טרשת נפוצה היא מחלה כרונית דלקתית אוטואימונית מתקדמת (פרוגרסיבית) שתוקפת לרוב נשים בגילי 40-20, ומובילה לפגיעה במעטפת המיאלין בדרכי העצבים במוח ובחוט השדרה ולהתפתחות של תסמינים מגוונים, לרבות נמלולים, עקצוצים, עייפות, חולשה, הפרעות בראייה והפרעות בדרכי השתן ועד כדי שיתוק איברים שונים ונכות תפקודית. המחלה מהווה את אחד הגורמים המובילים לנכות בקרב צעירים במדינות המערב.

הגורמים לטרשת נפוצה טרם זוהו באופן מוחלט, וככל הנראה השיבוש בתפקוד המערכת החיסונית שמוביל להתפתחותה מתרחש תוך שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים. בין השאר נקשרו עד כה במחקרים בספרות הרפואית מעל למאה גנים שונים להתפתחות של טרשת נפוצה, וכמו כן גורמי סיכון סביבתיים שונים נקשרו להחמרת המחלה, לרבות זיהומים נגיפיים מסוגים שונים, חשיפה נמוכה לשמש ורמות נמוכות של ויטמין D בדם, עודף משקל, עישון סיגריות והורמונים.

עתה מדווחים חוקרים ישראלים שמצאו במדגם נרחב יחסית קשר סטטיסטי מובהק בין חשיפה למזהמים לבין עלייה בסיכון להתקפים שמלווים את החולים.

חלקיקים מזהמים, אוזון וחנקן דו-חמצני

החוקרים מהפקולטה למדעי הבריאות והמחלקה לגיאוגרפיה ופיתוח סביבתי באוניברסיטת בן גוריון והמכון לחקר בריאות הסביבה במרכז הרפואי סורוקה, בחנו את הקשר בין התקפים מתונים עד חמורים של טרשת נפוצה לבין חשיפות סביבתיות לזיהום אוויר ולתנאים קיצוניים במזג האוויר בקרב מאובחנים במחלה שמתגוררים בדרום הארץ.

כנקודת מוצא למחקר, החוקרים מציינים כי מתוך 5,000 המאובחנים בטרשת נפוצה בישראל, שיעורי המחלה גבוהים יותר בקרב יהודים בהשוואה לאוכלוסיות אחרות המתגוררות במזרח התיכון, מה שעשוי להצביע על גורם סיכון ייחודי להתפתחות המחלה באזור. טרשת נפוצה גם נקשרה בעבודות לדפוס עונתי אופייני, כאשר חולים רבים מדווחים על החמרה בשכיחות ההתקפים בחורף ובאביב.

במחקר נכללו 287 חולים מעל גיל 18 שאובחנו עם טרשת נפוצה בשנים 2000 עד 2017 ומבוטחים במחוז דרום של קופת חולים כללית, הגדולה במדינה. הנבדקים היו בגיל 52.8 שנים בממוצע, מרביתם (66.2%) נשים. במסגרת המחקר נבחנו פרטים מתיקיהם הרפואיים של החולים, כשהתקף הוגדר כאשפוז על רקע טרשת נפוצה במחלקה נוירולוגית או מחלקה פנימית במרכז הרפואי סורוקה – בית החולים היחיד שמנקז אשפוזים בדרום הארץ על רקע התקפי טרשת נפוצה, וזאת במידה וקיבלו במהלך האשפוז טיפול מייצב באמצעות עירוי סטרואידים. המחקר לא כלל התייחסות להתקפים קלים של טרשת נפוצה המטופלים במסגרות קהילתיות. מבין הנבדקים, 146 אושפזו בבית החולים על רקע 289 התקפים, בשכיחות של התקף אחד לחודש בממוצע ועם פער של לפחות 40 ימים מהתקף להתקף (כאשר היה חולה אחד חריג אצלו נמנו ארבעה התקפים שלוו באשפוזים בחודש מסוים), מהם 179 התקפים שתועדו בקרב חולים שהתגוררו בבאר שבע.

נתוני החולים שנאספו במחקר הושוו לנתונים על חשיפות לזיהום אוויר בדרום הארץ, לרבות ריכוזי חלקיקי זיהום אוויר נשיפים החודרים את דרכי הנשימה בגודל הנמוך מ-10 מיקרון (PM10) וכן חלקיקים קטנים במיוחד שגודלם קטן מ-2.5 מיקרון (PM2.5), כפי שנוטרו בתחנות בדרום הארץ של המשרד להגנת הסביבה. הנתונים עובדו כדי לנטרל השפעה של משתנים מתערבים, לרבות גיל, מין ועישון סיגריות. נתוני זיהום האוויר אף הושוו עבור כל מטופל בין הימים שבהם שהה באשפוז עקב התקף של המחלה לימים בהם היה משוחרר מתסמינים.

מכלל החולים שנכללו במדגם, 13.6% היו מעשני סיגריות, 47% הוגדרו 'לא מעשנים' ולגבי 39.4% הנותרים לא היו בתיקיהם פרטים כדי להצביע על סטטוס העישון.

ניתוח הנתונים הצביע על חשיפה לחלקיקי זיהום אוויר נשיפים קטנים (PM2.5) כגורם סיכון עצמאי המוביל לעלייה של 28% בסיכון להתקפי טרשת נפוצה בקרב נבדקים לא מעשנים. לא אותר קשר דומה בין חשיפה לחלקיקי זיהום אוויר קטנים להתקפים בקרב חולים מעשנים.

גם חשיפה לחלקיקי זיהום אוויר נשימים גדולים יותר בגודל של עד 10 מיקרון (PM10), שחודרים את דרכי הנשימה אולם בקושי רב יותר בהשוואה לחלקיקים הקטנים מ-2.5 מיקרון, ונמצא כי גם אלה קשורים בעלייה של 5% בסיכון להתקפי טרשת נפוצה, כשהעלייה הייתה בהיקף של 10% בקרב חולים מעל גיל 40.

המחקר בחן גם קשר בין מצבם של החולים בטרשת נפוצה לבין חשיפה לזיהום אוויר בגז האוזון (O3) שנחשב למזהם סביבתי שעלול לגרום לזיהומים בדרכי הנשימה ולפגיעה בתפקוד המערכת החיסונית, ונמצא כי הוא מעלה ב-58% את הסיכון להתקפים בקרב חולים צעירים מתחת לגיל 40.  

חשיפה לחנקן דו חמצני  (NO2) – גז חממה רעיל שנפלט ממנועי בערה פנימית בתעשייה ובתחבורה ופוגע בתפקודי הריאות ואיברים פנימיים נוספים – העלתה במחקר ב-85% את הסיכון להתקפים המובילים לאשפוז בקרב המאובחנים בטרשת נפוצה, כשבניתוח פרטני נמצא כי הסיכון עלה באופן ספציפי פי 2 בקרב חולים מעשנים ופי 2.6 בקרב חולים מעל גיל 40.  

במחקר השתתפו ד"ר מירי אלגבסי, ד"ר לנה נובק, ד"ר שקד ירזה, ד"ר מתן אלגבסי, ד"ר אלכסנדרה שטיין ופרופ' גל איפרגן, וממצאיו מדווחים בגיליון מאי 2021 של כתב העת Multiple Sclerosis and Related Disorders.

דלקתיות תוך מוחית

החוקרים לא בחנו מה הסיבה בעטיה זיהום אוויר עלול להחמיר את מצבם של החולים בטרשת נפוצה, אולם ההנחה כי חלקיקי זיהום אוויר החודרים את דרכי הנשימה מחוללים תגובה דלקתית מקומית ומערכתית, שנקשרה כבר למספר פתולוגיות רפואיות, לרבות מחלות לב וכלי דם. יתכן כי תגובה דלקתית זו גם תורמת לפגיעה במחסום הדם-מוח ומשפיעה על מערכת העצבים המרכזית וכך עשויה גם להחמיר טרשת נפוצה. במחקר אמריקאי מאוניברסיטת פנסילבניה שפורסם בינואר 2008 בכתב העת Annals of Neurology נמצא כי חלקיקי זיהום אוויר נשיפים אף עשויים לחדור ישירות דרך פקעות הרחה באף לתוך מערכת העצבים המרכזית ולחולל תגובה דלקתית מוחית שאף היא עשויה להתבטא בהחמרה בטרשת נפוצה אצל המאובחנים במחלה.

באופן מעניין, מאחר והקשר סיבן זיהום אוויר להחמרה במחלה זוהה בעיקר אצל מאובחנים בטרשת נפוצה שאינם מעשנים, הסברה כי עישון הסיגריות שמהווה כשלעצמו מזהם אוויר סביבתי – למעשה "מגן" על החולים מחשיפה למזהמים אחרים מהסביבה, אם כי הוא כשלעצמו עשוי להיות מזיק ביותר במצבים של טרשת נפוצה ומאיץ את התקדמות המחלה, כפי שנמצא בעבודות נוספות.

ממצאי המחקר הנוכחי מלווים בעבודות נוספות שמזהות בשנים האחרונות קשר בין חשיפה לזיהום אוויר בקרב תושבי הנגב לבין עלייה בסיכון למחלות כרוניות, לרבות מחלות לב, אסתמה, רמות גבוהות של סוכר בדם וסוכרת ואף שבץ מוחי בקרב צעירים. זאת בין השאר על רקע סופות חול שמאפיינות את אזור הנגב, שמובילות לעלייה ברמות חלקיקי זיהום האויר הנשימים.

ממצאי המחקר מתיישבים גם עם עבודות נוספות שרומזות על קשר אפשרי בין חשיפה לאוויר מזוהם להחמרה של טרשת נפוצה, למשל מחקר מאיטליה שפורסם בפברואר 2016 בכתב העת Environmental Research שמצא עלייה של 42% בשכיחות האשפוזים של מאובחנים בטרשת נפוצה בשבוע שלאחר הימים בהם תועדו רמות גבוהות של זיהום אוויר שלוו בריכוז גבוה של חלקיקי זיהום אוויר נשימים (PM10). באופן דומה, מחקר מצרפת שפורסם ביולי 2017 בכתב העת Environmental Research, זיהה עלייה של 40% בסיכון להתקף של טרשת נפוצה שלושה ימים לאחר אירועים שלוו בזיהום אוויר חמור. לעומת זאת, יש גם מחקרים שהעלו ממצאים אחרים, למשל עבודה מקנדה שפורסמה באוקטובר 2018 בכתב העת Environmental Research שלא זיהתה קשר בין חשיפות מתמשכות למזהמי אוויר, לרבות מסוג אוזון וחנקן דו חמצני, לבין עלייה בסיכון לטרשת נפוצה.

Multiple Sclerosis and related Disorders, doi: 10.1016/j.msard.2021.103043