כליות ודיאליזה
מנהלי קהילה
מובילי קהילה
מחלת הכליות Minimal Changes Disease
על MCD) Minimal Changes Disease) או בעברית "מחלה עם שינויים מינימאליים"
MCD) Minimal Changes Disease) היא מחלה גלומרולרית (מחלה הקשורה לגלומרולים - פקעיות הכליה) הגורמת לתסמונת נפרוטית. MCD, או בתרגום לעברית "מחלה עם שינויים מינימאליים", נקראת כך בשל השינויים המינימאליים הנמצאים בגלומרולים בביופסית כליה.
מה גורם למחלה?
במרבית המקרים לא מוצאים את הסיבה שהובילה להתפתחות המחלה. הסברה היא כי קיים פקטור בדם, המגיע לכליות, שוקע בגלומרולרים וגורם לפגיעה במחסום הגלומרולרי לסינון החלבונים. פגיעה זו מובילה לדליפת החלבונים לשתן בכמויות גדולות מאוד, עם התפתחות של תסמונת נפרוטית. עד כה לא ברור מהו אותו הפקטור בדם הגורם לכך.
בחלק קטן מן המקרים קיימים מצבים הקשורים עם התפתחות של MCD הידועים אצל החולה:
תרופות
• תרופות נוגדות דלקת לא סטרואידיות (נקסין, וולטרן, אטופן, סלקוקס וכדומה)
• ליתיום
• מלחי זהב (שימשו יותר בעבר לטיפול בדלקת פרקים)
תגובות אלרגיות
• אלרגיה לקרדית אבק הבית
• תגובה אלרגית לחיסונים
• תגובה אלרגית לעקיצות
ממאירויות המטולוגיות
• מחלת הודג'קין
• לוקמיה לימפטית כרונית (CLL)
מה שכיחות המחלה?
מחלת כליות זו היא המחלה השכיחה ביותר בילדים הגורמת לתסמונת נפרוטית – היא אחראית למעל 90% מהמקרים של תסמונת נפרוטית בילדים, ובמבוגרים מהווה כ-10-15% מהמקרים של תסמונת נפרוטית.
באופן כללי המחלה שכיחה יותר בילדים ונוער. שכיחותה כ-2-7 מקרים לכל מאה אלף ילדים בשנה, ושיא הופעתה בגילאי שנתיים עד שבע שנים. שכיחות המחלה כגורמת לתסמונת נפרוטית במבוגרים משתנה במקומות שונים בעולם. באנגליה שכיחותה 1 לכל מיליון אנשים, ושכיחותה בארה"ב מגיעה ל-27 לכל מיליון אנשים. המחלה שכיחה יותר באירופה ואמריקה הלטינית ונדירה באפריקה. בגיל הצעיר המחלה שכיחה פי-2 בבנים, אולם בהתבגרות ובמבוגרים שכיחותה שווה בין המינים.
מהם הסימפטומים של המחלה?
המחלה מאופיינת בהתפתחות של תסמונת נפרוטית, המתפתחת בתקופה קצרה. ב-2/3 מהמקרים יש סיפור של מחלה וירלית או הצטננות זמן קצר לפני כן, אולם לא ברור האם יש לכך קשר סיבתי.
הביטויים הקליניים הם של התסמונת הנפרוטית, עם התפתחות של בצקות ונפיחות ניכרים בגפיים, בפנים ועליה במשקל הגוף. בדרך כלל התפתחות צבירת הנוזלים מהירה מאוד - תוך ימים עד שבועות ספורים.
בילדים, מוצאים פעמים רבות גם הצטברות נוזלים בבטן, עם בטן תפוחה, הגורמת לעיתים לכאבי בטן. בגברים, תתכן נפיחות בשק האשכים. הבצקות הניכרות עלולות לגרום להתפתחות של פצעים ברגליים, המפרישים נוזל שקוף ועלולים גם להזדהם.
ב-50% מהמקרים ואף יותר, עלול להתפתח יתר לחץ דם חדש, כתוצאה מעודפי הנוזלים המצטברים בגוף. יתר לחץ הדם חולף בדרך כלל כאשר המחלה נכנסת להפוגה, במיוחד בילדים.
כמו בכל תסמונת נפרוטית, אובדן בשתן של אימונוגלובולינים (חלבונים של המערכת החיסונית), חושף לנטיית יתר לפתח זיהומים. כמו כן, אובדן בשתן של פקטורים המגנים מפני קרישת הדם, חושף לנטייה לקרישיות יתר של הדם.
איך מאבחנים את המחלה?
בבדיקות הדם מוצאים עדות לתסמונת נפרוטית, עם ירידה ברמת החלבונים בדם וירידה ברמת האלבומין. במקביל, מוצאים עליה בערכי הכולסטרול.
בילדים, בדרך כלל התפקוד הכלייתי שמור, וערכי האוריאה והקריאטינין נותרים תקינים בעת האבחנה. במבוגרים, קיימת שכיחות גבוהה יותר של אי ספיקת כליות בעת האבחנה, עם עליית האוריאה והקריאטינין. גם התפקוד הכלייתי נוטה להשתפר כאשר המחלה נכנסת להפוגה.
בבדיקת השתן הכללית מוצאים הפרשה מוגברת של חלבון, בדרך כלל ללא ממצאים נוספים כמו דם בשתן או גלילים. באיסוף שתן 24 שעות לחלבון מוצאים הפרשה מוגברת בשתן של חלבון - מעל 3.5 גרם ליממה, אולם פעמים רבות הפרשת החלבון יכולה להגיע למעל 10 גרם ליממה.
אבחנה סופית וודאית של המחלה נעשית בביופסית כליה, עם קבלת תשובה פתולוגית שמדובר ב-MCD. מאחר ו-MCD מהווה מעל 90% מהמקרים של תסמונת נפרוטית בילדים, בילדים עם תסמונת נפרוטית, אין צורך לבצע ביופסית כליה אבחנתית, אלא מתחילים טיפול ל-MCD. בילדים ביופסית כליה מבוצעת כאשר אין תגובה לטיפול או כאשר מהלך המחלה אינו כצפוי.
במבוגרים עם תסמונת נפרוטית, קיימת כמעט בכל המקרים אינדיקציה לבצע ביופסית כליה כדי לאבחן מה המחלה הגורמת לתסמונת הנפרוטית. כאמור, ב-10-15% מהמקרים מוצאים בביופסיה MCD.
איך מתקדמת המחלה?
בדרך כלל מהלך המחלה מאופיין בהחרפות והפוגות לסירוגין, בעיקר בילדים. ככל שהמחלה מתחילה בגיל צעיר יותר, צפויות יותר החרפות, עד לכניסה להפוגה ממושכת. בכ-2/3 מהילדים ובמעל 50% מהמבוגרים, יש יותר מ-4 החרפות.
ב-75% מהחולים שהגיבו מהר לטיפול, ולא הייתה להם החרפה חוזרת במשך 6 חודשים מהפסקת הטיפול, צפויה הפוגה ממושכת.
בחולים עם החרפות חוזרות ונשנות, גם צפויה הפוגה ממושכת, אולם בממוצע רק כעבור כ-3 שנים של מחלה. ב-85% מהחולים צפויה הפוגה ממושכת מאוד כעבור 10 שנים של מחלה.
רק פחות מ-5% מהילדים עם MCD, סובלים מהחרפות נוספות כאשר הם מגיעים לגיל הבגרות, ורובם נותרים בהפוגה ממושכת, לעיתים מעל 10 שנים, ולעיתים ללא החרפות נוספות בכלל.
במרבית המקרים בילדים, המחלה לא מובילה לפגיעה בתפקוד הכלייתי, ואינה כרוכה בהתפתחות של כשל כלייתי כרוני.
כאשר יש החרפה חוזרת של המחלה, מטפלים במחזור נוסף של פרדניזון. בדרך כלל מסתפקים במחזור טיפולי קצר יותר של כ-6-8 שבועות. כאשר יש החרפות חוזרות ותכופות (מעל 2-3 החרפות במשך 6-9 חודשים), יש לשקול מתן טיפול בתרופות קו-שני, על מנת לצמצם הצורך בסטרואידים ולנסות ולמנוע החרפות נוספות.
קיימות מספר תרופות המקובלות כטיפול קו שני למחלות עיקשות. אחת התרופות היא ציקלוספורין, הניתנת בכדורים דרך הפה, לתקופה של כשנה-שנה וחצי. תרופה נוספת היא ציקלופוספמיד (ציטוקסן) הניתנת גם בכדורים, אולם לתקופה קצרה יותר של כ-3 חודשים.
קיימים היום דיווחים בספרות על ניסיונות טיפול בתרופות קו-שלישי, למחלה עמידה לטיפול. תרופות לדוגמא הן טקרולימוס (תרופה מאותה המשפחה של ציקלוספורין) וסלספט. אולם אין עדיין הוכחה כי תרופות אלו יעילות יותר מהטיפולים המקובלים. מתן תרופות אלו נשקל רק במקרים שאינם מגיבים לאף טיפול אחר.