מחלת מפרקים ניוונית ובלעז 'אוסטיאוארתריטיס' (OsteoArthritis – ובקיצור OA), אשר קרויה בשפה עממית גם 'מחלת שחיקה ובלאי' – מהווה סוג שכיח של מחלת מפרקים המאופיינת בניוון, שחיקה והרס של רקמות הסחוסים המגנים על קצוות העצמות בגוף, אשר מתפתחים עם הזמן ומסיבות שונות, בין השאר כחלק מתהליכים של הזדקנות.

המחלה מכונה לעתים בטעות 'דלקת מפרקים ניוונית', על אף שתהליכי הפגיעה במפרקים נוצרים על רקע שחיקה ולא בעקבות פעילות דלקתית, ולכן טיפולים נגד דלקתיות אינם מועילים לרוב החולים.

"למרות שמחלת מפרקים ניוונית עלולה לפגוע בכל מפרק בגוף, לרוב היא מתפתחת סביב מפרקי הידיים, ברכיים, ירכיים, עמוד השדרה (בדיסק ובמפרקי הפאסט) והאגן, והיא עשויה להיות מלווה בכאבים, נוקשות ושינויים גרמיים במבנה עצמות המפרק", מסביר פרופ' שי קיויתי, מנהל המכון הראומטולוגי במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית.

ישנם טיפולים שמסייעים לתסמינים שמאפיינים מחלת מפרקים ניוונית, אם כי הנזק שנגרם למפרקים בלתי הפיך. שמירה על אורח חיים בריא, לרבות הקפדה על תזונה בריאה, משקל גוף תקין ופעילות גופנית קבועה, לצד טיפולים תרופתיים, עשויים להאט את התקדמות המחלה ולשפר את הכאב ואת תפקוד המפרקים.

תסמינים של מחלת מפרקים ניוונית

התסמינים של אוסטיאוארתריטיס לרוב מתפתחים באיטיות ומחמירים עם הזמן. תסמינים אלה כוללים:

כאבים: המפרקים שנשחקים עשויים לכאוב במהלך או אחרי תנועה.

נוקשות: הגמישות במפרקים הפגועים עלולה להיפגע באופן שמגביל את יכולת הנעת המפרק בכל טווח התנועה. נוקשות במפרקים מורגשת לרוב לאחר יקיצה משינה או לאחר זמן רב של חוסר פעילות, למשל אחרי ישיבה ממושכת.

רגישות: עשויה להתפתח רגישות במפרקים לאחר הפעלת לחץ קל על המפרק או בסמוך לו.

"קנאקים": עלולים להתפתח "קנאקים" במפרקים כתוצאה מבליטות – זיזי עצמות המכונים 'אוסטיאופיטים' שמתחככים ברקמה מסביבם.

בליטות ונפיחות: המפרק עשוי להיות מוגדל ונפוח מסיבות שונות, ובין השאר בגלל זיזי העצם – האוסטיאופיטים, דלקות מקומיות ולעתים גם הצטברות נוזלים.

במקרה של התפתחות תסמינים למחלת מפרקים ניוונית מומלץ לפנות לרופא המומחה לטיפול בה, כשהרופאים המרכזיים הם מומחים לאורתופדיה וראומטולוגיה. באופן עקרוני, ראומטולוגים מאבחנים אוסטיאוארתריטים ושוללים המצאות דלקת במפרקים. לעתים ראומטולוגים אף מסייעים גם בהתאמת טיפול בתרופות מקבוצת NSAIDs ובהזרקת סטרואידים למפרק במקרה הצורך. אורתופדים מבצעים אף הם הזרקות סטרואידים/ חומצה היאלורונית למפרק הפגוע ומחליטים על ניתוח במקרים הנדרשים. בנוסף, במצבים של מחלת מפרקים ניוונית, רופאי משפחה מסייעים בהתאמת טיפולים תרופתיים לשיכוך כאבים, ורופאי כאב מסייעים בהזרקת משככי כאבים, לרבות הזרקות לחלל האפידורלי בעמוד השדרה.

שכיחות של מחלת מפרקים ניוונית

אוסטיאוארתריטיס היא אחת ממחלות המפרקים השכיחות בעולם המערבי, ולפי הערכות מחקרים תוקפת בארה"ב כ-10% מהגברים ו-13% מהנשים מעל גיל 60. מגיל 70 ומעלה, קרוב לשני שליש מהאנשים כבר מדווחים על תסמינים שמצביעים על תהליכים ניווניים במפרקים.

בישראל, במחקר שבוצע במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב) בקרב 253 מטופלים במרפאה גריאטרית מסיבות שונות, שממצאיו פורסמו עוד באפריל 2001 בכתב העת Seminars in Arthritis and Rheumatism, נמצא כי 80% סובלים ממחלת מפרקים ניוונית.

הסיבות לאוסטיאוארתריטיס

בהיבט הביולוגי, אוסטיאוארתריטיס נגרמת כשרקמות הסחוסים שמרפדות את קצות העצמות במפרקים נשחקות ומתנוונות בהדרגה.

הסחוס מהווה רקמה מוצקה המאפשרת תנועתיות "חלקה" של עצמות המפרקים, אולם כשהסחוס נשחק – תנועת המפרק תוביל להתחככות של עצם בעצם ולאובדן רקמות.

מעבר לפגיעה בסחוסים, המחלה עשויה לפגוע במפרק כולו ולחולל שינויים במבנה העצמות ולשחיקה של רקמות חיבור שמחזיקות את העצמות יחד בתוך המפרק ומצמידות בין עצמות לשרירים.

לעתים אף מתפתחת דלקתיות בקווי החיבור של המפרק – וחולים שסובלים מתופעה זו עשויים להגיב לטיפולים במינון נמוך של סטרואידים (פרדניזון) אם כי לרוב לתקופה קצרה.

התפתחות בליטות גרמיות נגרמת על רקע היווצרות כלי דם חדשים במפרק כתוצאה מפעילותו הפתולוגית, וזו גם מובילה לדחיסה של העצם התת סחוסית.

חשוב להדגיש כי בבירור הסיבות למחלת מפרקים ניוונית – רב הנסתר על הגלוי, ולפי הערכות המחלה מתפתחת על רקע שילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים, וישנם אנשים ללא גורמי סיכון ברורים/ גלויים שמפתחים מחלה קשה, לעתים אף בגיל צעיר.

בין גורמי הסיכון שנקשרו למחלת מפרקים ניוונית נמנים:

גנטיקה: מחקרים זיהו גם נטייה מוגברת להתפתחות מחלת מפרקים ניוונית במשפחות מסוימות, שמצביעה על קשר גנטי למחלה. מספר מחקרים זיהו בשנים האחרונות שינויים בגנים שונים שמעלים את הסיכון למחלה, לרבות בגנים המסומנים באותיות ALDH1A2, ASTN2, COL11A1, DOT1L, GDF5, MCF2L ו-NCOA1.

גיל מבוגר: הסיכון לאוסטיאוארתריטיס גדל עם העלייה בגיל. במחקר אפידמיולוגי אמריקאי שנערך על ידי חוקרים מאוניברסיטת הרווארד, שממצאיו פורסמו באוגוסט 1987 בכתב העת Arthritis and Rheumatism, נמצא כי מקרב 1,420 תושבים מעל גיל 60, שכיחותה של מחלת מפרקים ניוונית עלתה בכל עשור, מ-33% בגילי 70-60 ועד ל-43.7% מעל גיל 80.

מין: לנשים נטייה מוגברת לפתח אוסטיאוארתריטיס, אם כי הסיבות לפערים המגדריים בשכיחות המחלה אינם ברורים דיים. במאי 2017 דיווחו חוקרים אמריקאים בכתב העת Scientific Reports כי על סמך דגימות של נוזל סינוביאלי של נשים וגברים עם דלקת מפרקים ניוונית – נשים מציגות שינויים בהשוואה לגברים במולקולות 'מיקרו 'RNA' אשר ככל הנראה נוצרים על רקע מחסור באסטרוגן שמתפתח בסביבות גיל המעבר, ושינויים אלה ככל הנראה משפיעים על התפתחות אוסטיאוארתריטיס ועשויים להסביר את הפערים בין המינים.

השמנה: עודף משקל והשמנת יתר שמהווים למעשה מעמסה נוספת על המפרקים עלולים להוביל להתפתחות מחלת מפרקים ניוונית, בין השאר בעקבות הפעלת לחץ מוגבר על מפרקי הירכיים והברכיים וכן על רקע חלבונים שנוצרים ברקמות השומן העודפות שגורמים לדלקתיות במפרקים וסביבם. מטה אנליזה בנושא מסין שפורסמה בדצמבר 2015 בכתב העת BMJ Open, העלתה כי עודף משקל מעלה פי 2.45 והשמנת יתר מעלה פי 4.55 את הסיכון למחלת מפרקים ניוונית של הברך.

פציעות וחבלות במפרקים: פגיעות במפרקים, בין השאר בעת משחקי ספורט או במהלך תאונות – מעלות את הסיכון לפתח מחלת מפרקים ניוונית, ובכללן גם פגיעות שנגרמו לפני שנים ונראה היה שהחלימו.

פעילות ספורטיבית: עבודה או פעילות ספורטיבית שכרוכה בלחץ מתמשך על המפרקים עלולה בהדרגה להוביל להתפתחות מחלת מפרקים ניוונית. סקירה בנושא של חוקרים אמריקאים, שפורסמה ביוני 2017 בכתב העת Journal of Athletic Training מעלה כי ענפי הספורט המסוכנים ביותר להתפתחות דלקת מפרקים ניוונית של הברך הם כדורגל (סיכון גבוה פי 3.5), ריצות למרחקים ארוכים (סיכון גבוה פי 3.3), האבקות (סיכון גבוה פי 3.8) והרמת משקולות תחרותית (סיכון גבוה פי 6.9).

מומים מולדים: מומים מולדים שמתבטאים במבנה חריג במפרקים או פגיעה ברקמות הסחוסים עלולים להוביל להתפתחות מחלה שמתבטאת בניוון המפרקים בגיל צעיר, למשל 'ארתרוגריפוזיס'.

מחלות מטבוליות: מספר מחלות שמתבטאות בפגיעה בפעילות חילוף החומרים בגוף (המטבוליזם) ובכללן סוכרת וכן ספיגת ברזל מוגברת (המוכרומטוזיס) עלולות להוביל להתפתחות מחלת מפרקים ניוונית. מטה אנליזה מצרפת של 49 מחקרים, שפורסמה ביוני 2015 בכתב העת RMD Open, מצאה כי סוכרת מעלה ב-46% את הסיכון לפתח אוסטאוארתריטיס.

סיבוכים של מחלת מפרקים ניוונית

מחלת מפרקים ניוונית נוטה להחמיר עם הזמן ולרוב מובילה לבסוף לכאב כרוני במפרקים. נוקשות שמתפתחת במפרקים על רקע המחלה עלולה להוביל לפגיעה בתפקוד היומיומי ולקושי ביכולת לבצע משימות שונות הכרוכות בהנעת הגוף והמפרקים – עד כדי נכות תפקודית.

כמו כן, מחלת מפרקים ניוונית עלולה להוביל להפרעות שינה ומצוקה נפשית – ובייחוד דיכאון – על רקע הכאבים והנכות. מחקר אמריקאי שפורסם במאי 2020 בכתב העת Arthritis Care & Research זיהה כי דיכאון בקרב מטופלים שסובלים מניוון מפרקי בברך עלול להוביל להחמרה בכאבים והנכות לאורך זמן.

אבחון מחלת מפרקים ניוונית

בדיקת רופא: תהליך האבחון של מחלת מפרקים ניוונית מתחיל לרוב בבדיקת רופא שבוחן את המפרק הפגוע ומזהה תסמיני רגישות, נפיחות ופגיעה בגמישות ובתנועתיות המפרק.

בדיקות הדמיה: בהמשך המטופל לרוב מופנה לבדיקות הדמיה להשלמת תהליך האבחנה. אמנם רקמות סחוס אינן ניתנות לצפייה בצילומי רנטגן פשוטים, אולם לעתים צילום פשוט מאפשר לאבחן אובדן רקמת סחוס על ידי זיהוי היצרות החלל בין עצמות המפרק. צילום רנטגן גם מאפשר לזהות בליטות בעצמות, הסתיידות, ציסטות למיניהן וממצאים נוספים. הדמיות סי.טי או MRI לרוב אינן נדרשות בתהליך האבחנה של מחלת מפרקים ניוונית, אך עשויות לתמוך בתהליכי האבחנה במקרים מורכבים.

בדיקות דם: אמנם אין כיום בדיקת דם ספציפית לאבחון מחלת מפרקים ניוונית, אולם בדיקות דם עשויות לסייע אבחנה מבדלת ולשלול סיבות אחרות לכאבים במפרקים, למשל דלקת מפרקים שגרונתית שמלווה לרוב בסמנים אופייניים בדם.

בדיקת נוזלי המפרקים: בבדיקה זו נשאב ומנוקז במחט נוזל מהמפרקים המכונה 'נוזל סינוביאלי' ונשלח למעבדה לבדיקה תחת מיקרוסקופ כדי לזהות סמנים שונים שעשויים להעיד על מחלה אחרת שמתבטאת בכאבי מפרקים, למשל דלקות מפרקים שונות, מחלת 'שיגדון' (גאוט) – שבה מזוהים בנוזל המפרקים גבישי חומצת שתן, ו'שיגדון מדומה' – כשמזוהים בנוזל גבישי סידן פירופוספאט וכן ניתן לזהות גם סימנים שמעידים על כאב שמקורו בזיהום.

הטיפולים באוסטיאוארתריטיס

הנזק שנגרם למפרקים השחוקים במחלת אוסטיאוארתריטיס הוא בלתי הפיך, אולם טיפולים רבים מאפשרים להפחית את התסמינים, לרבות הפחתת עוצמת הכאב והנוקשות במפרקים, באופן שמאפשר תנועתיות רחבה יותר במפרקים, ביצוע פעולות יומיומיות ושיפור באיכות החיים הכוללת.

תרופות למחלת מפרקים ניוונית

התרופות שמשמשות להקלה בכאבים שמאפיינים דלקת מפרקים ניוונית כוללות:

פרצטמול: תרופות לשיכוך כאבים ללא מרשם רופא המכילות את החומר הפעיל פרצטמול (אצטמינופן) במצבים של כאב מתון עד בינוני. יש להיזהר ממינון יתר של התרופה שעלול לגרום לפגיעה בתפקוד הכבד.

תרופות מקבוצת NSAIDs: משככי כאב מקבוצת NSAIDs שנמכרים בחלקם ללא מרשם רופא ובחלקם במרשם (בחומרים פעילים חזקים יותר) – עשויים להקל על כאבי המפרקים. לעתים ניתן להקל בכאבים על ידי מריחת משחות ג'ל המכילות חומרים פעילים מקבוצת NSAIDs כמו וולטרן. מאחר ושימוש ממושך עלול להוביל לתופעות לוואי – תרופות אלה לרוב אינן מומלצות לתקופות ארוכות מ-10-7 ימים וכן אינן מומלצות לחולים כרוניים, לרבות המאובחנים עם מחלות לב, יתר לחץ דם, מחלות כבד ומחלות כליה.

סימבלטה: סימבלטה מהווה נוגד דיכאון שמאושר גם לטיפול בסוגים שונים של כאבים כרוניים, לרבות כאבים על רקע מחלת מפרקים ניוונית.

אופיאטים: לפי קווים מנחים של חלק מהאיגודים המקצועיים, ניתן לטפל במשככי כאבים חזקים מקבוצת אופיאטים במחלת מפרקים ניוונית, כשעוצמת הכאב בינונית או גבוהה ולא נצפתה תגובה מיטבית לטיפולים קודמים. בפועל, אופיאטים משמשים לטיפול רק במקרים שבהם תרופות אחרות אינן יעילות או שהתפתחו כנגדן תופעות לוואי וישנה התווית נגד לביצוע ניתוח.

טיפולים נוספים

פיזיותרפיה: לאנשים עם מחלת מפרקים ניוונית מומלצים טיפולי פיזיותרפיה כדי ללמוד תנועות שבאפשרותן לחזק את השרירים סביב המפרקים הפגועים, להגביר את הגמישות ולהפחית בכאבים. יש לציין כי ישנם מטופלים שפיזיותרפיה מסייעת להם יותר וישנם שהטיפול בפיזיותרפיה אינו מסייע להם להקלה בתסמינים.

פעילות גופנית: למרות שספורט תחרותי כאמור מעלה את הסיכון לאוסטאוארתריטיס, לצד פיזיותרפיה – גם פעילות גופנית קבועה ובעיקר פעילות אירובית מסוג הליכה מהירה, ריצה, שחייה או רכיבה על אופניים – תורמים לחיזוק השרירים, הגברת הגמישות והפחתת כאבים. טאי צ'י, יוגה ופלדנקרייז משפרים את יכולת הגמישות ומחזקים את השרירים סביב המפרקים (פעילות אנאירובית) ועשויים להפחית בלחץ על המפרקים ולהקל בתסמיני אוסטיאוארתריטיס, לרבות כאבים ונוקשות.

ירידה במשקל: למאובחנים עם מחלת מפרקים ניוונית ומשקל עודף – ירידה במשקל תוביל להפחתת העומס המכאני על המפרקים וכך להפחתה בכאב ולשיפור תפקוד.

ריפוי בעיסוק: טיפולי ריפוי בעיסוק עשויים לסייע לאנשים עם מחלת מפרקים ניוונית קשה לשפר את היכולת לביצוע משימות יומיומיות מבלי להפעיל לחץ נוסף על המפרקים הפגועים, למשל תוך התאמת מברשת שיניים עם ידית רחבה כדי להקל בעת צחצוח שיניים במקרים של דלקת ניוונית במפרקי הידיים או התאמת שרפרף למקלחת כדי למנוע כאבים בעמידה במקרים של דלקת מפרקים ניוונית בברך.

טיפול נפשי: סיוע נפשי מאפשר לאבחן דיכאון שעשוי להתלוות למחלת מפרקים ניוונית ולסייע לטיפול בו, כדי למנוע החמרה במצב הרפואי.

קור/חום: הפעלת חום או קור על המפרק הפגוע מקלים על הנפיחות במפרקים הפגועים, בין השאר על ידי משחות משרות חום או כריות חום/ קור.

הידרותרפיה: טיפולים במים בשיטת הידרותרפיה נמצאו מועילים לאנשים עם אוסטיאוארתריטיס, מאחר והם מאפשרים לתרגל את הנעת המפרקים בתוך המים וללא הפעלת כוח התנגדות על המפרקים הפגועים.

משחת קפסאיצין: מריחת משחת קפסאיצין (Capsaicin) שמופקת מפלפל חריף על העור באזור המפרק הפגוע עשויה לעתים להקל בכאבים.

אפוסתרפיה: טיפולי אפוסתרפיה שפותחו בישראל מסייעים למטופלים עם כאבים על רקע אוסטאוארתריטיס להתאים אביזרי עזר להליכה, דהיינו נעליים מיוחדות בהתאמה אישית, שמסיטות את מרכז הכובד ואת העומס מהמפרקים ומחזקות את השרירים שסובבים אותם.

מדרסים: הצבת מדרסים ברגליים עשויה אף היא לשפר את היציבה ולהקל בתסמינים.

TENS: לעתים ניתן להקל בכאבי המפרקים על ידי מכשיר TENS המספק באופן חיצוני פולסים חשמליים לאזור המפרק הפגוע. ישנם מחקרים שמצביעים על יעילות השיטה.

אקופונקטורה: ישנם מספר מחקרים מצומצמים שמצביעים על תועלת לדיקור סיני במצבים של דלקת מפרקים ניוונית.

תזונה ותוספי תזונה: מספר מחקרים מצומצמים רומזים על תועלת בהתאמת רכיבים תזונתיים ותוספי תזונה להפחתת תסמינים של דלקת מפרקים ניוונית, לרבות תוספים מסוג גלוקוזאמין וכונדרואיטין, תוסף המכיל תערובת אבוקדו וסויה (ASU, קיצור של Avocado/ Soybean Unsaponifiables) וחומצות שומן אומגה 3 המצויות בתוספי תזונה ובדגים מהים הצפוני. עם זאת, יש לציין כי תחום תוספי התזונה לאוסטיאוארתריטיס עדיין מצוי במחלוקת בקרב רופאים, כשחלק מהמחקרים מצביעים על הקלה בהפחתת כאבים ואחרים שוללים הקלה זו.

טיפולים פולשניים

במקרים בהם הטיפול השמרני למחלת מפרקים ניוונית אינו מסייע, קיימים מספר טיפולים נוספים ובהם:

הזרקות חומרי סיכה (לובריקציה): במסגרת טיפול זה מבוצעת תחת טשטוש הזרקה של חומצה היאלורונית לחלל שבין עצמות המפרק בברך הפגועה באופן שמאפשר ריפוד לעצמות הברך. יש לציין כי טיפול זה שנוי במחלוקת, וחלק מהמחקרים טוענים כי יעילותו משתווה להזרקת חומר דמה (פלסבו). חומצה היאלורונית דומה בהרכבה לסחוסים שמרפדים את עצמות מפרקי הגוף.

הזרקות סטרואידים: הזרקת סטרואידים (קורטיזון) למפרקים עשויה להקל במצבים שבהם מתפתחת דלקת מקומית לצד השחיקה במפרקים. יש לציין כי אצל רוב הסובלים ממחלת מפרקים ניוונית אין פעילות דלקתית מוגברת – ולכן סטרואידים אינם צפויים להועיל באופן משמעותי. במהלך הטיפול בסטרואידים מוזרק חומר טשטוש לאזור המפרק הפגוע ובהמשך מוחדרת מחט לחלל שבין עצמות המפרק ומוזרקים הסטרואידים. חשוב לציין כי טיפול זה מוגבל ל-4-3 הזרקות סטרואידים בשנה, מאחר והזרקות מרובות עלולות לפגוע במבנה המפרקים לאורך זמן. הזרקות סטרואידים למפרקים מועילות בייחוד במקרים של מעורבות של מפרקי הברך והכתף ופחות במקרים של מעורבות מפרקי אצבעות הידיים. טיפולים אלה לרוב יעילים רק לפרקי זמן קצרים. מחקר שבחן את יעילות הטיפול בפרדניזון לחולים עם מחלת מפרקים ניוונית של היד שמלווה בדלקתיות בקווי חיבור מפרקי היד, שממצאיו מדווחים בגיליון נובמבר 2019 של כתב העת Lancet, העלה כי הטיפול בהזרקת סטרואידים לתקופה מוגבלת של שישה שבועות מועיל לשיכוך כאבי אצבעות הידיים, בהשוואה לטיפול דמה.

ארתרוסקופיה: טיפול ארתרוסקופי הוא למעשה טיפול משמר סחוס במהלכו מבוצעת שטיפה פנימית של חלל המפרק וכריתת חלקי רקמת סינוביה פגועה במפרק וזיזי העצם - האוסטיאופיטים. בספרות הרפואית קיים ויכוח לגבי יעילות הטיפול הארתרוסקופי באוסטיאוארתריטיס, אם כי טיפול זה מקובל כיום בחלק מהמקרים – למשל במצבים של דלקת מפרקים ניוונית של הברך שמתבטאת בנעילת הברך ובהגבלת תנועה חמורה.

אוסטיאוטומיה: כשמחלת מפרקים ניוונית פוגעת בצד אחד של הברך יותר מאשר בצדה השני, ניתן להציע ניתוח משמר סחוס המכונה אוסטאוטומיה במהלכו הכירורג חותך לאורך העצם מעל או מתחת לברך במטרה לגרום לשינוי ציר העומס על הברך, להקטין את העומס באזור השחוק ולהעבירו לנקודות אחרות.

החלפת מפרקים: בניתוח להחלפת מפרקים (ניתוח ארתרופלסטי) הכירורג מסיר את המפרק הפגוע ומחליף אותו במפרק עשוי מחלקי מתכת ופלסטיק. הניתוח כרוך בסיכון לזיהומים וקרישי דם. יש לציין כי מפרקים מלאכותיים לא מחזיקים תמיד מעמד לצמיתות ועלולים להישחק ולהשתחרר עם הזמן באופן שדורש את החלפתם.

*פרופ' שי קיויתי הוא מנהל המכון הראומטולוגי במרכז הרפואי מאיר מקבוצת הכללית

עדכון אחרון: ספטמבר 2020