כאבי ראש מהווים את אחת התלונות הרפואיות השכיחות בפנייה לרופאי משפחה, ואלו מסווגים לשתי קבוצות עיקריות: כאבי ראש ראשוניים שבהם הגורם לכאב אינו ברור, ובכללם גם מיגרנות, וכאבי ראש משניים שבהם ניתן להצביע על הגורם המדויק שמחולל אותם.

מיגרנה (Migraine), ובעברית 'צילחה', מאופיינת בכאב המופיע בפעימות אינטנסיביות או תחושת פולסים באזור ממוקד בראש – לרוב בקדמת הראש או באחד מצדיו, ומלווה לעתים בבחילות, הקאות ורגישות קיצונית לאור ולרעש.

התקף מיגרנה לרוב נמשך 4 עד 72 שעות ללא טיפול, ולעתים רחוקות אף מעבר לכך, ולרוב הוא אינו מאפשר פעילות שגרתית ומלווה בתחושה של צורך לנוח במקום חשוך ושקט. במקרים מסוימים מיגרנות מלוות בסימנים המכונים 'אאורה', כגון הבזקי אור, נקודות שחורות בשדה הראייה או תחושת עקצוץ ביד או ברגל, לרוב בשלב המקדים להתקף.

התקפי מיגרנות מתרחשים בתדירות ממוצעת של 1.5 פעמים לחודש, כשעשירית מהחולים חווים התקפים מדי שבוע ואף מעבר לכך. 

הטיפול במיגרנות כולל התאמות הקשורות באורח חיים בריא וכן טיפול בתרופות, בהן תרופות שמסייעות בהפסקת התקפים לאחר שפרצו ותרופות מניעתיות להפחתת תדירות ההתקפים. בשנים האחרונות גם משווקות טכנולוגיות שונות לגירוי מוחי שמאפשרות להקל במיגרנות.

תסמינים של מיגרנות

מאפייני כאב הראש של מיגרנה

התסמין המרכזי של מיגרנה הוא כאב ראש ממוקד המופיע לרוב בקדמת הראש או באחד מצידי הראש. לעתים חריגות מופיע הכאב בשני צידי הראש, ואף עלול לערב את הפנים והצוואר.

הכאב לרוב מלווה בתחושה קשה ומחמיר בעת תזוזה, ומשבש את היכולת לביצוע פעולות נורמאליות.

תסמינים אחרים של מיגרנה

לצד כאב הראש, התסמינים של מיגרנות עשויים לכלול:

• בחילות
• הקאות
• סחרחורות
• אלודיניה – כאבים על רקע גירוי לא כואב, כמו כאב בעקבות משב רוח או מגע של בגד עם העור.
• רגישות מוגברת לאור (פוטופוביה) מופיעה בקרב 80% עד 90% מהאנשים עם מיגרנות, ולעתים ניתנת לשליטה בעזרת משקפי שמש. מיגרנה היא התופעה הרווחת ביותר שמובילה לפוטופוביה, אולם רגישות לאור עשויה להתפתח גם על רקע מצבים אחרים, לרבות יובש בעיניים.
• רגישות מוגברת לרעש (פונופוביה) מאפיינת מעל ל-80% מהאנשים עם מיגרנות.
• רגישות מוגברת לריחות (אוסמופוביה). בין הריחות שמוכרים כמעוררי התקפי מיגרנות נכללים ריחות בשמים, סיגריות, פליטות רכבים וכן מספר מוצרי ניקיון ואף מזונות בעלי ריחות חזקים. שיעור קטן מהסובלים ממיגרנות גם מפתחים 'הזיות ריח' במהלך ההתקפים, דהיינו הרחת ריחות חריגים בסביבה שאחרים אינם מריחים.
• הזעות
• התייבשות היא תסמין מסוכן של מיגרנות ועלולה אף לעורר מיגרנות. לכן לאנשים עם מיגרנות מומלץ לצד תזונה בריאה להרבות בשתיית מים, בייחוד במהלך התקפים.
• בלבול וחוסר ריכוז
• תחושת חום קיצוני או קור קיצוני
• גלי חום
• צמרמורות
• כאבי בטן ושלשולים
• תסמיני דיכאון, חרדה, פאניקה

תסמיני אאורה

כשליש מהסובלים ממיגרנות חווים גם תסמינים של 'אאורה', לרוב בשלב שקודם לכאב הראש. תסמינים אלה עשויים לכלול:

• הפרעות בשדה הראייה, לרבות הבזקי אור, נקודות שחורות בשדה הראייה או ראייה בצורת זיג-זג.
• תחושת נמלול או עקצוץ שמתחילה לרוב ביד אחת ומתקדמת לאורך הזרוע עד שמגיעה לפנים, לשפתיים וללשון.
• תחושת סחרחורת וחוסר יציבות; קשיי דיבור; ובמקרים חריגים אף אובדן הכרה.

תסמיני 'אאורה' לרוב נמשכים בין חמש דקות לשעה. לעתים תסמיני ה'אאורה' מופיעים במקביל לכאב הראש ולעתים חריגות מתפתחת 'אאורה' ללא הופעת כאב הראש בהמשך.

שלבים של התקפי מיגרנה

התקף מיגרנה עשוי לכלול עד ארבעה שלבים המלווים בתסמינים אופייניים. מטופלים עשויים לחוות התקפי מיגרנה "מקוצרים" שכוללים גם רק חלק מהשלבים:

פרודרום

השלב הראשון במיגרנה המכונה 'פרודרום' הוא למעשה השלב שלפני תחילת כאב הראש, ועשוי להתחיל שעות או ימים לפניו.

לפי הערכות, בין 40% ל-60% מהמאובחנים עם מיגרנות חווים התקפים המלווים בתחושות מקדימות של 'פרודרום'. תחושות אלה המבשרות על הופעה עתידית של מיגרנה עשויות להיות מועילות לצורך נטילת תרופות או שימוש בטכנולוגיות למניעת ההתקפים מבעוד מועד.

בין התסמינים האפשריים של פרודרום נכללים הפרעות בשפה ו/או בדיבור מסוג אפזיה, עצירות או שלשולים, קשיי ריכוז, פיהוק מוגזם, עייפות, תשוקה לאוכל, היפראקטיביות, תדירות גוברת של מתן שתן ושינויים במצב הרוח – לרבות תחושות עצבנות, דיכאון, ישנוניות וכאבים בצוואר.

ההילה (אאורה)

השלב השני מאפיין מיגרנות עם 'אאורה', מהן סובלים כאמור כשליש מהאנשים עם מיגרנות, והוא שלב ה'הילה' – ה'אאורה' (Aura), שעשוי להופיע לפני התקף כאב הראש או במקביל לכאב הראש. תחושות האאורה עשויות להשתנות, ולכלול תסמינים שונים, לרבות הזיות ויזואליות, הזיות שמיעתיות, אלודיניה (תחושות כאב לגירוי שאינו מכאיב), בלבול, ירידה בראייה עד כדי כתמי חושך בראייה – תופעה הקרויה סקוטומה, ירידה בשמיעה, סחרחורות, הזיות בריח, תחושות צריבה, גרד או עקצוצים.

במקרים שנחשבים לחריגים שלב ההילה עשוי להתבטא ב'תסמונת אליס בארץ הפלאות' שמאפיינת בעיקר ילדים, אולם עשויה להופיע בכל גיל, ומלווה בעיוות של דימוי גוף ונקודות מבט.

כאב הראש

השלב השלישי במיגרנה הם תסמיני כאב הראש המיגרנוטי עצמו, וזהו לרוב השלב המעייף ומתיש ביותר בהתקף. כאבי הראש עשויים להיות קלים עד חמורים ולהתבטא גם באזורי גוף אחרים. כאבי הראש המאפיינים מיגרנות לרוב חד צדדיים, אך עשויים להיות דו צדדיים או לנוע מצד אחד לשני. הכאבים לרוב מורגשים כפעימות בראש ומוחמרים בתנועה או בפעילות גופנית.

הכאבים עשויים להופיע באזור המצח ולעתים גם סביב העיניים, באזור הסינוסים, השיניים והלסת, וזאת עקב מעורבותו של העצב הטריגמינלי/ המשולש בגולגולת.

פוסטדרום

השלב הרביעי שמאפיין מיגרנות הוא שלב ה'פוסטדרום', או בעגה העממית 'ההאנגאובר' שלאחר המיגרנה. רוב המאובחנים עם מיגרנות חווים תופעות מסוימות לאחר שכאבי הראש חולפים, אשר עשויים להימשך שעות עד ימים, וכוללים לרוב עייפות מוגברת, פגיעה ביכולת החשיבה, ירידה במצב הרוח, ירידה ביכולת הריכוז ותסמיני דיכאון.

מה השכיחות?

קיימות לא פחות מ-150 אבחנות רפואיות שונות לכאבי ראש, כאשר מיגרנה היא את כאב הראש השני בשכיחותו בקרב בוגרים ומתבגרים לאחר כאב ראש מתחי שעשוי להיגרם מלחץ.

לפי הערכות ארגון הבריאות העולמי, כ-40% מהאוכלוסייה מתמודדים עם כאבי ראש, שהם בשנת 2021 היו 3.1 מיליארד איש ברחבי הגלובוס.

לפי מחקרים, באוכלוסיות שונות בין 2.6% ל-21.7% מתמודדים עם מיגרנות, ובממוצע כ-12% מהאוכלוסייה הכללית. כמו כן, מיגרנות מדורגות כגורם השלישי בעולם בהתפתחות נכויות בקרב גברים ונשים מתחת לגיל 50, שמגבילות את חיי היומיום ופוגעים בתפקוד המשפחתי, המקצועי והחברתי.

בישראל, לפי מחקר המבוסס על נתונים ארציים שנאספו בקופת חולים כללית וממצאיו פורסמו בדצמבר 2022 בכתב העת Journal of Headache and Pain, 7.65% מהנשים ו-3.75% מהגברים מתמודדים עם מיגרנות, והשכיחות של מיגרנות גבוהה בעיקר בקרב אנשים בשנות החמישים לחייהם (11.44%) ובשנות השישים לחייהם (10.19%), ונמוכה ביותר בקרב צעירים בגילי 18 עד 30 (4.33%) ומבוגרים בגילי 75 ומעלה (3.98%).

מחקר מעקב שנערך בישראל בקרב תושבי ירושלים בגילי 15 ומעלה אבחן עוד בשנת 1980, לפי פרסום בכתב העת Journal of Epidemiology and Community Health, כי עשירית (10.1%) סובלים ממיגרנות, בעיקר נשים בגילי 35 עד 44.

.

סיבות וגורמי סיכון

הסיבה הפיזיולוגית המדויקת להתפתחות התקפי מיגרנות אינה ידועה לאשורה, אולם תיאוריה רווחת הקרויה 'התיאוריה הנוירו-וסקולרית' גורסת כי גורמים שונים במערכת העצבים, לרבות תהליכים דלקתיים למיניהם, מובילים לשיבושים בפעילות המוחית, ושיבושים אלה גורמים מצדם לשינויים בזרימה בכלי הדם במוח ומעודדים התפתחות התקפי מיגרנה. הפתולוגיה של המחלה כוללת התרחבות של כלי הדם וגירוי של מסלולים עצביים להולכת אותות כאב בעצבים שונים בגולגולת. על כן, חלק מהתרופות למיגרנות פועלות תוך כיווץ כלי הדם, להפחתת תחושת הכאב.

ההנחה הרווחת כי מיגרנות הם כאבי ראש נוירו-ואסקולריים מורכבים שנגרמים משילוב של נסיבות גנטיות וסביבתיות שונות.

גנטיקה

גנטיקה מוכרת כיום כגורם סיכון מוביל למיגרנות, ובמחקרים שונים תוארו משפחות שבהן מיגרנות עשויות לעבור מדור לדור. ל-70% עד 90% מהסובלים ממיגרנות יש קרוב משפחה נוסף שסובל מהמחלה, ומחקרי תאומים מצביעים על סיכון של עד 50% להתפתחות מיגרנה אצל תאום של מישהו שפיתח את המחלה.

מיגרנה שמתועדת ככזו העוברת בתורשה במשפחה מוגדרת באבחנה רפואית נבדלת כ'מיגרנה המיפלגית משפחתית' (FHM), ובמצבים אלה אובחנה ברבות השנים מוטציה בגן המסומן באותיות CACNA1A הקשורה לסיכון מוגבר למחלה. גן זה אחראי על תעלות סידן בתאים שונים בגוף.

בהמשך זוהו במחקרים מוטציות נוספות שקשורות בסיכון גבוה יותר למיגרנה המיפלגית משפחתית בגנים המסומנים באותיות SCN1A,  ATP1A2 ו-PRRT2. גנים אלה נחשבים לדומיננטיים, כך שהורה אחד עם מוטציה באחד מארבעת הגנים הללו עלול להעבירה לצאצא, וכך המחלה עלולה לעבור בתורשה.

בנוסף אובחנו בעבודות מוטציות גנטיות שאינן עוברות בהכרח מהורים לילדים אשר מגדילות את הסיכון למיגרנות. 

מין

מיגרנות שכיחות יותר בקרב נשים - עד פי שלושה יותר מאשר בקרב גברים. לדברי ד"ר רחל הרינג-חנית, נוירולוגית בכירה ומנהלת מרפאות כאבי הראש של קופות החולים מכבי ומאוחדת בכפר סבא, "עד גיל 7 מיגרנה שכיחה יותר בבנים מאשר בבנות. מגיל 7 עד 12 היחס בין המינים שווה, ואילו מגיל 12 ואילך מיגרנה שכיחה יותר בקרב מתבגרות ונשים, עד שבגילי העשרים והשלושים לחיים היא מגיעה ליחס של 4-3 מקרים בקרב נשים על כל מקרה אחד בקרב גברים".

מחקר אמריקאי שבחן את היקפי המיגרנה בארה"ב, וממצאיו פורסמו בספטמבר 2010 בכתב העת Cephalalgia, אמד את שכיחותה בקרב 13.2% מהאוכלוסייה האמריקאית, 17.5% מהנשים ו-8.6% מהגברים. במחקר נמצא כי מעל לגיל עשר שכיחות המיגרנות גבוהה יותר בקרב נשים, ואילו מעל לגיל 42 – שכיחותה בקרב נשים כמעט כפולה בהשוואה לגברים.

גיל

מיגרנות עלולות לפרוץ בכל גיל, אפילו בילדות, אולם לרוב פורצות לראשונה בגיל ההתבגרות. לדברי ד"ר הרינג-חנית, "מיגרנה נחשבת למחלה של צעירים, כששיא התחלת ההתקפים הוא בגיל ההתבגרות או בין הגילים 20 עד 30". מאחר ומיגרנות נוטות לחלוף עם העלייה בגיל, כשמיגרנה מופיעה לראשונה מעל גיל 50, המצב דורש לרוב בירור מקיף כדי לשלול מחלות אחרות.

מחקר אמריקאי שאפיין שינויים במיגרנות עם העלייה בגיל, ופורסם בקיץ 2006 בכתב העת Headache, העלה כי בגילים מבוגרים יותר חלה ברוב המקרים ירידה בתכיפות התקפי המיגרנות וירידה בלחץ כטריגר להתפתחותם. עם זאת, בשנות השלושים לחיים ניכרת עלייה בקשר שבין התפרצות מיגרנות לעישון סיגריות, צריכת אלכוהול וכאבים בצוואר.

שינויים הורמונאליים

שינויים הורמונאליים עשויים להיות קשורים להתפתחות מיגרנות – בייחוד בקרב נשים, ואף מוכרת 'מיגרנה הורמונאלית' שנגרמת על רקע השינויים הורמונאליים בימים שלפני המחזור החודשי.

תזונה

מספר מחקרים קושרים בין מחסור ברכיבים תזונתיים מסוימים לבין התפתחות מיגרנות, ובייחוד מחסור במינרל המגנזיום ובוויטמין B2 (ריבופלבין). בעקבות מחקרים בתחום שזיהו בעיקר קשר בין מחסור במגנזיום להתפתחות 'מיגרנה הורמונאלית', לנשים שסובלות מדפוסים של מיגרנות סביב המחזור החודשי מקובל להציע גם טיפול בתוסף מגנזיום.

טריגרים למיגרנות

מחקרים רבים גם זיהו טריגרים שעלולים לעורר התפרצות התקפים בקרב אנשים שאובחנו עם מיגרנות. "ככלל, כל יציאה משגרה עלולה לגרום להתקף", מבהירה ד"ר הרינג-חנית.

לחץ נפשי

בראש רשימת הטריגרים למיגרנות עומדים מצבי לחץ ומתח נפשי, כשגם יציאה מהלחץ עשויה לעורר התקפים.

רכיבים תזונתיים

מזונות שונים מהווים גם הם גורמים שעלולים לעורר התקפי מיגרנות, כאשר רשימת המזונות בהקשר זה היא אינסופית ואינדיבידואלית. שינויים בהרגלי אכילה או שתייה – לרבות חוסר שתייה או דילוג על ארוחה – מוכרים גם הם כמגבירים את הסיכון להתקף מיגרנה. בין המזונות שנקשרו בעבודות שונות כטריגרים למיגרנות נמנים קפאין, שוקולד, אלכוהול – ובעיקר יין, קפאין, משקאות מוגזים, מונוסודיום גלוטמט (חומר מגביר תחושת טעם), אספרטם (ממתיק מלאכותי) וחומרים משמרים מסוג ניטרטים וניטריטים זוהו בעבודות כמעוררי מיגרנות, ולסובלים ממיגרנות מומלץ להפחית בצריכתם.

שיבושים בשינה

שינויים בהרגלי השינה עשויים אף הם לעורר התקפי מיגרנות. חוקרים אמריקאים מאוניברסיטת הרווארד דיווחו בפברואר 2020 בכתב העת Neurology כי שינה משובשת מעלה ב-39% את הסיכון למיגרנה לא מיד למחרת, אלא יום לאחר מכן.

ריחות

אפילו ריחות מסוימים עשויים להוות טריגר.

גירויים סנסוריים

גירויים סנסורים שונים, לרבות חשיפה לאור בהיר מהבהב, קול חזק, או ריח עז/חריף, למשל של בושם או צבעי קיר או לעשן סיגריות במסגרת עישון פסיבי – עשויים לעורר התקפי מיגרנות.

פעילות מאומצת

אמנם פעילות גופנית סדירה מיטיבה עם הבריאות ומומלצת גם להפחתת התקפי מיגרנה ועוצמתם, אולם מאמץ פיזי עשוי גם לעורר התקפי מיגרנות, לרבות קיום יחסי מין.

חוקרים מהולנד דיווחו בדצמבר 2013 בכתב העת Journal of Headache and Pain כי מצאו במדגם של אנשים עם מיגרנות כי מעל לשליש (38%) חוו התקפים על רקע פעילות גופנית מאומצת, והתקפים אלה אופיינו לרוב בכאבי צוואר בשלב המקדים (פרודרום). בין סוגי הספורט שהובילו להתקפים במחקר זה נכללו ריצה, אימונים אירוביים נוספים וענפי ספורט עם מחבט – כמו טניס ואף אומנות לחימה. מעל למחצית מבין אלו שסבלו מהתופעה נטשו את האימונים הספורטיביים לאחר שאלו הובילו להתקפי מיגרנות.

שינויים במזג האוויר

שינויים משמעותיים במזג אויר ובלחץ הברומטרי, לרבות בחילופי עונות ואף בתוך העונה – עשויים להוות טריגרים למיגרנות. יש לציין כי השפעות אלה אינן חד משמעיות, ויש מחקרים שמצביעים כי למרות דיווחי מטופלים, אין ראיות חזקות שתומכות בקשר בין שינויים במזג אוויר להתפתחות התקפי מיגרנה.

תרופות

מספר תרופות נקשרו כגורמים שעלולים להוות טריגר למיגרנה, לרבות גלולות למניעת הריון ומרחיבי כלי דם ישירים (ואזודילטורים) המשמשים להורדת לחץ דם.

עוד על טריגרים למיגרנות

סוגים של מיגרנות

מיגרנה עם אאורה ומיגרנה ללא אאורה

קיימים שני סוגים רפואיים של מיגרנות על פי חלוקה מסורתית שמקורה עוד במאה ה-19: מיגרנות עם אאורה  (Migraine with Aura) המוגדרות רפואית גם בשם Migraine Opthalmique וידועות גם בכינויים 'מיגרנה קלאסית' (Classic Migraine) ו-Hemicrania Simplex, וכן מיגרנות ללא אאורה המוגדרות גם בשם Migraine Vulgaire ומוכרות גם כ'מיגרנה נפוצה' (Common Migraine).

תחושת האאורה המהווה אבחנה מבדלת בין שני סוגי המיגרנות, היא למעשה חוויה חושית אשר לרוב מקדימה את המיגרנה, ובעלת תסמינים אופייניים. אאורה מוגדרת כאחד או יותר מהתסמינים הבאים שהנם הפיכים: תסמינים ויזואליים, שמיעתיים, שפתיים, מוטוריים, תסמינים של גזע המוח ותסמינים ברשתית, כאשר ניתן לזהות לפחות שלושה מששת המאפיינים הבאים: תחושת האאורה מתפשטת בהדרגה במשך חמש דקות ויותר; שניים או יותר מתסמיני האאורה מתרחשים ברציפות; כל תסמין של האאורה נמשך 5 דקות עד שעה; לפחות תסמין אחד של האאורה הוא חד צדדי (ליקוי שפה מסוג אפזיה מוגדר תמיד כחד צדדי); לפחות תסמין אחד של האאורה הוא חיובי (אורות נוצצים ותחושות סיכות ומחטים מוגדרים כתסמינים חיוביים של אאורה); והאאורה מלווה בכאב ראש תוך שעה מהופעתה.

רוב תסמיני האאורה ויזואליים, וכוללים הבזקי אור, קווים בוהקים, קווי זיגזג ונקודות שחורות בשדה הראייה ולעתים הם כוללים תסמינים סנסוריים נוספים, לרבות הפרעות בשמיעה וטנטון באוזניים ותחושות עקצוץ ביד או ברגל.

לפי הערכות, כשליש מהסובלים ממיגרנות חווים מיגרנות עם אאורה, וכשני שלישים חווים מיגרנות ללא אאורה.

מיגרנה אפיזודית ומיגרנה כרונית

ברפואה נהוגה חלוקה גם בין 'מיגרנה אפיזודית' לבין 'מיגרנה כרונית' המשמשת בעיקר לצורך התאמת הטיפול התרופתי. סיווג זה מתבסס על תדירות התקפי כאבי הראש, כאשר מיגרנה אפיזודית מוגדרת בתדירות של עד 15 התקפי כאבי ראש בחודש במשך שלושה חודשים לפחות שחלקם התקפי מיגרנות; ואילו מיגרנה כרונית מאופיינת בתדירות של 15 התקפי כאבי ראש ומעלה בחודש במשך שלושה חודשים לפחות, כאשר לפחות שמונה ימים בחודש כאבי הראש מאופיינים כמיגרנות. חלק מהטיפולים התרופתיים למיגרנות מיועדים רק לסובלים ממיגרנה כרונית.

מעבר לשני סיווגים אלה, קיימים גם סוגים ספציפיים של מיגרנות:

מיגרנה סימפטומטית (Symptomatic Migraine)

מיגרנה סימפטומטית (Symptomatic Migraine) היא מיגרנה שמתפתחת כתופעה משנית לבעיה רפואית אחרת.

מיגרנה עם אאורה ותסמינים אופייניים לגזע המוח

מיגרנה עם אאורה ותסמינים אופייניים לגזע המוח (Migraine with Brainstem Aura) קרויה גם 'מיגרנה באזילרית' (Basilar Migraine) או 'מיגרנה של העורק הבאזילרי (Basilar Artery Migraine), ומאופיינת בשניים או יותר מהתסמינים הבאים שמקורם בגזע המוח והנם הפיכים: הפרעת דיבור (דיסארטריה), ורטיגו (תחושת סחרחורת סיבובית), טנטון באוזניים, הפרעת שמיעה (היפאקוזיס), ראייה כפולה (דיפלופיה), חוסר קואורדינציה (אטקסיה) שלא על רקע הפרעה סנסורית ורמת מודעות ירודה, וזאת ללא תסמינים מוטוריים או תסמינים שפוגעים ברשתית. בעבר היה נהוג לחשוב כי מיגרנה זו מערבת פעילות פתולוגית של העורק הבזילארי, אולם כיום ההנחה כי עורק זה ככל הנראה אינו מעורב בתסמינים, אלא גזע המוח. 

מיגרנה המיפלגית

מיגרנה המיפלגית (Hemiplegic Migraine) – היא מיגרנה עם אאורה המלווה לצד הכאב גם בתחושות חולשה הפיכות, לרוב בצד אחד בגוף.

מיגרנה המיפלגית משפחתית (FHM)

מיגרנה המיפלגית משפחתית (FHM, ובקיצור Familial Hemiplegic Migraine) היא מיגרנה המיפלגית משפחתית שקשורה בגנטיקה. במיגרנה המיפלגית משפחתית מסוג 1 קיימת מוטציה בגן המסומן באותיות CACNA1A המקודד לתעלות סידן, המצוי בכרומוזום מס' 19. הסוג השני של מיגרנה המיפלגית מאופיין במוטציות בגן ATP1A2 הממוקם על כרומוזום 1. ואילו הסוג השלישי של מיגרנה המיפלגית מאופיין במוטציה בגן SCN1A המקודד לתעלות נתרן וממוקם על כרומוזום 2. מיגרנה המיפלגית משפחתית לרוב מלווה באאורה ובתסמינים של גזע המוח, ובמקרים רבים מאובחנת בטעות כאפילפסיה. לעתים התקפים של מיגרנה זו עלולים להתפתח כתוצאה מפגיעת טראומה בראש.

מיגרנה אוקולרית

מיגרנה אוקולרית (Ocular Migraine) היא מיגרנה שמערבת כאב באזור סביב העיניים ולעתים גם הפרעות ראייה נוספות, לרבות פגיעה בשדה הראייה.

מיגרנה רטינלית

מיגרנה רטינלית (Retinal Migraine) היא מיגרנה שמלווה בתסמינים שמעידים על פגיעה ברשתית העין, שלרוב מתחילה בכאב עמום בחלק האחורי של העין ומתפשטת בהדרגה, לצד הפרעות ראייה, לרוב בצד אחד, לרבות נצנוצים בראייה, מחשך עין (סקוטומה) ועד כדי עיוורון באחת העיניים.

מיגרנה ביטנית

מיגרנה ביטנית (Abdominal Migraine) היא הפרעה אידיופטית שמופיעה לרוב בילדות ומלווה בהתקפים חוזרים מתונים עד חמורים של כאבי בטן עם תסמינים ראיתיים ומוטוריים, בחילות והקאות, שנמשכים בין שעתיים ל-3 ימים, וללא תחושות של כאבי ראש באפיזודות אלה.

סטטוס מיגרנוזוס

סטטוס מיגרנוזוס (Status Migrainosus) הוא התקף מיגרנה עם או ללא אאורה שנמשך מעל ל-72 שעות ואינו מגיב לטיפול רפואי תרופתי/ אחר ודורש אשפוז בבית החולים.

מיגרנה הורמונאלית

מיגרנה הורמונאלית (Hormonal Migraine), שקרויה גם מיגרנה של המחזור החודשי (Menstrual Migraine), היא מיגרנה שפורצת בקרב נשים בימים שלפני המחזור החודשי, כשרמות הורמוני המין אסטרוגן ופרוגסטרון צונחות משמעותית. גם טיפול הורמונאלי חלופי הניתן לנשים בגיל המעבר עשוי לעורר מיגרנות. יש מחקרים שמזהים כי מיגרנה זו עשויה להתפתח על רקע מחסור במגנזיום, ונטילת תוסף מגנזיום עשויה להקל על התופעה. מחקר מנורבגיה שפורסם באפריל 2014 בכתב העת Cephalalgia מצא כי בקרב נשים עם מיגרנות, אחת לכל חמש נשים בגילי 34-30 סובלת ממיגרנה הורמונאלית שנוטה להתפתח לפחות בכ-50% מאירועי המחזור החודשי.

סיבוכים ומחלות נלוות

מיגרנות – ובעיקר מיגרנות כרוניות – עשויות להשפיע באופן משמעותי על חיי היומיום, ועלולות לגרום להפרעה בשגרת החיים ולפגיעה משמעותית באיכות החיים. 

מיגרנה מדווחת בספרות הרפואית כהפרעה שעשויה להתלוות לשורה ארוכה של מחלות ומצבים רפואיים, לרבות כאבי גב, פיברומיאלגיה, הפרעות בכלי דם מוחיים וכן מום לבבי ייחודי העלול לגרום לשבץ מוחי בגיל צעיר הקרוי חלון סגלגל פתוח (PFO).

קיים קשר מוכר וידוע בין מיגרנות עם אאורה לבין שבץ מוחי. הוכח כי מיגרנה עם אאורה מעלה קרישיות בדם ומעלה סיכון לשבץ בעיקר בשילוב גלולות למניעת הריון ועישון, וידוע כי באופן נדיר התקף מיגרנה עם אאורה עלול להתפתח לכדי שבץ. מחקר נרחב שנערך על ידי חוקרים מצרפת ומאוניברסיטת הרווארד בארה"ב העלה בתחילת 2013 כי מיגרנות עם אאורה בקרב נשים מהוות גם גורם סיכון להתקפי לב. במסגרת מעקב בקרב נשים שבוצע על ידי החוקרים נמצא כי בבחינת התרומה היחסית של גורמי סיכון שונים לאירועים הקרדיווסקולאריים, 'מיגרנות עם אאורה היו התורם השני בחוזקו לסיכון להתקפי לב ושבץ אחרי יתר לחץ דם. בעבודות נמצא כי הקשר בין מיגרנות עם אאורה לשבץ מובהק בעיקר בקרב מעשני סיגריות.

מיגרנות עלולות להשפיע גם על המצב הנפשי. מחקר אמריקאי נרחב העלה בשנת 2012 כי לנשים עם היסטוריה של מיגרנות יש סיכון גבוה ב-40% לפתח דיכאון, גם במידה והתקפי המיגרנה פסקו. גם חרדה עלולה להתלוות למיגרנות, כשלפי מחקרים, הימצאות מיגרנה מעלה פי 2 עד 4 את הסיכון לחרדות. ההנחה כי בחלק מהמקרים הללו התקפי מיגרנות גורמים לחרדה ובאחרים החרדה היא שמובילה למיגרנות. הטיפול במצבים אלה נעשה לרוב בשילוב של תרופות לדיכאון וחרדה.

אנשים עם מיגרנות סובלים במצבים מסוימים גם מ'מחלת נסיעה' (motion sickness) – הפרעה בשיווי המשקל שמתבטאת בקושי להימצא בתנועה, למשל קושי לשבת בקרוסלות ורכבות מהירות, הקאה בנסיעות ארוכות וחוסר יכולת לשבת באוטובוס הפוך לכיוון התנועה.

מחקר מגרמניה שנערך על הדמיה של רכבת הרים והתבסס על הדמיות MRI, שממצאיו מדווחים בגיליון ספטמבר 2021 של כתב העת Neurology, זיהה קשר ביולוגי בין הפרעות תנועה למיגרנות – כשבשתי התופעות מעורבים רפלקסים שמקורם בגזע המוח.

בקרב אנשים עם מיגרנות מתועדת גם שכיחות יתר של אלרגיות, ולפי מחקר ישראלי שהוזכר מקודם – שכיחות גבוהה של אסתמה ונזלת אלרגית. כמו כן, מחקרים קושרים בין מיגרנות לסיבוכים במערכת העיכול ובעיקר תסמונת המעי הרגיז.

הסובלים ממיגרנות גם נמצאים בשכיחות גבוהה לדפיקות לב מואצות – פלפיטציות – ולעתים עוברים בירורים רבים בבדיקות לב מבלי שמאובחנת אצלם חריגה כלשהי.

מספר עבודות מדווחות על קשר בין השמנת יתר למיגרנות, כששני המצבים שמלווים בדלקתיות: בהשמנת יתר תאי השומן מפרישים רכיבים דלקתיים, ואילו מיגרנה נקשרה לתהליכים דלקתיים במערכת העצבים. עבודות מצאו כי הסובלים מהשמנת יתר שכבר פיתחו מיגרנות – נמצאים בסיכוי גבוה יותר לעבור ממצב של מיגרנה אפיזודית למיגרנה כרונית המאופיינת בעלייה בתדירות ההתקפים.

מניעת מיגרנות

לא ניתן למנוע לחלוטין התפתחות של מיגרנות, אולם ישנם מספר צעדים שניתן לעשות כדי להפחית את תדירותן אצל המתמודדים עם כאבי ראש.

• תרופות מניעתיות: למאובחנים עם התקפי מיגרנות מומלץ לשקול עם הרופא המטפל התאמת טיפול תרופתי מניעתי למיגרנות. טיפולים אלה הקרויים 'פרופילקטיים' מיועדים לפי רוב הקווים המנחים של האיגודים הרפואיים המקצועיים למתמודדים עם ארבעה מעלה התקפי מיגרנות בחודש (מיגרנה אפיזודית או כרונית), או במקרים בהם המטופלים אינם יכולים לקבל תרופות לטיפול במיגרנות מקבוצת הטריפטנים, למשל בסוגים מסוימים של מיגרנה עם אאורה ממושכת ומחלות לב וכלי דם. התרופות המונעות מיגרנות הוכחו ביעילותן להפחתת תכיפות ההתקפים, את חומרתם ואת משכם, ואף עשויות במצבים מסוימים להגביר את יעילותו של הטיפול התרופתי בהפסקת התקפי מיגרנה במידה והתפתחה. את התרופות המונעות מיגרנות ניתן ליטול באופן יומיומי או רק במועדים שבהם קיים סיכון מוגבר להתקפי מיגרנה, למשל סביב מועד הווסת אצל נשים הסובלות ממיגרנות הקשורות למחזור החודשי. הטיפולים התרופתיים למניעת מיגרנות כוללים טיפולים שנחשבים לחדשים יותר, לרבות התרופות הביולוגיות מקבוצת מעכבי/חוסמי CGRP המהוות נוגדנים חד שבטיים הניתנים בהזרקה מתחת לעור (אג'ובי, אימוביג ואמגליטי) או בעירוי לווריד במתקן רפואי (ואייפטי); מולקולות קטנות מקבוצת הגפנטים הפועלות באותו מסלול וניתנות בנטילה דרך הפה (קיוליפטה, נורטק ODT); וכן טיפולי הזרקות של בוטוליניום טוקסין/ לידוקאין, וטיפולים ותיקים שנחשבים על פי חלק מהרופאים לקווי טיפול מוקדמים יותר בתרופות להורדת לחץ דם, נוגדי דיכאון ותרופות נוגדות פרכוסים.

• זיהוי טריגרים: זיהוי של כל מתמודד לטריגרים שעשויים לגרום להתפרצות מיגרנות עשוי לסייע במניעתן. בין הטריגרים השונים שנקשרו למיגרנות נמנים מתח נפשי, מרכיבים תזונתיים מסוימים כמו אלכוהול, קפאין ושוקולד, מונוסודיום גלוטומט ותחליפי סוכר, שינויים במזג האוויר, שינויים בהרגלי השינה ועוד.

• אורח חיים בריא: אימוץ אורח חיים בריא הכולל פעילות גופנית סדירה, תזונה בריאה, גמילה מעישון והקפדה על שינה איכותית – מעודד הפחתת מיגרנות. לפי מחקר מסין שפורסם במאי 2024 בכתב העת Journal of Headache and Pain, בהתבסס על נתונים ממחקר מעקב בריטי נרחב (UK Biobank), במעקב של כ-13.5 שנים, נמצא כי אורח חיים לא בריא לווה בעלייה בסיכון להתפתחות ראשונית של מיגרנות. לפי המחקר, הקפדה על אורח חיים בריא עשויה למנוע בין עשירית (11.4%) לחמישית (22.1%) ממקרי המיגרנות.

• הורדת לחצים: הפחתת המתח נפשי מסייעת למניעה של התקפי מיגרנות, וזאת מתאפשרת באמצעות טכניקות הרגעות כמו נשימות עמוקות ושיטות כגון יוגה ומדיטציה ומיינדפולנס. כך, למשל, מחקר מצומצם מארה"ב, שפורסם ביולי 2014 בכתב העת Headache, הדגים כי מדיטציית מיינדפולנס שמיושמת במשך כחצי שעה ליום, תורמת להפחתה בתדירות ובעוצמה של מיגרנות עד כדי קיצור המיגרנות בשלוש שעות בממוצע, ככל הנראה על רקע השפעות על פעילות מוחית.

איך מאבחנים?

לפי הקווים המנחים העדכניים של החברה הבינלאומית לכאבי ראש (IHS), שפורסמו בינואר 2018 בכתב העת Cephalalgia, מיגרנה מאובחנת במקרים שבהם המטופל חווה לפחות חמישה התקפי כאבי ראש אשר ללא טיפול תרופתי נמשכו 4 ועד 72 שעות, והתבטאו בכאב ראש פועם, בעיקר בצד אחד, שעוצמתו בינונית עד חזקה ומגבילה את יכולת הפעילות היומיומית, וכשהכאב מוגבר על ידי תנועה ומאמץ גופני.

אבחון של מיגרנה מבוסס על בדיקה קלינית אצל רופא נוירולוג, בין השאר תוך התייחסות לתסמינים הנוגעים למיקום הכאב ותחושות נלוות וכן סיפור משפחתי של כאבי ראש על רקע הקשר ההדוק בין גנטיקה למיגרנות.

בתהליך האבחון נאספים לעתים מהמטופלים מדדים שמאפשרים לקבוע את סוג המיגרנה ממנה הם סובלים, ובן השאר מדד MMD (קיצור של Monthly Migraine Days) למספר ימי המיגרנה בחודש ומדד MHD (קיצור של Monthly Headache Days) – ושניהם יחד מאפשרים לקבוע האם מדובר במיגרנה אפיזודית או כרונית.

לדברי ד"ר הרינג-חנית, "אין כיום בדיקה נוירולוגית שניתן לאבחן באמצעותה מיגרנות, ולכן עיקר האבחון של מיגרנות לרוב כולל בדיקות לשלילת מצבים רפואיים אחרים. למשל, אם לצד כאבי הראש מזוהים סימני בצקת בקרקעית העין, יש לשלול מחלות עיניים מסוימות. בדיקות דם יכולות לזהות מחסור בהמוגלובין, במצבים בהם המיגרנה התפתחה על רקע מחסור בברזל".

במקרים מסוימים, כשהתקפי המיגרנה מורכבים או לא אופייניים, מופנים מטופלים לבדיקות אבחנתיות משלימות לשלילת מצבים רפואיים נוספים, לרבות בדיקות דם לבחינת מצב כלי הדם, זיהומים במערכת העצבים המרכזית ורעלים בדם, בדיקת סי.טי-מוח לבירור פגיעות אפשריות במוח כגון גידולים וזיהומים או דימום תוך מוחי, בדיקות MRI למוח ולכלי הדם או בדיקת ניקור מותני LP)).

כיצד מטפלים?

עדיין לא קיים טיפול שמאפשר לרפא מיגרנות, אך קיימים טיפולים תרופתיים להפסקת תסמיני מיגרנה בעת התקף וכן תרופות מניעתיות להפחתת תדירות ההתקפים ועוצמתם.

הטיפול במיגרנות מבוסס לרוב בשלב הראשון על התאמות באורח החיים ואימוץ אורח חיים בריא, ובמידה והתופעה מתמשכת – מותאם טיפול תרופתי.

הטיפולים להפסקת התקפי מיגרנות

בעת התקפי מיגרנה נהוגות שתי גישות טיפוליות שונות: האחת היא באמצעות טיפול תרופתי מדורג – תחילה במשככי כאבים קלים ובהמשך בתרופות ייעודיות למיגרנה מקבוצת הטריפטנים, ולעתים בשילוב של השניים; ואילו הגישה השנייה היא במתן התרופות הייעודיות למיגרנות מיד עם התפתחות ההתקף. בנוסף, ישנן תרופות במבנה של מולקולות קטנות מקבוצת הגפנטים הפועלות במסלול של מסלול של חסימה/ עיכוב של קולטנים לחלבון-נוירופפטיד CGRP וניתנות בנטילה לפה (נורטק ODT, אוברלבי ובשנת 2023 אושרה גם זבזפרט הניתנת בתרסיס לאף); וכן תרופות מהדור החדש לטיפול אקוטי בהתקפי מיגרנות מקבוצת הדיטנים, הפועלים במנגנון ספציפי יותר מהטריפטנים (Reyvow).  

לצד אלה, בשנים האחרונות פותחו טכנולוגיות פורצות דרך שמבקשות לסייע למטופלים במיגרנות בשיטות של גירוי חשמלי מוחי באמצעות מכשירים ייעודיים (נריביו, סיפאלי, רליביון MG וגמאקור).

הטיפולים למניעת מיגרנות

לסובלים מהתקפי מיגרנות חוזרים מותאם במקרים רבים גם טיפול תרופתי למניעת מיגרנות. תרופות אלו מפחיתות את תכיפות ההתקפים, את חומרתם ואת משכם, ואף עשויות במצבים מסוימים להגביר את יעילותו של הטיפול התרופתי במיגרנות במידה ופרץ התקף. בקבוצה זו כלולות תרופות ביולוגיות במבנה של נוגדנים חד שבטיים הניתנות בהזרקה וכן תרופות מקבוצת הגפנטים במבנה של מולקולות קטנות – שניהן בפעילות של חסימה/ עיכוב של קולטנים לחלבון-נוירופפטיד CGRP. לצידן בטיפולים המניעתיים נמנים גם תרופות מסוימות להורדת לחץ דם, נוגדי דיכאון מקבוצות מסוימות וחלק מהתרופות לאפילפסיה, אשר הוכחו כיעילות במניעת התקפים עתידיים. כמו כן, בחלק מהמקרים מותאמים טיפולים מניעתיים בהזרקות בוטוליניום טוקסין, במקרה של מיגרנה כרונית, או בהזרקות לידוקאין.

קראו בהרחבה על הטיפולים למיגרנות

מיגרנות והיריון

בעוד שיש נשים המתמודדות עם כאבי ראש שמעידות על שיפור בכאבים במהלך ההיריון, יש נשים רבות שמדווחות על הופעה של מיגרנות במהלך ההיריון. התופעה יחסית שכיחה, ולפי מחקרים, כ-60% עד 80% מהנשים ההרות מתמודדות עם מיגרנות צפויות לפתח התקף מיגרנה בהיריון, לרוב בשליש הראשון. בשליש מהמקרים, התקפי מיגרנה בהיריון מלווים עם אאורה. הסיבה להתפתחות מיגרנות בהיריון היא ככל הנראה השינויים ההורמונאליים ובעיקר העליות והירידות ברמות האסטרוגן שמלוות את ההיריון ועשיות להיות טריגר למיגרנה. על רקע השינויים ההורמונאליים, מחקרים מזהים כי באופן כללי מיגרנה היא תופעה שכיחה יותר אצל נשים בהשוואה לגברים. סיבה נוספת היא עלייה בזרימת הדם בהיריון שעשויה להוביל להרחבת כלי הדם במוח שלוחצים על קצות העצבים.

מיגרנה אינה מסכנת את מהלך ההיריון, אולם עשויה לפגוע בחיי האישה ההרה. מאחר ובהיריון מוטב להימנע מטיפולים תרופתיים – אורח חיים בריא הוא קו הטיפול הראשון במיגרנות בתקופה זו, לצד הימנעות מטריגרים שזוהו למיגרנות באופן אישי, שימוש בקומפרסים קרים או חמים על מצח ומנוחה בחדר חשוך ושקט – שכן אור ורעש מחמירים את התופעה. במידה ונדרש טיפול תרופתי – יש להיוועץ עם הרופאים המטפלים לגבי טיפול שנחשב לבטוח בהיריון, ובעיקר הכוונה למשככי ככאבים קלים המכילים פרצטמול, ובמקרים מסוימים משככי כאבים מקבוצת NSAIDs וטריפטנים, בכפוף להתייעצות עם הרופא/ה. לנשים עם מיגרנות בהיריון מומלץ לבצע גם מדידה של לחץ דם, היות ויתר לחץ דם בהיריון מהווה גורם סיכון לרעלת היריון ויש לטפל בו.

החיים עם מיגרנות

מציאת הטיפול הנכון

החיים לצד מיגרנות עשויים להיות מאתגרים ולהשפיע משמעותית על איכות החיים. על רקע מגוון האפשרויות הטיפוליות הקיימות כיום למיגרנות, מומלץ לסובלים ממיגרנות לפנות לרופא נוירולוג לצורך התאמת טיפול תרופתי מיטבי שיוכל להתמודד עם ההתקפים. בחלק מהמקרים נדרשת תקופה ארוכה להתאמת טיפול תרופתי מיטבי. כך, למשל, מטופלים עם מיגרנות נוטים להגיב באופן שונה לטריפטנים השונים המשמשים כתרופות ייעודיות להפסקת ההתקפים, ולעתים נדרשת החלפה בין טריפטנים כדי לאתר את התרופה שתועיל לכל מטופל במידה הטובה ביותר.

היענות לטיפול

היענות לטיפול התרופתי למיגרנות היא בעלת חשיבות גבוהה בשיפור איכות חיי המאובחנים. מחקר ישראלי שבוצע במרכז הרפואי סורוקה ואוניברסיטת בן גוריון בקרב מדגם של 841 אנשים עם מיגרנות, שממצאיו פורסמו במארס 2006 בכתב העת Headache, העלה כי יותר ממחציתם (56.1%) רכשו טריפטנים שנרשמו להם על ידי הרופא פעם אחת בלבד, ובחרו שלא להתמיד בשימוש בתרופות אלה, בעיקר גברים וכן מטופלים צעירים מגיל 30 או מבוגרים מגיל 70.

מחקר נוסף מישראל מהמרכז הרפואי מאיר, שפורסם באוגוסט 2005 בביטאון ההסתדרות הרפואית "הרפואה", מצא במדגם של 200 נשים מאובחנות עם מיגרנות, כי אלו הובילו במקרים רבים להגבלות בחיים, במחצית מהמקרים (51%) הובילו להיעדרויות מהעבודה, והיו להן השפעות שליליות על חיי חברה ובילויים (80%). רק כמחצית מהמטופלות (48%) דיווחו על נטילה מוסדרת של תרופות מרשם, ורק 10% נטלו תרופות מקבוצת הטריפטנים המיועדות ספציפית להפסקת מיגרנות.

הפחתת לחצים

לסובלים ממיגרנות מומלץ ליישם טכניקות הרגעה להפחתת לחץ ומתח נפשי שעלול להחמיר את תדירות ההתקפים וחומרתם. ניתן להסתייע בשיטות של רפואה משלימה, שיטות מיינדפולנס ואף בהיפנוזה, אשר הוכחו במחקרים מצומצמים כיעילות למטרה זו.

אורח חיים בריא

אורח חיים בריא מהווה מרכיב מרכזי בשמירה על איכות חיים טובה לצד המיגרנות, לרבות הקפדה על תזונה בריאה ומשקל תקין, ביצוע פעילות גופנית באופן סדיר (והתאמה לענפי ספורט שאינם מעוררים התקפי מיגרנות) והקפדה על שינה איכותית בלילה.

*ד"ר רחל הרינג-חנית היא נוירולוגית בכירה ומנהלת מרפאות כאבי הראש של קופות החולים מכבי ומאוחדת בכפר סבא

עדכון אחרון: אוקטובר 2024