האיגוד הישראלי לראומטולוגיה מפרסם המלצות לחולים עם מחלות ראומטיות אוטואימוניות המבקשים להתחסן כנגד נגיף הקורונה במסגרת מבצע החיסונים למחלה שהחל בשבוע שעבר בקופות החולים ברחבי הארץ.

ככלל, מטופלים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות נדרשים להתאמות בקבלת חיסונים, ובעיקר להימנעות מקבלת חיסונים המכילים נגיפים חיים מוחלשים – בייחוד במהלך טיפולים בתרופות הפועלות לדיכוי מערכת החיסון הטבעית של הגוף, לרבות תרופות ביולוגיות וסטרואידים. באיגוד הראומטולוגי בחנו בשבועות האחרונים את שאלת חיסון המטופלים בחיסונים החדשים לקורונה שפועלים במנגנון אחר וניתנים החל מהשבוע שעבר בישראל.

"תגובה אינטרפרונית משמעותית"

ההנחיות החדשות של האיגוד קובעות כי ניתן לחסן חולים בדלקות מפרקים אוטואימוניות בחיסון החדש לקורונה של חברת פייזר הניתן בימים אלה בארץ באמצעות קופות החולים (החיסון BNTb262), וכך גם באשר לחיסון של חברת מודרנה שצפוי להגיע ארצה בקרוב (חיסון mRNA-1273)  – זאת מאחר וחיסונים אלה, הניתנים בשתי מנות עוקבות (בהפרש של שלושה שבועות בחיסון של פייזר וארבעה שבועות בחיסון של מודרנה), אינם מכילים נגיפים חיים מוחלשים, ולמעשה כלל אינם מכילים נגיפי קורונה, אלא מכילים חומצת גרעין (mRNA), ומוזרקים לשריר במטרה לעודד את הגוף לייצר מקטע חלבוני המעורר בגוף תגובה חיסונית הכוללת לייצור נוגדנים שיגנו על הגוף במקרה של חשיפה עתידית לנגיף הקורונה. לפי הראיות הקיימות כיום, חומצת הגרעין עצמה מופרשת מהגוף כעבור מספר ימים, ואין לה השלכות קצרות טווח על בריאות המטופלים, ועל פי מומחים בעולם וכן רשויות שאישרו את החיסונים של החברות פייזר ומודרנה – החיסונים אף לא צפויים לעורר תגובות משמעותיות ארוכות טווח.

עם זאת, בהנחיות שהופצו מטעם האיגוד הישראלי לראומטולוגיה נקבע כי "אין היום מידע על בטיחות של חיסונים נגד קורונה באוכלוסיית חולים עם דלקות ראומטיות אוטואימוניות, וכלל הידע על בטיחות החיסונים מוגבל וקצר טווח". לפי ראיות שמצטברות בספרות הרפואית, החיסונים המכילים חומצת mRNA כנגד קורונה מעוררים תגובה אינטרפורונית משמעותית – דהיינו תגובה של חלבוני האינטפרון שבמערכת החיסון – ועל כן עשויים להוות מקור דאגה בעיקר במחלות הכרוכות בשפעול יתר של חלבוני אינטרפרון, כגון זאבת (לופוס) ואינטרופתיות.

הסיכון לקורונה 

לפי עבודות עד כה, לחולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות סיכון דומה או מעט מוגבר בהשוואה לאוכלוסייה הכללית להידבק ולחלות בקורונה. מחקר שנערך בשבעה מרכזים רפואיים בספרד, וממצאיו פורסמו בגיליון ספטמבר 2020 של כתב העת Annals of Rheumatic Diseases, העלה כי לחולים אלה סיכון גבוה ב-32% בהשוואה לאוכלוסייה הכללית להידבקות והתפתחות המחלה, כשהשכיחות גבוהה בעיקר בקרב חולים עם דלקת בחוליות עמוד השדרה (ספונדילוארתריטיס) ובחולים המטופלים בתרופות מכוונות מטרה – הן התרופות מקבוצת conventional synthetic DMARDs  המשפיעות על מהלך המחלה לרבות מטוטרקסט, ערבה, סלאזופירין, פלקווניל, ציקלוספורין ואימורן, והן בתרופות הביולוגיות, לרבות מעכבי החלבון TNF אלפא, מעכבי חלבונים מקבוצת האינטרלוקינים, מעכבי JAK, מעכבי שפעול תאי T וחוסמי תאי B של המערכת החיסונית. מחקרים נוספים מצביעים על סיכון מעט גבוה יותר למחלה בקרב חולים עם מחלות ברקמות חיבור (CTD, קיצור של connective tissue disease), ובהם חולי זאבת, וסקוליטיס וסקלרודרמה.

כמו כן, עבודות מצביעות כי ככלל, המהלך של מחלת הקורונה בקרב חולים עם דלקות מפרקים אוטואימונית אינו שונה מהותית מהאוכלוסייה הכללית, וקשה יותר בעיקר בקרב חולים הסובלים במקביל ממחלות לב וכלי דם. יצוין כי מחלות לב וכלי דם נמנות עם המחלות המרכזיות שנקשרות לדלקות מפרקים אוטואימוניות, על רקע השפעת המצב הדלקתי על תפקוד כלי הדם בגוף. בעבודות נמצא כי הסיכון למחלות לב וכלי דם גבוה ב-39% בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית שאינם מטופלים בתרופות וב-24% בקרב חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית שאינם מטופלים תרופתית.

בנוסף, סיכון למחלה קשה יותר נצפה גם בקרב מטופלים הסובלים ממחלות של רקמות החיבור וכן המטופלים בסטרואידים (פרדניזון) במינון גבוה מ-10 מ"ג ליום ובתרופה מבטרה.

להיוועץ ברופא 

הנחיות האיגוד הראומטולוגי קובעות כי מומלץ לחסן מאובחנים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות בחיסונים נגד שפעת ודלקת ריאות, וככלל מומלץ לחסנם בחיסונים המכילים נגיפים מומתים בלבד, ועל כן יש להימנע ממתן חיסון חי המכיל נגיפי קורונה מוחלשים לחולים אלה.  

באשר לחיסוני הקורונה הנוכחיים המכילים כאמור חומצת גרעין mRNA – נקבע כי יש ככלל לחסן את רוב החולים, בכפוף להיוועצות ברופא המטפל. ההנחיות קובעות כי לאור השלכות מגפת הקורונה "עבור רוב המטופלים, יש לשקול בחיוב את מתן החיסונים המבוססים על mRNA לחולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות".

בחולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות פעילות, ובייחוד בחולי זאבת – נקבע בהנחיות כי בהחלטה על מתן החיסון יש לשקול כל מקרה לגופו, בהתחשב לגורמי הסיכון לקורונה, לרבות גיל מבוגר, השמנת יתר, סוכרת, יתר לחץ דם ואי ספיקת כליות.  

פגיעה ביעילות החיסון 

הראיות המחקריות מורות כי למרות שהחיסון לטווח הקצר בטוח לרוב המאובחנים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות, הרי שהחיסון עשוי להיות פחות יעיל עבורם, ובעיקר למטופלים במינונים גבוהים של סטרואידים (פרדניזון) ובתרופה מבטרה. עבור המטופלים במבטרה, ההנחיות קובעות כי מומלץ לתזמן את מתן החיסון עד כמה שניתן – ולפחות שישה חודשים לאחר סיום הטיפול בתרופה, אם כי נקבע כי "אין להימנע ממתן החיסון אם התזמון האידיאלי אינו מתאפשר, תוך ידיעה שהתגובה החיסונית עלולה להיות מופחתת". למטופלים שהוחלט לדחות להם את מתן התרופה מבטרה עד לאחר החיסון – נקבע בהנחיות כי ניתן לתת את מנת התרופה הראשונה כשבועיים לאחר מנת החיסון השנייה.

עוד נקבע כי מאחר והמידע על יעילות החיסון עדיין נאסף, בשלב זה למטופלים בדלקות מפרקים אוטואימונית כמו שאר האוכלוסייה מומלץ להקפיד על עטית מסכה ושמירה על כללי הריחוק החברתי המקובלים בעידן הקורונה (מרחק של לפחות שני מטרים בין אנשים והימנעות מהתקהלויות).

ההנחיות חוברו על ידי ועדה מטעם האיגוד הראומטולוגי בהשתתפות פרופ' אורי אלקיים, ד"ר ויקטוריה פורר, ד"ר יולנדה בראון-מוסקוביץ' וד"ר דפנה פארן מהמרכזים הרפואיים תל אביב ורמב"ם.

קישור להנחיות החדשות של האיגוד הישראלי לראומטולוגיה לגבי החיסון לקורונה