פוליפים באף (נזאל פוליפוזיס) הם גושים של רקמת רירית משוגשגת שצומחים בחללי הסינוסים ו/או במעברי האף. במקרים רבים מצב זה משתייך לקבוצת מחלות שמתאפיינות במסלול דלקתי ייחודי הקרוי 'דלקת סוג 2' – מחלות שבהן מתועדת פעילות יתר של תאי T מסייעים מסוג 2 של המערכת החיסונית.

בשנים האחרונות גוברת המודעות לתופעה הרפואית זו ולהשפעותיה, בין השאר על רקע פיתוח אסטרטגיות טיפוליות חדשות, הן באמצעות ניתוחים אנדוסקופיים יעילים להסרת הפוליפים והן באמצעות תרופות ביולוגיות שפועלות לכיווץ הפוליפים ומקלות בתסמינים.

לאורך השנים פורסמו בספרות הרפואית והמדעית תיאורי מקרה ייחודיים על פוליפים באף.

פוליפים אגרסיביים באף

פוליפים הם גידולים שפירים אשר לרוב נותרים בחלל האף והסינוסים ואינם גורמים לשינויים במבנים סמוכים. עם זאת, במקרים נדירים עשויים הפוליפים להציג תכונות אגרסיביות ולהניע תהליכים של פירוק ויצירת עצם והתפשטות לאזורים סמוכים, באופן שעשוי להטעות ולהידמות לגידולים סרטניים – על אף שהם אינם כאלה.

ביוני 2019 דיווחו חוקרים מיוון בכתב העת Case Reports in Otolaryngology על בן 27 שהגיע לחדר מיון בשל חסימה אפית ודימום מהאף בימים האחרונים – תופעה רפואית המכונה 'אפיסטקסיס' (Epistaxis). ניכר היה כי למטופל יש נגע כלשהו בנחיר הימני שפוגע במראה הסימטרי של הפנים. בבדיקת הדמיה מסוג סי.טי של האף הודגם כי הנגע הוביל לשינוי במבנה עצמות האף, בדומה למאפיינים של גידולים סרטניים בחלל האף. עם זאת, למרות השפעתו על מבנים סמוכים, לא היו לנגע תכונות חודרניות-ממאירות כלשהן. מהמטופל ניטלה דגימת ביופסיה תחת הרדמה מקומית, ובדיקה פתולוגית במעבדה הצביעה על פעילות דלקתית מוגברת, אך ללא מאפיינים סרטניים. המטופל הופנה לניתוח אף תחת הרדמה כללית לכריתת הפוליפ, ובדיקות פתולוגיות בהמשך אישרו כי היה מדובר בנגע שפיר שלא חדר לרקמות סמוכות וכי מדובר למעשה ב'נזאל פוליפוזיס'. מעקב רפואי אחר המטופל כעבור 12 חודשים לא זיהה סימנים לחזרה של הפוליפ באף. החוקרים מציינים כי במקרים בהם מזוהה גידול שהוביל לשינויים מבניים באף, חשוב לבצע בדיקות מעבדתיות לצורך אבחנה מבדלת, שכן קיים סיכוי כי לא מדובר בגידול סרטני אלא בפוליפ חריג ואגרסיבי.

יש לציין כי ככלל, מחקרים מצביעים על כך שמטופלים עם פוליפים באף בגיל המבוגר נמצאים בסיכון גבוה יותר להתפתחות גידולי ראש צוואר, לרבות גידולים סרטניים באף, אם כי מדובר בתופעה נדירה ביותר. במחקר לאומי מדרום קוריאה שפורסם באוקטובר 2019 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, נמצא כי במעקב של 6.2 שנים, פוליפים באף מעלים פי 7 את הסיכון לסרטן בחלל האף והסינוסים וב-78% את הסיכון לסרטן של לוע האף. גידולים אלה נדירים ולפי הערכות מתפתחים בעולם בשכיחות של פחות ממקרה אחד לכל מאה אלף איש.

מקרים נדירים בספרות המדעית מתעדים מעבר (טרנספורמציה) של פוליפ אפי לכדי גידול סרטני. בתיאור שכזה שתועד במארס 1988 ביפן, דווח על בן 49 עם נזאל פוליפוזיס שפנה לבית החולים עם חסימה בנשימה האפית, וזוהה עם סרטן מסוג קרצינומה באף עם חדירה קטנה לפוליפ האפי שתועד אצלו בנחיר הימני. גם בנחיר שמאל מתארים החוקרים כי מצאו פוליפ זעיר שהפך מגידול שפיר לממאיר.

פוליפים באף שגורמים לנזקים בראייה

ארבעה חללי סינוסים מצויים בדפנות הגולגולת אשר נפתחים לחלל האף ומתנקזים ללוע האחורי. פוליפים באף עשויים להתפתח בכל אחד מהחללים.

בספרות הרפואית מתועדים מקרים ספורים של פוליפים באף שלוו בפגיעה בראייה. בנובמבר 1989 דיווחו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת אילינוי בכתב העת Ophthalmology על בן 20 שפיתח פוליפים גם כן בחלל האתמואידי, לצד פוליפים בסינוסים נוספים ובאף, אשר לוו בפגיעה בעצב הראייה ולצמצום של שדה הראייה. מטופל זה עבר ניתוח לכריתת הפוליפים, וכעבור שישה חודשים נמצא כי ראייתו שבה להיות תקינה.

בשנת 2022 דווח בכתב העת Journal of Current Ophthalmology על מטופל בן 21 עם תסמונת Woakes – תסמונת שמתבטאת בחזרה מרובה של סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף שצומחים שוב ושוב, אשר אובחן גם עם פגיעה בראייה בשתי העיניים. הראייה בעין ימין חזרה לאחר שקיבל טיפול קצר-טווח בסטרואידים, אולם הראייה בעין שמאל נותרה ירודה גם לאחר ניתוח להסרת הפוליפים וניקוז הפרשות מחללי הסינוסים.

ההנחה היא כי פוליפים עשויים לפגוע בעצב הראייה על ידי לחץ על העצב, והן כתוצאה מתהליכים ביולוגיים שמתאפיינים בפעילות דלקתית מוגברת.

הקשר שבין האף לעיניים – פוליפים באף עשויים לפגוע ביכולת הראייה (צילום: Shutterstock)

פוליפים באף בילדות כסמן לסיסטיק פיברוזיס

פוליפים באף נוטים להתפתח בגיל המבוגר, אך הם עשויים להופיע בכל גיל ובמקרים נדירים אף בילדות. מספר תיאורי מקרה מעידים על כך שבמצבים אלה – הפוליפים עשויים להוות סימן לסיסטיק פיברוזיס – מחלה תורשתית נדירה שפוגעת בתפקוד יוני כלור ונתרן בתאי הגוף ומלווה בהפרשות סמיכות וחסימות בדרכי הנשימה, מערכת העיכול ובלוטות זיעה ועשויה לפגוע בתפקוד איברים נוספים. ההערכות כי בישראל כ-350 אלף נשאי הגן המוביל למחלה וכ-630 חולי סיסטיק פיברוזיס.

לפי מחקרים, 6% עד 48% מהמאובחנים עם סיסטיק פיברוזיס נוטים לפתח פוליפים באף, אולם רק ב-4% מהמקרים רופאים נוטים להפנות מטופלים עם פוליפים חריגים באף לאבחון סיסטיק פיברוזיס.

במקרה שתועד בברזיל ודווח בשנת 2018, סופר על מתבגר בן 13 שאובחן עם פוליפים מרובים באף שנטו לחזור לאחר ניתוח להסרתם. בהמשך הופנה הנער לבדיקת זיעה שזיהתה רמות כלור חריגות – וכך הוא אובחן עם סיסטיק פיברוזיס.

במקרה נוסף מבריטניה, שדווח ביוני 2016 בכתב העת BMJ Case Reports דווח על פעוט בן 17 חודשים עם נשימה קולנית ונחירות שאובחן עם סיסטיק פיברוזיס ופיתח במקביל פוליפים מרובים באף. בעבודה זו נטעם כי עד 86% מהילדים עם סיסטיק פיברוזיס מציגים פוליפים באף, אם כי מקרה זה נדיר, כיוון שפחות מעשירית מהמקרים הללו הם של ילדים מתחת לגיל שש. במאמר שמפרט על המקרה קראו החוקרים מצפון אירלנד להעלאת המודעות לתופעה ולהפניית ילדים עם סיסטיק פיברוזיס לבדיקות לפוליפים באף, וכן להיפך – להפניית ילדים שמאובחנים עם פוליפים באף לבירור באשר לסיכון לסיסטיק פיברוזיס.

פוליפים באף והקשר למחלת הנשיקה

הסיבה השורשית להתפתחות פוליפים באף עדיין אינה ידועה לרפואה, וככל הנראה מדובר בתגובה פתולוגית של המערכת החיסונית שמובילה לפעילות דלקתית מוגברת. מחקרים מזהים קשר בין סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף למחלות נוספות שמתאפיינות במסלול דלקתי ספציפי המכונה 'דלקת סוג 2' ומערב תאי T מסייעים מסוג 2 של המערכת החיסונית.

אולם מספר תיאורי מקרה בספרות הרפואית מצביעים על האפשרות להתפתחות סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף בתגובה לזיהום בנגיף 'ציטומגלו וירוס' CMV, אחד המחוללים של תסמיני מחלת הנשיקה.

בשנת 2022 ציינו חוקרים אמריקאים מאוניברסיטאות טקסס וקנטקי בכתב העת IDCases כי התפתחות סינוסיטיס על רקע הידבקות בנגיף CMV מהווה אבחנה שלרוב מפוספסת על ידי רופאים. במאמר מתואר מקרה של מטופל נשא HIV בן 40 שנדבק בזיהום CMV ופיתח סינוסיטיס, ומאחר וזוהה הנגיף המחולל – טיפול ייעודי המכוון לנגיף באמצעות התרופה 'גנציקלוביר' בעירוי לווריד, בשילוב ניתוח, הצליח להוביל לריפוי. המטופל נזקק גם לטיפול אנטיביוטי מאחר וסבל מזיהום חיידקי כתוצאה מהפעילות הדלקתית בסינוסים.

ביוני 2003 דיווחו רופאים מהודו על מושתל כליה שהיה חשוף ככלל מושתלי האיברים לסיכון מוגבר להידבקות בזיהומים בעיקר בחודשים הראשונים לאחר ההשתלה על רקע מינונים גבוהים של תרופות לדיכוי המערכת החיסונית, ופיתח שישה שבועות לאחר ניתוח ההשתלה סינוסיטיס ופוליפים באף על רקע הידבקות בזיהום CMV. גם מטופל זה הגיב לטיפול בתרופה האנטי ויראלית 'גנציקלוביר'.

בינואר 1998 דווח בכתב העת Ear, Nose & Throat Journal על מקרה נוסף מקנדה של התפתחות נזאל פוליפוזיס וסינוסיטיס כרונית אצל נשא HIV שנדבק בנגיף CMV.

הקשר בין פוליפים באף לאלרגיה למזון

בשנים האחרונות, ככל שמתחדד הקשר בין סינוסיטיס כרונתית ופוליפים באף לקבוצת המחלות שמאפיינות במסלול הדלקתי הקרוי 'דלקת סוג 2' – מתהדק גם הקשר לתופעה של אלרגיות למזון.

מחקר מירדן ביקש להתחקות אחר הקשר, ובחן סימנים לרגישויות למזון אצל מאובחנים עם סינוסיטיס כרונית עם וללא פוליפים באף. הממצאים שפורסמו במארס 2016 בכתב העת International Archives of Allergy and Immunology זיהו במדגם של 155 מטופלים עם סינוסיטיס כרונית עמידה לתרופות מקובלות, שהצריכה טיפול ניתוחי, שכיחות גבוהה של רגישויות למזונות. הם אצל המאובחנים עם סינוסיטיס ופוליפים באף, והן אצל אלו עם סינוסיטיס בלבד – 84% הציגו רגישות לפחות לחומר אחד מתוך 34 אלרגנים במזונות שנבחנו. בממוצע, כל מאובחן עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף שהשתתף במחקר הציג רגישות ל-4.1 אלרגנים במזונות בממוצע. המזונות השכיחים ביותר שאליהם פיתחו המטופלים עם פוליפים באף אלרגיות היו דובדבנים, חלבון ביצה ודג ה-Sheefish מהים הצפוני.

מחקר מסינגפור שפורסם במאי 2016 בכתב העת Otolaryngology – Head and Neck Surgery הציג אף הוא קשר בין פוליפים באף לרגישות למזונות, וזיהה במדגם של 80 אנשים עם נזאל פוליפוזיס כי 81% הציגו רגישות למזונות מסוימים, בהשוואה ל-11% מבין 36 נבדקים בריאים ששימשו כקבוצת ביקורת. בסקר נרחב בקרב 900 מאובחנים עם פוליפים באף, מצאו החוקרים כי 5.9% דיווחו על אלרגיה ידועה למזונות. המזונות שהמטופלים הציגו כלפיהם רגישות היו בעיקר חיטה, תפוחי אדמה ועגבניות, ולצידם תועדו גם רגישויות לתירס, עוף, ביצה, חלב, בשר חזיר, אפונה ותפוזים.

במחקר נוסף מאוסטריה, שפורסם בנובמבר 2011 בכתב העת American Journal of Rhinology and Allergy נמצא במדגם של 50 מאובחנים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף כי 14% היו אלרגים לחלב פרה, בהשוואה ל-0% במדגם מקביל של נבדקים בריאים.

סיגריות אלקטרוניות, וויפינג ופוליפים באף

מספר מחקרים קושרים בין עישון סיגריות לבין סיכון מוגבר להתפתחות פוליפים באף – ייתכן שכתוצאה מגירוי אפי דלקתי כתוצאה מחשיפה לחומרים כימיים מסוימים שמצויים בסיגריה. בספטמבר 2012 דיווחו חוקרים מתורכיה בכתב העת Annals of Otology, Rhinology & Laryngology כי גמילה מעישון והימנעות מעישון פסיבי גם תורמים לירידה בסיכון לחזרה של פוליפים באף.

בשנים האחרונות הופיעה בחיינו הסיגריה האלקטרונית שאמורה להוות חלופה בריאה יותר לסיגריה רגילה – המכילה ניקוטין נוזלי, אותה מעשנים בפעולת ה'וויפינג' (Viping). אולם לאחר השקתה, ברוב המדינות התנער ממנה הממסד הרפואי, לאחר שהתברר כי גם היא טומנת בחובה סיכונים בלתי מבוטלים לבריאות.

בנובמבר 2020 דיווחו חוקרים אמריקאים בכתב העת Annals of Allergy, Asthma & Immunology על המקרה הראשון של פוליפים באף שהתפתחו ככל הנראה מגירוי אפי כתוצאה משימוש בסיגריה אלקטרונית. המאמר מתעד את המקרה של גבר בן 30, בריא בדרך כלל, שמעשן סיגריות מגיל 13 ועבר לסיגריות אלקטרוניות, וכעבור חודשיים פיתח תסמינים של גודש באף וקשיי נשימה לצד ירידה בחוש הריח. בבדיקת סי.טי של חללי האף הוא אובחן עם פוליפים בשני צידי האף וחסימה אפית. המטופל הופנה לניתוח אנדוסקופי להסרת הפוליפים, והפסיק את השימוש בסיגריה אלקטרונית, כשהוא שב לסיגריות, ובמעקב של מספר חודשים הפוליפים לא חזרו. החוקרים מציינים כי כפי הנראה, פעולת הוויפינג עצמה מגרה את חללי הסינוסים ומעודדת פעילות דלקתית שמלווה בהתפתחות פוליפים.

בשנת 2017 דיווחו גם חוקרים מבנגלדש על בן 26 שפיתח גירוי של פנים האף שלווה בדימום חוזר על רקע וויפינג של סיגריות אלקטרוניות, אם כי במקרה זה הגירוי האפי לא הוביל להתפתחות פוליפים.

סיגריות אלקטרוניות מגרות את פנים חלל האף ועלולות להוביל להתפתחות של פוליפים (צילום: Shutterstock)

חזרה של חוש הריח

אחד התסמינים האופייניים של פוליפים באף הוא הפגיעה בחוש הריח. סינוסיטיס כרונית עם פוליפים באף מהווה גורם מוביל להפרעות בחוש הריח, ולפי מבחני הרחה שונים מופיעה בקרב 30% עד 78.2% מכלל המאובחנים עם הפרעות אלה.

ההשפעות של פגיעה בחוש הריח על איכות חייהם של אנשים עם פוליפים באף עשויות להיות משמעותיות. במחקר משבדיה שפורסם במאי 2011 בכתב העת Acta Oto-Laryncologica, מעל לשליש (38%) התריעו כי בעקבות פגיעה בחוש הריח הם אינם מסוגלים לזהות עשן שריפה, כחמישית (19%) העידו כי הם מתקשים לשמור על היגיינה נאותה, 15% דיווחו על ירידה ברצון לאכול, 13% התקשו לבשל וכן 13% העידו על איכות חיים ירודה.

דיווחים מרגשים מתועדים בשנים האחרונות בספרות הרפואית ובתקשורת הפופולארית אודות מטופלים עם פוליפים באף שחוש הריח שאבד להם בעבר שב לתפקד הודות לטיפולים לפוליפים באף – בהם ניתוחי אנדוסקופיים להסרת פוליפים באף וטיפולים בתרופות הביולוגיות החדשות שמכווצות את הפוליפים.

בקנדה סופר על תושב בירת המדינה אוטווה, הוברט פרנטה (Frenette), שאובחן עם פוליפים באף, איבד את חושי הריח והטעם וסבל מהפרעות שינה. לאחר שעבר בשנת 2014 טיפול להסרת הפוליפים באף בשיטה ניסיונית שאינה מהווה ניתוח ואורכת כשעה, שיטה שדווחה בספרות המדעית בינואר 2015 בכתב העת Clinical Otolaryngology – חזר לו חוש הריח האבוד, והעיד כי "הרחתי לחם ומזון מטוגן, וזה היה הדבר הטוב בעולם".

מחקרים מצביעים על חזרת חוש הריח לאחר ניתוחים אנדוסקופיים להסרת פוליפים באף, כשבאחת העבודות מגרמניה שפורסמה ביולי 2022 בכתב העת Laryngology & Otology, נמצא כי דווקא המטופלים עם חוש ריח פגוע יותר כתוצאה מהפוליפים הם אלו שחוש הריח משתפר אצלם יותר בעקבות הניתוח. מחקרים גם מצביעים על שיפור בחוש הריח בעקבות הטיפולים הביולוגיים לפוליפים באף. מחקר אמריקאי מאוניברסיטת ג'ונס הופקינס, שפורסם בפברואר 2022 בכתב העת Journal of Allergy and Clinical Immunology, העלה כי התרופה הביולוגית 'דופילומאב' (דופיקסנט) הועילה לשיפור חוש הריח בקרב מטופלים עם סינוסיטיס כרונית ופוליפים באף. ממצאים דומים דווחו גם לגבי התרופה 'מפוליזומאב' (נוקלה) בתיאור מקרה אודות מטופלת בת 62 שפורסם באותו חודש ובאותו כתב העת. במחקר נוסף, שפורסם כעבור חודש באותו כתב העת, דווח על שיפור משמעותי בחוש הריח גם אצל המטופלים בתרופה 'אומליזומאב' (זולאייר) – התרופה הביולוגית השלישית המאושרת לפוליפים באף.

ד"ר ארקדי יקירביץ הוא רופא בכיר מומחה לאף-אוזן-גרון וניתוחי ראש-צוואר ומנהל היחידה לרינולוגיה ובסיס הגולגולת הקדמי במרכז הרפואי שיבא

עדכון אחרון: יולי 2024