אפזיה (Aphasia) היא קושי בדיבור ובהבנה של שפה, המהווה את אחד הביטויים הקליניים האפשריים של שבץ מוחי ופגיעות מוחיות נוספות, כאשר המצאותה וכן חומרתה תלויים באזור המוחי הפגוע.

בהגדרתה, אפזיה מהווה הפרעת שפה על רקע פגיעה במרכז האחראי על מיומנויות שפה במוח שנמצא ברוב האנשים בהמיספרה (חצידור) השמאלית. מאחר ואזור זה אחראי גם על צידו הימני של הגוף, הפרעות שפה מסוג אפזיה מלוות לעיתים קרובות גם בחולשה או אפילו בשיתוק של פלג הגוף הימני. 

אפזיה עלולה להיות חמורה, באופן שהופך את התקשורת עם האדם הלוקה בה לבלתי אפשרית, וכן עשויה להיות מתונה, תלוי במאפייני הפגיעה השפתית. היא עשויה להתבטא בפגיעה באספקטים מצומצמים של השפה, כמו היכולת לשיים (לתת שם) אובייקטים שונים או ביכולת להצמיד מילים יחד לכדי משפטים או היכולת לקרוא. עם זאת, ברוב המקרים אנשים עם אפזיה סובלים מפגיעה במספר אספקטים של תקשורת שפתית. אבחון סוג האפזיה וחומרתה מאפשר להתאים לכל מטופל את הטיפול המתאים לו.

מהם הגורמים לאפזיה? 

שבץ מוחי הוא הגורם העיקרי לאפזיה, וכ-25% עד 40% מהאנשים השורדים שבץ מוחי מפתחים אפזיה, ובעיקר נפגעים מבוגרים. כמו כן, אפזיה עלולה להיגרם על רקע פגיעת ראש טראומטית, על רקע חבלת ראש בתאונת דרכים, נפילה מגובה או פציעה אחרת וכן על רקע גידולים מוחיים או מצבים נוירולוגים מורכבים שנגרמים על רקע הידבקות בזיהומים שונים.

מהם התסמינים של אפזיה? 

אפזיה עשויה להתבטא בהפרעות שונות הקשורות בשפה, לרבות הפרעות בדיבור, בהבנה, בקריאה ובכתיבה, בדרגות חומרה שונות. בין השאר עשויה אפזיה להתאפיין בתסמינים אלו:

-          חוסר יכולת להשלים משפטים וקושי בשימוש במילים מתאימות במקום הנכון במשפט.

-          אמירת משפטים לא הגיוניים הכוללים מילים שאין בניהן קשר, באופן שמקשה על הבנת הנפגע.

-          פגיעה ב'שיום' (naming), כלומר ביכולת לתת שמות לאובייקטים שונים.

-          פגיעה ביכולת הביטוי של מילים או חלקי מילים, באופן שמוביל לדיבור בבליל של קולות לא מובנים.

-          קושי בחזרה על משפטים או מילים, שמופיע בחלק מסוגי האפזיה, לעתים לצד דיבור ברור יחסית.

-          ליקוי בהבנת השפה באופן שמקשה על הנפגע להבין מה שאומרים לו.

-          ליקוי בקריאה ובכתיבה שפוגע ביכולת התקשורת של הנפגע.

כדאי לדעת שאפזיה אינה דומה לאלצהיימר במובן של פגיעה ביכולת הקוגנטיבית הכללית של הנפגע, ובאפזיה לא נפגעת יכולתו של אדם למחשבות או רעיונות, אלא רק נפגעת - באופן סלקטיבי - יכולתו להביע או להבין מחשבות אלה באמצעות מילים.

מהם סוגי האפזיה? 

קיימים מספר סוגי אפזיה. העיקריים שבהם כוללים:

אפזיה מוטורית (אפזיה על שם ברוקה/ אפזיה לא שוטפת​)

אפזיה מוטורית על רקע שבץ או פגיעות מוחיות אחרות, הקרויה גם 'אפזיה על שם ברוקה' (Broca's Aphasia) ו'אפזיה לא שוטפת' (Nonfluent Aphasia) מערבת את החלק הקדמי-מצחי (פרונטלי) של ההמיספרה הדומיננטית - שהינה לרוב השמאלית. אפזיה מוטורית מתבטאת בקושי של הנפגע למצוא את המילה המתאימה, כך שדיבורו אינו שוטף ונשמע קטוע. מאידך, לאדם הסובל מאפזיה מוטורית כמעט ואין ליקוי ביכולת ההבנה השפתית, כלומר הוא מסוגל למלא פקודות מורכבות ללא קושי. אפזיה זו לעיתים מלווה בחולשה עד כדי שיתוק של פלג הגוף הימני.

אפזיה סנסורית / תחושתית (אפזיה על שם ורניקה / אפזיה שוטפת)

אפזיה סנסורית הקרויה גם 'אפזיה על שם ורניקה' (Wernicke's Aphasia) ו'אפזיה שוטפת' (Fluent Aphasia) היא משנית לפגיעה באזור הרקתי (האונה הטמפורלית) של ההמיספרה הדומיננטית. חולה הסובל מאפזיה סנסורית ידבר באופן שוטף, אולם דבריו יהיו חסרי משמעות שפתית הגיונית, מעין "סלט של מילים". יכולת ההבנה של חולה זה תהיה פגועה אף היא, כך שהחולה לא יוכל למלא ולהבין פקודות. לעיתים, חולים עם אפזיה סנסורית מאובחנים בטעות כחולים הסובלים ממצב בלבולי או פסיכיאטרי. טעות כזו באבחנה עלולה לפגוע באופן משמעותי בטיפול הנכון, בעיקר בשעות הראשונות לאחר הופעת הסימנים. אפזיה זו לרוב אינה מלווה בחולשה או בשיתוק, מאחר והאזור הפגוע אינו קשור למיומנויות מוטוריות.

אנומיה

אנומיה (Anomia) היא סוג של אפזיה המתבטאת בקושי לשלוף שמות של אובייקטים ומילים השייכות לקבוצה מסוימת, למשל קושי בשליפת פעלים בלבד או קושי בשליפת מילים הקשורות לעולם משמעות מסוים, למשל עצים. ברוב המקרים, אנשים הסובלים מאפזיה מסוג זה מתארים מצב שבו המילה שאינם מסוגלים לומר נמצאת אצלם "על קצה הלשון".

אפזיה גלובלית

בשבץ מוח נרחב תיתכן גם אפזיה גלובלית (Global Aphasia), משמע מצב בו לנפגע יש אפזיה עם מרכיבים מוטורים וסנסורים משולבים: דיבורו אינו שוטף וגם הבנתו פגועה. במצבים קשים במיוחד החולה עשוי להיות אילם לחלוטין. אפזיה זו נגרמת מפגיעה נרחבת יחסית בהמיספרה השמאלית, ובאה לידי ביטוי בקרב 10% עד 30% מהאנשים עם אפזיה. במקרים אלו הסיכויים כי טיפולים יובילו לשיפור בתפקוד השפתי נמוכים במיוחד.

קיימים סיווגים נוספים של אפזיה שנמצאים פחות בשימוש, המבוססים על שלבי עיבוד השפה הפגועים.

איך מאבחנים אפזיה? 

תהליך האבחון של אפזיה נעשה על ידי סדרת מבדקים המתייחסים לרכיבי השפה השונים, לרבות פונולוגיה, אוצר מילים (סמנטיקה), קריאה, כתיבה, תחביר, הגייה וזיכרון מילולי.

במסגרת האבחון מוגדר סוג הפגיעה השפתית – כלומר סוג האפזיה ממנו סובל הנפגע ומותאמות לו מטלות שונות לתהליך הטיפולי, בהתאם לסוג האפזיה ולחומרתה (קלה או קשה).

מה ההבדל בין אפזיה לדיסארטריה? 

הפרעה נוספת בדיבור שאינה קשורה לאפזיה מכונה דיסארטריה (Dysarthria) – ומאופיינת בקושי לבטא ולהגות את העיצורים וההברות. דיסארטריה, בניגוד לאפזיה, אינה הפרעה בשפה אלא הפרעה בהפקת הדיבור. מטופלים אלו יכולים לקרוא לכתוב ולהבין שפה ללא קושי. החולה מדווח במצבים אלו על תחושה של 'תבשיל חם בפה'. דיסארטריה על רקע שבץ היא הפרעה שנגרמת על רקע נזקים בגזע המוח ולכן תהיה לעיתים מלווה בתסמינים כגון כפל ראייה, סחרחורת סיבובית, קושי בבליעה או ירידה בהכרה.

מאחר ודיסארטריה עלולה לבלבל לעיתים עם אפזיה מוטורית, ניתן לבקש מהמטופל לכתוב משפט כלשהו. אדם עם אפזיה לא יהיה מסוגל לבצע את המשימה, בעוד שאדם עם דיסארטריה יכתוב ללא קושי, שכן פגיעתו אינה במרכז השפה, אלא בהגייה.

איך מטפלים באפזיה?

כמו בתסמינים נוספים של שבץ מוחי, גם באפזיה הטיפול היעיל ביותר לצמצום הפגיעה המוחית ניתן בשעות הראשונות שלאחר הפגיעה, ולכן חשוב זיהוי מהיר של תסמיני השבץ ופינוי מיידי של נפגע שבץ מוחי לחדר המיון. כיום ישנם טיפולים רפואיים שעשויים לצמצם את אזור הפגיעה במוח לאחר שבץ מוחי איסכמי, וכך גם לצמצם את חומרת האפזיה – באמצעות התרופה tPA להמסת קריש בכלי הדם במוח היעילה כשהיא ניתנת בחלון זמנים של ארבע וחצי שעות בלבד מהיווצרות החסימה המוחית ובצנתור מוח לשליפת הקריש החוסם את זרימת הדם למוח שיעיל לרוב כשמבוצע תוך 8-6 שעות מהופעת תסמיני השבץ.

לאחר שהתייצב מצבו של נפגע השבץ, ומאובחנת אפזיה, הטיפול שניתן מורכב ומבוסס בעיקרו על שיטות טיפוליות שניתנות על ידי קלינאית תקשורת. כיום אין טיפול תרופתי שהוכח כיעיל לשיפור הדיבור בקרב אנשים עם אפזיה. לחולים עם אפזיה סנסורית קושי גדול יותר להשתקם שכן הם מתקשים יותר למלא הוראות ולשתף פעולה עם המטפלים.

טיפולים לאפזיה עם קלינאי תקשורת

הטיפולים הניתנים על ידי קופות החולים במסגרת סל הבריאות הממלכתי לאפזיה כוללים טיפולים אינטנסיביים בחודשים הראשונים לאחר הפגיעה על ידי קלינאי תקשורת, ובהמשך ביקורים אצל קלינאי תקשורת או טיפולים עם קלינאי תקשורת במסגרת שיקום בית.

סל הבריאות הממלכתי מאפשר זכאות לעד 20 טיפולים ברצף טיפולי אחד, ובאופן חד פעמי, עד שנתיים מיום האירוע שהוביל לאפזיה, על פי שיקול קלינאית התקשורת, בהשתתפות עצמית של 33 ש"ח לרבעון למבוגרים ולילדים מעל גיל 9 (ובהשתתפות עצמית של 29 ש"ח לכל פגישה לילדים עד גיל 9), נכון ליולי 2017. הטיפולים במסגרת הסל ניתנים באורך של 45 דקות, לרוב פעם בשבוע.

לפי חוזר מנכ"ל משרד הבריאות מינואר 2009, אם ממומשת מכסה זו ל-20 טיפולי ריפוי בדיבור בשלושת החודשים הראשונים לאחר הפגיעה, ניתן בהמשך לקבל במסגרת הסל מכסה של עד 12 טיפולים נוספים בין שלושה חודשים לשנה לאחר האירוע, שמהווים עירוב של טיפולי פיזיותרפיה ריפוי בעיסוק וקלינאות תקשורת, בהתאמה אישית. הביטוחים המשלימים בחלק מקופות החולים מציעים הרחבה של מכסת הטיפולים לריפוי בדיבור אצל קלינאי תקשורת, בתנאים שונים.

טיפול מרחוק באפזיה 

לאחרונה, עם התקדמות הטכנולוגיה, מתאפשר מתן טיפולים רפואיים מרחוק, שיעיל מאוד לטיפול באפזיה, מאחר וניתן להעביר את המשימות הטיפוליות גם בעזרת מחשב. במרכז השיקום בתל השומר פועלת מאז שנת 2013 מרפאה לשיקום מרחוק באמצעות מערכות חדשניות שפותחו על-ידי מכון גרטנר (חברה לתועלת הציבור), המציעה בין השאר גם טיפולי שיקום בדיבור מרחוק, באמצעות המחשב הביתי.

הטיפול מתבצע בחיבור לאינטרנט מכל מחשב ביתי או נייד, ודורש רק חיבור נוסף למצלמה כדי לתקשר וירטואלית עם 'קלינאית תקשורת' שיושבת במוקד ממוחשב שבמרכז הרפואי שיבא. לדברי נופיה ורד, מנהלת קלינית של תכנית שפה במרפאת שיקום מרחוק, "המטופל מתחבר מרחוק באמצעות שם וסיסמה למערכת בשם ReAbility Online, שמאפשרת שיחה מצולמת עם קלינאי תקשורת וחיבור לספריית מטלות ייחודית. דרך מסך העבודה, קלינאית התקשורת שולחת למטופל מטלות שונות בהתאם למצבו". המערכת מאפשרת שני סוגי טיפולים: 1. טיפול בשפה כתובה מול קלינאית וירטואלית המבוקר על ידי קלינאית תקשורת. מערכת בינה מלאכותית מסייעת לכל קלינאית תקשורת לטפל במערכת זו בכמה מטופלים במקביל. 2. טיפול שפה ודיבור פרטני מול קלינאית תקשורת אנושית באמצעות מצלמת וידאו.

המשימות שניתן לבצע באמצעות שיקום מרחוק קשורות לכלל מרכיבי השפה, לרבות שליפת מילים, התאמת מילה לתמונה, שליפת מילה להגדרה, קריאה וכתיבה. "מאחר והטיפול נעשה דרך האינטרנט, יש אפשרות לעבוד על כתבות אקטואליות מאתרי חדשות או אתרי מתכונים, בהתאם לתחומי העניין של המטופל", מסבירה ורד.

הטיפולים הניתנים לאפזיה במסגרת 'טלה שיקום' אינם כלולים בסל הבריאות, וניתנים במתכונת של חצי שעת טיפול, לרוב שני טיפולים לשבוע, בעלות של 60 עד 150 שקל לטיפול. אחת לחצי שנה מוזמן המטופל לבדיקת מעקב בקליניקה. התכנית היא חלק ממרפאת 'שיקום מרחוק' שמפעיל מכון גרטנר בשיתוף עם המרכז הרפואי שיבא, הכוללת גם שיקום תנועה מרחוק בעזרת מצלמת קינקט.

גירוי מגנטי לטיפול באפזיה 

לאחרונה עולה קרנו של הטיפול בגירוי מגנטי עמוק ובשם המלא 'גירוי מגנטי תוך גוגולתי' או בלעז TMS (קיצור של Transcarnial Magnetic Stimulation) בשיטה הקרויה 'נוירומודולציה' (Neuromodulation) – טיפול שהוכח כיעיל בין השאר לאנשים עם דיכאון קשה העמיד לטיפול תרופתי ולכאבי ראש מסוג מיגרנות.

במסגרת הטיפול שהינו עדיין נסיוני, חובש המטופל קסדה המאפשרת חשיפה לשדות מגנטיים באזורים נרחבים בקליפת המוח. זרמים חשמליים חלשים שמועברים בקסדה במהלך הטיפול מפעילים שדות אלקטרומגנטיים הגורמים לשינויים בפעילות הנוירונים באזורים ספציפיים בקליפת המוח. לצד טיפול זה, מוצע טיפול שעדיין מצוי בשלבי מחקר של גריה מגנטית המוזרמת לאזורים ספציפיים במוח בזרם ישר – הקרויה בלעז tDCS (קיצור של transcarnial Direct Current Stimulation).

מאמר שפורסם באוגוסט 2015 בכתב העת Current Neurology and Neuroscience Reports מסכם מחקרים מהשנים האחרונות שהעלו כי גריה מגנטית בזרם ישר המכוונת ספציפית דווקא לאזורים בהמיספרה הימנית – ולא השמאלית הקשורה למיומנויות שפה – עשויה להיות יעילה לטיפול באפזיה, ויתכן כי גם גירוי מגנטי טרנס גוגולתי חוזר בכל הקרקפת עשוי לסייע למצבי אפזיה, אם כי המנגנון המדויק המוביל לשיפור ביכולות שפתיות אינו ברור עדיין. כמו כן, עדיין לא ברור מהו התזמון המועדף לטיפולים אלה, ונכון להיום, יעילותם נצפית בעיקר כשהם ניתנים בשלושת החודשים הראשונים לאחר השבץ המוחי. מחקרים מעודדים בתחום בקרב נבדקים בריאים באמצעות מכשירי הדמיה מתקדמים מסוג fMRI העלו כי שיטות של גירוי מוחי מגנטי מובילות לחידוש קשרים עצביים במוח, באופן שעשוי להסביר את השיפור הנצפה במיומנויות שפתיות בקרב הנבדקים.

כמה זמן נמשך תהליך השיקום? והאם ניתן לרפא אפזיה? 

תהליך השיקום של נפגעי אפזיה על רקע פגיעה מוחית ושבץ מוחי בפרט – עשוי להימשך שנים ארוכות, ולדברי ורד, "יש עדויות הולכות ומצטברות לשיקום גם שנים לאחר הפגיעה המוחית. אינטנסיביות הטיפול היא המפתח להשגת פלסטיות מוחית ושיפור בתפקוד. כמובן שיש הרבה גורמים משתנים המשפיעים על יכולת השיקום כמו גיל המטופל, ומאפייני מיקום גודל וסוג הפגיעה המוחית. השיקום נמשך כל עוד יש דינמיקה חיובית וניתן לראות את השיפור".

הצלחה בטיפולי אפזיה נקבעת הן בהתאם למדדים אובייקטיביים הנקבעים על פי מבדקים מדעיים ליכולות שפתיות שונות, המועברים למטופלים לרוב אחת לחצי שנה עד שנה, והן על פי שאלונים סובייקטיבים שבוחנים את ההצלחה לפי הרגשת המטופל. לדברי ורד, "יש מטופלים שלא רואים אצלם שיפור ניכר באבחונים אובייקטיבים, אך הם מדווחים בזכות הטיפול במחשב על שיפור ביכולת לתקשר באמצעות תקשורת דיגיטלית דרך הטלפון הנייד בסמ"סים, וואטסאפ ומיילים, וכיום מדובר בערוץ תקשורת משמעותי ביותר".

לרוב, ההנחה בקרב מטפלים כי במידה ותסמיני האפזיה נמשכים מעל ל-2-3 חודשים לאחר הפגיעה המוחית, הסיכוי לריפוי מלא אינו סביר ולאחר 6 חודשים – הסיכוי להחלמה מזערי ביותר. עם זאת, ישנם מטופלים שממשיכים להציג שיפור בתסמיני האפזיה לאורך תקופות ממושכות של טיפולים למשך שנים ואף עשורים של אפזיה כרונית.

יש לזכור כי שיפור בתסמיני אפזיה הוא תהליך איטי שתלוי הן בתמיכה הטיפולית והן בתמיכה מצד קרובי הנפגע בשיפור דרכי התקשורת עמו. ישנם מצבים בהם נפגעי אפזיה יכולים גם לשוב לעבודה, במידה והיא לא דורשת כישורי שפה נרחבים ובמידה והפגיעה ברמה קלה עד מתונה.

* ד"ר איתן אוריאל הוא מומחה בנוירולוגיה,מנהל המחלקה הנוירולוגית במרכז הרפואי כרמל בחיפה ומנהל קהילת שבץ באתר כמוני

בהכנת הכתבה סייעה נופיה ורד, קלינאית תקשורת, מנהלת קלינית בפרויקט שיקום שפה מרחוק של מכון גרטנר

עדכון אחרון: יולי 2017