בדיקת דם סמוי בצואה היא בדיקת הסקר המומלצת כיום לבריאים מגיל 50 אחת לשנה לאיתור מוקדם של סרטן המעי הגס, וכלולה בסל הבריאות למטרה זו. בשנים האחרונות הוכנסה הבדיקה למדדי האיכות, וקופות החולים משקיעות משאבים בשכנוע אנשים באוכלוסיית היעד להגיע לבצע את הבדיקה, אולם המענה לכך חלקי בלבד, וישראלים רבים עדיין נרתעים ממנה.

לאחר שזוהה ממצא חיובי של דם סמוי בצואה, נדרשת בדיקת קולונוסקופיה להמשך בירור האפשרות של התפתחות סרטן במעי הגס, אולם גם מקרב אלו שמזוהים עם דם סמוי – כשליש נמנעים מלבצע קולונוסקופיה. מחקר ישראלי חדש מאפיין את הסיבות המרכזיות לרתיעה מקולונוסקופיה כהמשך בירור של סרטן המעי הגס, במטרה לצמצם את מימדי התופעה.

ככלל, למרות שקולונוסקופיה נדרשת כדי לשלול קיומו של גידול ממאיר במעי הגס במטרה של דם בצואה, רק 70% מהמטופלים עם ממצא חיובי בישראל מבצעים המשך בירור, ובחלק מקופות החולים שיעור זה אף נמוך יותר. במחקר שבוצע במסגרת קופת חולים מאוחדת, שבה שיעור הממשיכים לקולונוסקופיה נמוך במיוחד – 50% בלבד –  נותחו נתוני מטופלים ממאוחדת שזוהו בשנים 2010 עד 2015 עם דם סמוי בצואה בבדיקת הסקר לסרטן המעי הגס. המחקר השווה בין אלו שהמשיכו את הבירור האבחנתי בביצוע קולונוסקופיה לבין אלו שהחליטו להימנע מקולונוסקופיה ולסיים את הבירור למחלה.

לא מתייחסים ברצינות

ניתוח נתוני המטופלים, בשילוב ממצאים מקבוצות מיקוד בקרב רופאים ראשוניים ורופאים מומחים לגסטרואנטרולוגיה האמונים על ביצוע קולונוסקופיות וכן סקר טלפוני בקרב מטופלים עם ממצא חיובי של דם סמוי בשנת 2015 שלא ביצעו המשך בירור, העלה מספר גורמי סיכון להימנעות מקולונוסקופיות.

במחקר נמצא כי אנשים עניים ברבעון הסוציו אקונומי התחתון שזוהו עם דם סמוי במצואה נטו יותר להימנע מהמשך בירור, וכך גם אנשים עשירים ברבעון הסוציו אקונומי הגבוה, בהשוואה לאנשים ממעמד הביניים.

כמו כן, המחקר העלה כי רופאים אינם מודעים דיים לממדי התופעה המדאיגה. רופאים ראשוניים שנכללו במחקר סברו ברובם כי שיעורי ההיענות להמשך בירור של דם סמוי בצואה באמצעות קולונוסקופיה גבוה בהרבה יותר מהשיעור בפועל, ורובם העריכו כי כל מטופליהם מבצעים קולונוסקופיה כהמשך בירור. כמו כן, רופאים גסטרואנטרולוגים לא התייחסו ברצינות לבדקות דם סמוי, ורבים מהם סברו כי מדובר בבדיקה מיותרת, וכי יש לבצע קולונוסקופיה לכלל הבריאים כבדיקת סקר לסרטן המעי הגס.

בנוסף, המחקר מצא כי יתכן והעדר ביטוח בריאות משלים או פרטי מהווים חסם מביצוע קולונוסקופיה, וזאת למרות שבדיקה זו כלולה בסל למי שאובחנו עם דם סמוי בצואה. בקרב מטופלים שביצעו המשך בירור בקולונוסקופיה בשנת 2015 היה שיעור גבוה יותר של מטופלים שמחזיקים גם בביטוח רפואי משלים או פרטי. 

המחקר לא זיהה הבדלים בין קבוצות גיל ובין נשים לגברים ברתיעה מקולונוסקופיות. המחקר אף לא זיהה את גורם המרחק מהבית של המכון בו מבוצעת בדיקת הקולונוסקופיה כחסם משמעותי: לא נמצא קשר בין המרחק מבית המטופל למכון הגסטרו לבין המשך בירור בקולונוסקופיה. כן, המרחק הממוצע ממכון הגסטרו הקרוב ביותר לבית היה גדול יותר בקרב אלו שנמנעו מהבדיקה, בהשוואה לאלו שביצעו אותה.

החוקרים מסכמים כי החסמים שזוהו מחייבים התערבות ממוקדת, לרבות העלאת מודעות בקרב רופאים. "יש חשיבות להתייחסות למעמד הכלכלי חברתי בפתרונות לסוגיה זו", נקבע.

בצוות החוקרים היו שותפים רויטל אזולאי, ליאורה ולינסקי, ד"ר פביאן הרשקוביץ, אייל אריאלי וד"ר טוני היימן, והמחקר מומן על ידי המכון הלאומי לחקר שירותי ברכיאות ומדיניות בריאות והוצג בכנס השנתי של המכון שנערך השבוע בתל אביב.

היענות מוגבלת

ההיענות לבדיקות סקר לאיתור מוקדם של סרטן המעי הגס מהווה מקור לדאגה במערכת הבריאות בשנים האחרונות. מנתוני האגודה למלחמה בסרטן שפורסמו במארס לרגל חודש המודעות למחלה, בשנת 2015 ביצעו כ-60% מאוכלוסיית היעד בגילי 50 עד 74 בדיקת קולונוסקופיה לגילוי מוקדם, ובשנת 2014 זוהתה עלייה של באבחון סרטן המעי הגס בשלבים מוקדמים, כאשר 34.1% מאובחנים בשלבים ראשונים של סרטן המעי הגס – שיעור הגבוה ב-71% משיעור החולים שאובחנו בשלבים מוקדמים בשנת 2000 (19.9%) – ממצא המעיד על היענות גוברת לבדיקות דם סמוי.

כיום בבדיקות סקר, כ-5%-1% מזוהים עם דם סמוי בצואה, ומתוכם בכ-10% עד 2% מהמקרים מתברר בהמשך בקולונוסקופיה כי מדובר בממצא ממאיר של סרטן המעי הגס או הקיבה. ב-30% עד 20% מהמקרים מקורו של דם סמוי בצואה בגידולים שפרים מסוג אדנומות או פוליפים מדממים. סיבות נוספות לדם סמוי בצואה עשויות לכלול כיב קיבה מדמם, דימום מכלי דם זעירים במעי הגס (אנגיודיספלזיה), צהבת ואנמיה חרמשית.

תוצאות ראשוניות של מחקר נרחב שמבוצע לחקר התופעה בקופות החולים מכבי ומאוחדת, שהוצג לרגל חודש המודעות לסרטן המעי הגס, העלו כי אחד החסמים העיקריים לאי ביצוע קולונוסקופיה, גם לאחר קבלת תשובה חיובית לדם סמוי, הוא החשש מהבדיקה עצמה והחשש ממימצאים אפשריים. נמצא כי רבים מתעלמים מכך שקיבלו תשובה חיובית בבדיקת דם סמוי או מעדיפים שלא להתעמק במשמעות התוצאה, ולכן אינם ממשיכים בברור כמומלץ.

מחקרים נוספים מזהים בשנים האחרונות חסמים נוספים בביצוע קולונוסקופיות. כך, למשל, מחקר אמריקאי שפורסם בפברואר 2017 בכתב העת Journal of Community Health, הצביע על הבדלים אתניים בהיענות לבדיקות קולונוסקופיה, והעלה כי מטופלים היספאניים נוטים פחות לקבל הסברים מהרופא לגבי חשיבות הבדיקה באיתור מוקדם של סרטן. מחקר ישראלי שבוצע בבית החולים איכילוב ופורסם בנובמבר 2013 בכתב העת Patient Education and Counseling, העלה כי בקרב אנשים בסיכון משפחתי לסרטן המעי הגס, להם מומלץ על קולונוסקפיה מגיל 40 כבדיקת סקר למחלה, הנטייה לבצע את הבדיקה הייתה גבוהה יותר בקרב מטופלים מבוגרים יותר, נשואים, אלו שאינם ילדים יחידים ואלו ממעמד סוציו אקונומי גבוה ובעלי השכלה גבוהה, וכן בקרב אלו שמאמצים אורח חיים בריא ומשתמשים בשירותי רפואה מניעתית נוספים. רופאי המשפחה וכן קרובי משפחה זוהו במחקר זה כגורמים המשפיעים ביותר על ההחלטה האם לבצע קולונוסקופיה. סקר שנערך בישראל בקרב 413 נבדקים בנושא על ידי חוקרים משירותי בריאות כללית והמרכז הרפואי כרמל, וממצאיו פורסמו באוקטובר 2008 בכתב העת European Journal of Cancer Prevention, מצא כי למרות שקולונוסקופיה ודם סמוי בצואה דורגו במידת חשיבות דומה כאמצעים למניעת סרטן המעי הגס, קולונוסקופיה דורגה באופן מובהק כבדיקה יותר מטרידה, כואבת, מסוכנת וכזו המצריכה השקעה בזמן.

לביצוע קולונוסקופיה לאחר איתור דם סמוי בצואה חשיבות רבה במקרה של התפתחות גידול ממאיר במחעי. מחקר אמריקאי קבע לאחרונה כי פרק הזמן שחולף עד לביצוע קולונוסקופיה לאחר תוצאה חיובית לדם סמוי בצואה – משפיע על הסיכון לאבחון סרטן המעי הגס בשלב מתקדם, וכי ביצוע הקולונוסקופיה בחלוף עשרה חודשים ומעלה לאחר קבלת התוצאה החיובית לדם סמוי –  קשור בסיכון מוגבר לפתח סרטן המעי הגס וכן לאבחון המחלה בשלב מתקדם.