם. ממצאי מחקר זה הוצגו החודש בכנס הקונגרס האירופי להשמנה (ECO 2022).
JCEM – Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, doi: 10.1210/clinem/dgac294