מחלות לב
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
מחקר ענק: לבריאים לא מומלץ ליטול אספירין למניעה
סקירת מחקרים חדשה מעלה כי השימוש באספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם מעלה את הסיכון לדימומים במערכת העיכול ואף בגולגולת – ולכן אינו מומלץ באופן גורף
אספירין היא אחת התרופות בשימוש הנפוץ ביותר, אשר משתייכת לקבוצת משככי הכאבים שאינם סטרואידיים NSAIDs, והוכחה ברבות השנים כמונעת התפתחות מחלות לב ושבץ מוחי, וכיום נהוג לטפל בחולים לאחר התקף לב ושבץ מוחי באספירין מדי יום למניעה שניונית של אירוע קרדיו-וסקולרי. עם זאת, השימוש באספירין למניעה ראשונית בקרב אנשים שלא פיתחו מחלות לב וכלי דם ממשיך להעסיק את הקהילה הרפואית, ונחשב כיום לשנוי במחלוקת, כשההמלצות בנושא משתנות בין האיגודים הרפואיים השונים.
ההמלצות ליטול אספירין בקביעות במינון נמוך למניעה ראשונית של התקפי לב ושבץ מוחי החלו בעקבות מחקר מעקב אמריקאי בקרב רופאים(Physicians' Health Study) , שממצאיו פורסמו ביולי 1989 בכתב העת New England Journal of Medicine והעלו כי נטילה של 325 מ"ג אספירין מדי יומיים מפחיתה ב-44% את הסיכון לתחלואה ותמותה מאירועי לב במעקב שנמשך חמש שנים.
עם זאת, מאז אותו מחקר פורסמו גם עבודות שלא מצאו הבדל בהיארעות אירועים לבביים או מוחיים בין אנשים שנוטלים אספירין בקביעות לבין אחרים שנוטלים תרופת דמה (פלסבו), ומעבר לכך, אספירין הוא גם מדלל דם וכרוך בתופעות לוואי, ובייחוד דימומים באיברים פנימיים, ואצל אנשים מסוימים הסיכון בו עשוי לגבור על התועלת.
עתה נמצא בסקירת מחקרים חדשה ומטה אנליזה כי בקרב בריאים נטילת אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם אינה מומלצת ואף עשויה לגרום לנזקים: דימומים במערכת העיכול ודימומים תוך גוגולתיים.
הסיכון גבוה מהתועלת
צוות החוקרים שהשתתף בסקירה מאיטליה, בריטניה, ספרד, אוסטרליה וארה"ב, לרבות מאוניברסיטת סטאנפורד בקליפורניה ואוניברסיטאות אימפריאל קולג', מנצ'סטר ואדינבורו הבריטיות, אסף ממצאי מחקרים שבחנו את השימוש באספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם שפורסמו עד אוגוסט 2019, ובכללם 67 עבודות, לרבות מחקרים מבוקרים שכללו קבוצה שקיבלה אספירין וקבוצות ביקורת שקיבלה טיפול דמה ומחקרים תצפיתיים.
ניתוח ממצאי המחקרים העלה כי השימוש הקבוע באספירין למניעת מחלות לב וכלי דם קשור באופן כללי בעלייה של פי 2.28 בסיכון לדימומים פנימיים בדרכי העיכול העליונות, לרבות הוושט והקיבה. בקרב אנשים בריאים שנוטלים אספירין למניעה ראשונית של התקפי לב ושבץ מוחי, הממצאים העלו כי אמנם התרופה מסייעת בהפחתה של 17% בסיכון לאירועים אלה, אולם כרוכה בסיכון משמעותי גבוה ב-47% לדימומים בדרכי העיכול ואף לסיכון גבוה ב-34% לדימום תוך גולגולתי.
מכאן מסיקים החוקרים כי בהשוואה לתרופות אחרות, נטילת אספירין במינון נמוך מועילה באופן מצומצם, והסיכונים בה עשויים להיות משמעותיים יותר מהתועלת המניעתית שהיא אמורה לספק. הסקירה קובעת כי נכון להיום, אין עדויות שתומכות בנטילה גורפת של אספירין בקביעות במינונים נמוכים למניעת מחלות לב וכלי דם באוכלוסייה הכללית. החוקרים ממליצים לרופאים שמעוניינים לרשום למטופליהם אספירין למניעה ראשונית לשקול בכל מקרה באופן ספציפי את התועלת הצפויה מהטיפול לצד הסיכון האפשרי לדימום פנימי.
בעבר פורסמו מחקרים שזיהו בקרב אנשים שנוטלים אספירין בקביעות תועלת במניעה ראשונית של סרטן מסוגים שונים, לרבות גידולי ראש וצוואר, סרטן העור מסוג מלנומה וסרטן המעי הגס. בסקירה הנוכחית התברר גם כי אין כיום עדות מספקת כי שימוש קבוע באספירין מסייע במניעת סרטן, והראיות בנושא מתקבלות ממחקרים תצפיתיים ספורים בלבד.
הסקירה נתמכה על ידי המכון הלאומי לחקר הרפואה בבריטניה (NIHR), וממצאיה מדווחים בגיליון יוני 2020 של כתב העת British Journal of Clinical Pharmacology.
נושא שנוי במחלוקת
בראיון לתקשורת האמריקאית צוטטו החוקרים – ד"ר לי סמית' מאוניברסיטת 'Anglia Ruskin' בבריטניה וד"ר ניקולה ורונסה מאוניברסיטת פלרמו באיטליה – כי "הסקירה תומכת בכך שאין עדות לנטילת אספירין למניעה ראשונית על ידי אנשים בריאים. נטילת אספירין במינון נמוך יעילה רק למי שכבר יש להם תחלואה קרדיו-וסקולרית. עם זאת, חשוב להיוועץ ברופא לפני קבלת החלטה כלשהי על שינוי בטיפול התרופתי".
החוקרים מדגישים כי כיום ישנן התערבויות שמוכחות כיעילות יותר למניעת מחלות לב וכלי דם, לרבות נטילת תרופות מקבוצת הסטטינים להורדת כולסטרול בדם ושימוש בתרופות ליתר לחץ דם במקרה הצורך וכן אימוץ אורח חיים בריא, לרבות גמילה מסיגריות, תזונה בריאה ומניעת עודף משקל והשמנה ופעילות גופנית סדירה.
בשנים האחרונות מתרבות העדויות כי הסיכונים בנטילה קבועה של אספירין למניעה ראשונית בקרב אנשים שאינם מוגדרים בסיכון למחלות לב וכלי דם עשויה להיות מסוכנת, וכתוצאה מכך גם ארגונים רפואיים משנים את המלצותיהם בתחום. עוד במאי 2014 התריע מנהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) מפני שימוש קבוע באספירין בקרב אנשים ללא היסטוריה של מחלות לב וכלי דם. בספטמבר 2019 פרסם איגוד רופאי הלב האמריקאי (AHA) הנחיות מעודכנות הקובעות כי נטילה יומית של אספירין במינון נמוך (100-75 מ"ג) אפשרית למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם בקרב בוגרים בגילי 70-40 שנמצאים בסיכון למחלות אלה, במידה ואינם בסיכון מוגבר לדימומים, אך איננה מומלצת עוד למבוגרים מעל גיל 70 על בסיס קבוע.
גם בישראל, עוד באוגוסט 2010 קבע איגוד הקרדיולוגים בישראל בנייר עמדה כי אין להמליץ על טיפול יומי באספירין למניעת מחלות לב לכלל האוכלוסייה הבוגרת באופן שגרתי. לפי הנחיות האיגוד, כשיש סיכון נמוך למחלות לב וכלי דם – המוגדר כסיכון של פחות מ-10% לעשר שנים לפי מדד פרמינגהאם או סיכון נמוך מ-2% לתמותה לפי מדד SCORE – אין ליטול אספירין למניעה ראשונית, בייחוד בקרב צעירים.
אין זה הפרסום הראשון לאחרונה שיוצא כנגד מניעה ראשונית באמצעות אספירין – התרופה שברבות השנים נתלו בה תקוות רבות למניעת תחלואה קרדיו-וסקולרית. באוקטובר 2018 פורסמו בכתב העת New England Journal of Medicine ממצאי מחקר ASCEND שקבעו כי גם בקרב אנשים עם סוכרת נטילת אספירין למניעה ראשונית של מחלות לב וכלי דם אינה מומלצת, מאחר ובמעקב לאורך 7.4 שנים התרופה אמנם הפחיתה ב-12% את הסיכון לאירועי לב ושבץ מוחי אך במקביל העלתה ב-29% את הסיכון לדימומים פנימיים, כך שיתרונה המשמעותי במניעה ראשונית אבד למול הסיכון.
יצוין כי לצד העדויות החדשות, ממצאי עבודות מעלים כי השימוש באספירין למניעה ראשונית ושניונית של מחלות לב וכלי דם די רווח באוכלוסייה. בארה"ב, מחקר שפורסם בדצמבר 2016 בכתב העת Preventive Medicine Reports חשף כי קרוב לשליש מהאמריקאים נוטלים בקביעות אספירין במינון נמוך למניעה ראשונית או שניונית.
British Journal of Clinical Pharmacology, doi: 10.1111/bcp.14310