MN) Membranous nephropathy) זו מחלה גלומרולרית הנגרמת משקיעה של נוגדנים שונים מתחת לתאים המצפים את הגלומרולים (פקעיות הכליה).

שקיעת הנוגדנים מובילה לעליה משמעותית בחדירות הגלומרולים לחלבונים ואובדן חלבונים לשתן בכמויות גדולות, עם התפתחות של תסמונת נפרוטית. שם המחלה נובע מהמראה האופייני שלה בפתולוגיה, עם עיבוי דפנות הגלומרולים.

עד כמה שכיחה המחלה?

MN הינה אחת הסיבות השכיחות ביותר לתסמונת נפרוטית במבוגרים והסיבה השכיחה ביותר לתסמונת נפרוטית במבוגרים מעל גיל 60. המחלה נדירה בילדים. קיימת שונות בין מדינות שונות בשכיחות המחלה. המחלה אינה שכיחה מתחת לגיל 30 ושכיחה פי-2-3 בגברים לעומת נשים. שיא שכיחות הופעת המחלה בגילאים 30-40, עם שיא נוסף בגילאים 50-60.

מה גורם למחלה?

ב-2/3 מהמקרים של MN אין סיבה ברורה הגורמת להתפתחות המחלה (MN ראשוני) וב-1/3 מהמקרים המחלה מתפתחת כמחלה משנית להפרעות אחרות, כגון:

• מחלות דלקתיות: לופוס (זאבת), דלקת פרקים

• מחלות זיהומיות: הפטיטיס B, הפטיטיס C, מלריה

• תרופות: זהב, פניצילאמין (ניתנו בעבר לדלקות פרקים), תרופות נוגדות דלקת

• גידולים: גידולי מעי גס, גידולי כליה, גידולים המטולוגיים

• שתל כליה: המחלה יכולה להתפתח בשתל כליה, גם אם ההשתלה הייתה מסיבה אחרת

איך מתבטאת המחלה?

בדרך כלל המחלה מתפתחת בהדרגה, והביטוי המוקדם ביותר שלה הוא הופעה של חלבון בשתן. מרבית החולים מפתחים בהדרגה בצקות ברגליים, ללא סימנים או תסמינים אחרים.

בכ-80% מהחולים קיימת תסמונת נפרוטית כבר בעת אבחון המחלה, עם הפרשת חלבון בשתן של מעל 3.5 גרם ליממה, עם ירידה ברמת האלבומין בדם, יתר שומנים בדם, אגירת נוזלים והתפתחות בצקות.

בכ-20% מהחולים קיימת הפרשת חלבון בדם פחותה מ-3.5 גרם ליממה, ללא תסמינים נוספים. הפרשת החלבון בדם מתפתחת בדרך כלל בהדרגה במשך תקופה של שבועות עד חודשים. בכ-50% מהחולים תתכן גם מיקרוהמטוריה (דם סמוי בשתן) קלה.

יתר לחץ דם מתפתח רק בכ-30% מהחולים, ובדרך כלל מלווה באי ספיקת כליות. אי ספיקת כליות מתפתחת בהדרגה בחלק מן החולים, אולם בחולים רבים התפקוד הכלייתי שמור בעת הופעת המחלה. בדרך כלל הפרשת חלבון בשתן והתפתחות של תסמונת נפרוטית קודמים להתפתחות אי ספיקת הכליות בשבועות עד חודשים. רק בפחות מ-20% מהחולים קיימת אי ספיקת כליות כבר בעת האבחנה של המחלה.

בשליש מהחולים עם MN משני למחלות אחרות, קיימים ביטויים ותסמינים של המחלה הגורמת ל-MN המשני.

איך מאבחנים את המחלה?

בכל חולה עם תסמונת נפרוטית וחשד ל-MN מבצעים בירור שמטרתו לאבחן אם קיים גורם שהוביל להתפתחות המחלה. בכל חולה בודקים בדיקת שתן כללית, כולל משקע שתן. מבצעים איסוף שתן 24 שעות לחלבון כמותי, כדי להעריך כמות החלבון המופרשת בשתן ביממה.

יש לבדוק בדיקות דם שגרתיות, כמו ספירת דם וכימיה מלאה, כולל תפקודי כליות (אוריאה, קריאטינין), רמות חלבונים ואלבומין בדם ופרופיל השומנים בדם (כולסטרול).

בכדי לשלול מחלות הגורמות ל-MN משני, בודקים בדיקות דם לווירוסים כמו הפטיטיס B ו-C, סרולוגיות של מחלות אוטואימוניות/דלקתיות כמו ANF ו-anti-dsDNA ללופוס, RF לדלקת פרקים ורמות משלים בדם.

בחולים מעל גיל 50 MN עלול להיות משני לגידולים, ולכן מקובל לבצע סקר בסיסי לשלול את הגידולים השכיחים הגורמים לכך. לצורך כך מבצעים צילום חזה לשלול גידול ריאתי, צואה לדם סמוי ובמידת הצורך קולונוסקופיה לשלול גידול במעי גס ובדיקה של הערמונית בגברים כולל PSA. בנשים יש לבצע בדיקה גניקולוגית ולעיתים גם ממוגרפיה לשלול גידול של השד.

האבחנה הסופית והודאית של המחלה נעשית רק על-ידי ביופסית כליה. בביופסית הכליה מדגימים את הממצאים האופייניים למחלה. ממצאי הביופסיה גם מסווגים את המחלה ל-4 דרגות, המעידות על חומרת המחלה, ובעלות משמעות לתוצאות המחלה בטווח הארוך.

האם ניתן לצפות את מהלך המחלה?

כאשר MN משני לסיבה אחרת, בדרך כלל טיפול בסיבה הראשונית מוביל לנסיגת התסמונת הנפרוטית ושיפור במחלת הכליה. אולם, גם במקרים אלו התגובה והשיפור עלולים לקחת חודשים ואף יותר מכך.

כאשר התפקוד הכלייתי בעת האבחנה תקין וכאשר הפרשת החלבון בשתן מתחת ל-3.5 גרם ליממה, התוצאות בטווח הארוך טובות וכמעט ב-100% מהמקרים התפקוד הכלייתי שמור כעבור 10 שנים. 

כ-25% מהחולים עם MN נכנסים להפוגה מלאה של המחלה באופן ספונטני, ללא טיפול ספציפי למחלה. הפוגה ספונטנית מתפתחת בדרך כלל תוך 3-5 שנים. עוד 25% מהחולים נכנסים להפוגה חלקית, משמע, הפרשת החלבון בשתן יורדת לפחות מ-2 גרם ליממה, עם תפקוד כלייתי שמור.

רבע מהחולים שנכנסו להפוגה, סובלים מהישנויות והחרפות נוספות בהמשך, אולם סך הכל בטווח הארוך התפקוד הכלייתי לא נפגע משמעותית. ישנם חולים עם תוצאות פחות טובות, המתפתחים אי ספיקת כליות מתקדמת ואף מגיעים לכשל כלייתי סופני, המצריך טיפול כלייתי חליפי בדיאליזה ו/או השתלת כליה.

גורמי סיכון הקשורים עם מהלך מחלה קשה יותר וסיכון לנזק כלייתי בלתי הפיך הם:

• גברים
• גיל מבוגר באבחנה
• נוכחות של יתר לחץ דם באבחנה
• רמות אלבומין פחות מ-1.5 באבחנה
• קריאטינין גבוה בעת האבחנה
• תסמונת נפרוטית קשה באבחנה
• דרגות חומרה קשות יותר בביופסית כליה

הטיפול ב- Membranous nephropathy