העלייה בתוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה מייצרות בשנים האחרונות אתגרים רבים למערכות בריאות. אחד האתגרים נוגע להכנה של חולים מבוגרים לקראת ניתוחים, זאת מאחר וחולים אלה נוטים להיות מורכבים, מתמודדים לרוב עם מספר מחלות רקע, ונוטלים תרופות רבות למחלות כרוניות, ולקראת ניתוח דורשים בחינה מעמיקה יותר ליכולתם לעבור את הניתוח בהצלחה וללא פגיעות.

בשנים האחרונות פיתחו מספר מרכזים רפואיים בישראל פרוטוקולים ייחודיים להערכת חולים מבוגרים הנדרשים לעבור ניתוחים. עתה מפרסם לראשונה המכון לאיכות ברפואה של ההסתדרות הרפואית המלצות להערכה והכנה של מטופלים מבוגרים מגיל 75 ומעלה לקראת ניתוחים מתוכננים-אלקטיביים. על ההמלצות חתומים החברה הישראלית לכירורגיה גריאטרית, איגוד הכירורגים בישראל, האיגוד הישראלי לרפואה גריאטרית ואיגוד הרופאים המרדימים בישראל. בדומה להנחיות קליניות נוספות שהופצו על ידי ההסתדרות הרפואית, ההנחיות צפויות להפוך לסטנדרט טיפולי ואף בתי המשפט צפויים לראות בהן נורמה טיפולית מחייבת.

ההנחיות מתייחסות לכלל הניתוחים שמבוצעים בגיל המבוגר. הניתוחים השכיחים ביותר באוכלוסייה המבוגרת כוללים ניתוחי קטרקט בעיניים, החלפת מפרק הירך, הסרת כיס המרה, ניתוחי ערמונית, ניתוחי מעקפים בלב, ניתוחי החלפת מפרק הברך וניתוחים במערכת העיכול לכיב קיבה.

כלי מדידה

ההנחיות החדשות מבקשות להעריך מספר פרמטרים חיוניים כדי לוודא את הבטיחות והיעילות של הניתוח המתוכנן למטופלים מבוגרים, ובכללם איתור סימנים לשבריריות (Frailty) – מצב המעלה את הסיכון לנפילות וגורמים התורמים לסיכון זה; והערכת סיכון להתפתחות דליריום – טשטוש כתוצאה מהמצב הניתוחי ובהשפעת חומרי ההרדמה והסיכון לירידה תפקודית משמעותית לאחר הניתוח; וכן קביעת תוכנית הכנה של המטופלים לניתוח בהתאם לממצאי ההערכה הגריאטרית המקדימה. לצורך הערכות אלה מומלץ לרופאים להשתמש בכלים שונים, למשל מדד השבריריות CFS, מדד השבריריות PFFS, מדד G8 Tool, מדד fTRST ועוד. יש לציין כי בגיל המבוגר, גם ניתוח קטן שנחשב שגרתי ברפואה כמו החלפת מפרק הירך או החלפת מפרק ברך עלול להפוך למורכב ביותר עבור אנשים עם רמה גבוהה של שבריריות.

ההנחיות קוראות להגדיר מבוגרים בסיכון למורכבות בניתוחים, כשמדובר במטופלים מגיל 75 ומעלה עם סיבוך אחד או יותר מבין הסיבוכים הרפואיים הבאים: רקע של ירידה קוגניטיבית קודמת או דמנציה; ירידה תפקודית משמעותית ו/או ירידה משמעותית בניידות; בעיות תזונתיות הכוללות ירידה משמעותית במשקל, קשיי בליעה ואספירציות; ריבוי מחלות רקע משמעותיות; ריבוי תרופות; מבוגרים המועמדים לקראת ניתוח משמעותי; ומצבים נוספים בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המפנה לניתוח שלרוב מכיר את החולה המבוגר.

לפי ההנחיות, ההערכה הטרום ניתוחית תתבצע במועד הגיוני טרם הניתוח בהתאם לחלון הזמנים הקיים ובהתאם למידת נרחבות הניתוח. מטופלים שיוגדרו בסיכון מוגבר לדליריום לאחר ניתוח או לשבריריות או לירידה תפקודית משמעותית לאחר הניתוח יופנו להערכת רופא מומחה לגריאטריה על ידי הרופא הכירורג. בהערכה זו יבחנו מחלות רקע ויזוהו מצבים של ריבוי תרופות או טיפול תרופתי בר סיכון; הערכה קוגניטיבית והערכה לסיכון לדליריום לאחר הניתוח, תוך דגש על מודעות, תובנה ושיפוט; איתור מצבי חרדה ודיכאון; הערכה תפקודית, ניידות והערכת הסיכון לנפילות; הערכה תזונתית לרבות זיהוי מטופלים בסיכון לתת תזונה ובחינת הצורך בהכנה תזונתית לניתוח; הערכת התמיכה הסוציאלית לה זוכה המטופל המבוגר והתאמתה למצב הצפוי לאחר הניתוח; ודיון עם המטופלים ומשפחותיהם על מטרות הטיפול בדגש על הרצונות, הציפיות וההעדפות לגבי התוצאות האפשריות.

התאמת תוכנית טיפולית

בתום ההערכה ממליצות ההנחיות על דיון רב מקצועי לקבלת החלטות הנוגעות לצורך בניתוח ובהתאמות ספציפיות במסגרת צוות בהשתתפות רופאים מומחים בכירורגיה, גריאטריה, הרדמה, אונקולוגיה ותחומים נוספים לפי הצורך.

בהתאם להערכה הגריאטרית והדיון המקצועי תותאם למטופלים מבוגרים לפי הצורך תוכנית טיפולית, לפי הנהלים, בתחומים שונים:

• צמצום והפסקה של תרופות שמעלות סיכון לדליריום.

• לוודא מול המטופלים את רשימת התרופות שהם נוטלים לפני הניתוח כדי למנוע בלבולים והפרות באיזון התרופתי לאחר הניתוח.

• לוודא קיומן של בדיקות מעבדה עדכניות.

• טיפול בחוסרים תזונתיים שמאובחנים טרום הניתוח, לרבות מצבי אנמיה וחוסר בוויטמין B12.

• לוודא מול המטופלים ומשפחותיהם כי יש הבנה לגבי ההשלכות האפשריות הרפואיות והתפקודיות של הניתוח המתוכנן. 

• שיחה מול הצוות המטפל במצבים של סיכון מוגבר לדליריום וניסיון לצמצום התופעה, בין השאר באמצעות הוצאה מהירה של קטטר שתן וצנתרים כשאלו כבר אינם נחוצים; הורדה מוקדמת של המטופל מהמיטה; איזון כאב; שמירה על מעגל ערות-שינה; מתן אוריינטציה לזמן למקום באופן תדיר בעת השהות במחלקה; מניעת עצירות ואצירת שתן; איזון מלחים; הקפדה על שימוש במכשירי שמיעה, שיניים ומשקפיים לפי הצורך.

• מתן טיפול תרופתי או אחר למטופלים שמאובחנים עם מצב רוח ירוד, דיכאון או חרדה.

• לשקול להפנות מטופלים רלוונטיים לפיזיותרפיה לפני ניתוח לחיזוק שרירי היציבה ולביצוע תרגילים אירוביים ותרגילי התנגדות למניעת נפילות.

• לשקול להפנות מטופלים רלוונטיים לפיזיותרפיה נשימתית למניעת סיבוכים נשימתיים, וכן הדרכה לשימוש במכשיר 'מאמן נשימה' (טריפלו) והדרכה על פינוי הפרשות שיעול לאחר הניתוח.

• מתן הסברים על אפשרויות השיקום לאחר הניתוח במקרים הרלוונטיים, לרבות שיקום בית.

• עידוד המשפחה להביא אביזרי עזר לאשפוז ולסייע למטופל המבוגר לקום מוקדם מהמיטה לאחר הניתוח – באישור הצוות המנתח.

• לשלב תזונאית בהכנת תוכנית תזונה עוד בטרם הניתוח אצל מטופלים בתת תזונה או בסיכון לתת תזונה.

• לשלב תזונאית בניתוחים בסיכון לשינויים משמעותיים בתזונה, כמו ניתוחי ושט, קיבה, לבלב, וניתוחי ראש-צוואר.

• עירוב עובד סוציאלי בשלב מוקדם להבנת התמיכה הסוציאלית במטופל המבוגר ומיצוי זכויות לאחר הניתוח. ההנחיות מדגישות את האפשרות לדון עם המטופל על מילוי ייפוי כוח מתמשך והנחיות רפואיות מקדימות.

בשנים האחרונות הולכת ומתחדדת בספרות הרפואית חשיבות ההתאמה של ניתוחים לאוכלוסייה המבוגרת שנחשבת לאוכלוסייה מורכבת לניתוחים. מטופלים מבוגרים מהווים קבוצת סיכון הן לסיבוכים אופייניים כמו דליריום והן לסיבוכי הרדמה. במחקר מאיטליה, שפורסם ביוני 2022 בכתב העת Nursing Open, נמצא במדגם של 202 מבוגרים בגילי 65 ומעלה שעברו ניתוחים, כי 7.5% פיתחו דליריום – בלבול לאחר הניתוח, מרביתם (74%) ב-48 השעות הראשונות לאחר הניתוח. מטה אנליזה שבחנה את הנושא, וממצאיה פורסמו במאי 2021 בכתב העת International Journal of Surgery Open, כי בקרב מטופלים מבוגרים שעוברים ניתוחים – עד חמישית מצויים בסיכון לדליריום. עבודה זו מצאה גם כי ניתוחים בהרדמה מלאה היו מלווים בעלייה של פי 2.68 בסיכון לדליריום, בהשוואה לניתוחים תחת טשטוש או הרדמה חלקית בלבד.

ההכרה בסיבוכים של ניתוחים בגיל המבוגר מתפתחת על רקע מגמת העלייה בגיל המנותחים בבתי החולים במדינות המערב – כאמור כתוצאה מהזדקנות האוכלוסייה. לפי ניתוח שבוצע בבתי חולים בבריטניה ופורסם ביולי 2019 בכתב העת British Journal of Surgery, מספר הניתוחים של מטופלים מבוגרים מגיל 75 ומעלה בבריטניה זינק כמעט פי 2 תוך 16 שנים בלבד, מ-544,998 בשנת 1999 ל-1,012,517 בשנת 2015. בשנים אלה הגיל הממוצע למנותחים בבריטניה עלה מגיל 47.5 בשנת 1999 לגיל 54.2 בשנת 2015, כאשר באותן השנים הגיל הממוצע של תושבי בריטניה עלה בהיקף מצומצם בהרבה, מגיל 38.3 בשנת 1999 לגיל 39.7 בשנת 2015.

קישור להנחיות החדשות של המכון לאיכות ברפואה בהסתדרות הרפואית: המלצות להערכה והכנה של המטופל המבוגר לקראת ניתוח