קרוהן היא מחלת מעי דלקתית של מערכת העיכול הנגרמת כתוצאה מתגובה לא תקינה של מערכת החיסון, ולרוב מאופיינת בדלקת באילאום שהוא החלק הסופי של המעי הדק ובתחילתו של המעי הגס.

הטיפול המרכזי בקרוהן הוא טיפול תזונתי ותרופתי, אולם גם ניתוחים מהווים טיפול שכיח לחולי קרוהן, ומעל ל-50% מהמאובחנים עם קרוהן צפויים להידרש לניתוח כלשהו במערכת העיכול בשלב מסוים בחייהם.

מאחר והמחלה מתפתחת באיטיות, ניתוח עשוי לבלום את התקדמותה ולאפשר הפוגה ממושכת לאורך זמן, ומחקר ישראלי שנערך באוכלוסייה הערבית ופורסם ביוני 2013 בכתב העת Journal of Crohn's and Colitis העלה כי מתוך 14 חולי קרוהן שעברו ניתוחים, הרוב (75%) חוו הפוגה כלשהי במחלה הודות לניתוח.

אך מהם הגורמים המשפיעים על ההחלטה האם מטופל שאובחן עם קרוהן זקוק לניתוח או שיוכל להסתפק בטיפול התרופתי? חוקרים ישראלים גילו כי חולי קרוהן במצבים שונים עוברים ניתוחים מבלי שקיימים קריטריונים ברורים לניתוח, ובבחינת הגורמים האנטומיים הקשורים לקרוהן, מעט מאוד גורמים מגדילים באופן מובהק את הסיכויים שהמטופל ינותח.

שילוב תרופות הוריד הסיכויים לניתוח

החוקרים מהמכון לגסטרואנטרולוגיה ומחלות כבד והמרכז למחלות מעי דלקתיות בבית החולים הדסה עין כרם, בחנו את הגורמים המשפיעים על ההחלטה לנתח חולי קרוהן במדגם של 126 שאובחנו במחלה ופיתחו פסטולות תוך ביטניות הדורשות הסרה בניתוח או טיפול תרופתי להעלמותם, וזאת מתוך מאגר של 1,244 חולי קרוהן שטופלו בבית החולים לאורך שש שנים (2006 עד 2014). מכלל המדגם, 59 מטופלים (47%) עברו ניתוחים במהלך תקופת המחקר, כשנה לאחר שעברו בדיקת הדמיה שהצביע על נוכחות פיסטולות, ו-36 מתוכם עברו את הניתוח תוך חודש מההדמיה בלבד.

ניתוח סטטיסטי העלה כי הגורמים היחידים שהשפיעו על ההחלטה לנתח חולי קרוהן באופן שנמצא מובהק היו היצרות במעי ופיסטולה שהתפתחה בין מערכת העיכול למערכת השתן (entero-vesical fistula). היצרות במעי העלתה פי 4.5 את הסיכויים של חולה קרוהן לקבל הפנייה לניתוח.

לעומת זאת, התפתחות אבצס בפנים המעי על רקע המחלה, מעורבות של בלוטות לימפה ברקמה הדלקתית (מצב הקרוי בעגה הרפואית 'לימפאדנופתיה', lymphadenopathy) או האדרה (עיבוי) של רירית המעי לא היוו גורמים המשפיעים על הסיכויים לניתוח, וכך גם נוכחות מוגברת של חלבון CRP המהווה סמן (מרקר) המעיד על דלקתיות מוגברת.

מעבר לכך, מטופלים שטופלו לאחר שאובחנו בהדמיה של המעי עם פיסטולות בשילוב של תרופות מקבוצת האימונומודולטורים (מווסתי תגובה חיסונית – תרופות המגבירות את פעילות מערכת החיסון ומובילות להפחתה בתגובה העודפת של המערכת במעי) ותרופות ביולוגיות מקבוצת חוסמי TNF אלפא – היו בסיכויים נמוכים משמעותית לניתוח.

החוקרים מסיקים כי בעת בחינת ממצאי בדיקות הדמיה בחולי קרוהן, יש לתת משקל יתר לנוכחות של היצרות במעי – שמהווה את הגורם המשמעותי הבולט ביותר שצריך להוביל את ההחלטה האם לנתח את המטופל.

במחקר השתתפו החוקרים ד"ר שאול יערי, ד"ר אריאל בנסון, ד"ר אייל אבירן, ד"ר נעמה לב-כהן, פרופ' רן אורן, פרופ' יעקב סוסנה וד"ר ערן ישראלי, וממצאיו מדווחים בגיליון דצמבר 2016 של כתב העת World Journal of Gastroenterology.

דילמה ללא קווים מנחים

מחקרים מורים כי 17% עד 50% מחולי הקרוהן מפתחים סיבוכים של פעילות דלקתית במעי המובילים להתפתחות פיסטולות הדורשות לשקול התערבות באמצעות ניתוח, בהן פיסטולות בין שכבות שונות של המעי וכן פיסטולות בין המעי לאיברים פנימיים אחרים בגוף. אבחון פיסטולות נעשה באמצעות הדמיה מסוג MRI או CT, שמטופלים המאובחנים עם קרוהן עוברים באופן תקופתי.

ההחלטה האם לנתח חולי קרוהן שאובחנו עם פיסטולות מהווה כיום דילמה רפואית ללא קווים מנחים קליניים ברורים. מאחר ואבחון חולי קרוהן
מתעכב לעתים לתקופה ממושכת, עדויות שעולות בבדיקות הדמיה שיש באפשרותן לסייע להחלטה האם לעבור ניתוח – עשויות להיות משמעותיות קלינית בהשגת הקלה עבור החולים.

בספטמבר 2015 פורסמו ממצאי מחקר ישראלי נוסף שהעלה כי אבחון במחלות מעי דלקתיות לא רק שעשוי להתעכב, אלא אף עשוי בעצמו לעכב את האבחון במחלות אחרות, ומעכב לעתים מתן טיפול תרופתי לנשים עם אוסטיאופורוזיס.

World Journal of Gastroenterology, doi: 10.3748/wjg.v22.i47.10380