בשנים האחרונות גברה המודעות באוכלוסייה לכריתת שד המיועדת להפחתת הסיכון לסרטן השד בקרב נשים בסיכון גבוה המכונה "כריתת שד מניעתית". יש שמכנים את התופעה 'אפקט אנג'לינה ג'ולי', על שם השחקנית ויוצרת הסרטים האמריקאית שעברה במאי 2013 כריתת שד כפולה מניעתית ובהמשך כריתה מניעתית של השחלות, לאחר שאובחנה כנשאית של מוטציה בגן BRCA1 שמגדילה את הסיכון ללקות במחלות אלה.

בד בבד, גוברים הדיווחים באחרונה המתריעים מפני שאננות בקרב נשים שעברו כריתות שד, מאחר ואלו אינן שוללות לחלוטין את הסיכון ללקות בסרטן השד, אלא רק מפחיתות את הסיכון ללקות בו.

כמו כן, במחקר ענק שממצאיו פורסמו בדצמבר 2014 בכתב העת Annals of Surgery - מטא אנליזה של 14 מחקרים קודמים בנושא - נמצא כי נשים עם סרטן השד שמבצעות כריתה מונעת לשד השני אינן מגדילות בהכרח את סיכויי ההחלמה.

אז מהן ההמלצות העדכניות לביצוע כריתת שד מונעת? ריכזנו את כל מה שצריך לדעת.

מהי כריתת שד מניעתית?

מטרת הניתוח היא הפחתת הסיכון לסרטן השד בנשים מסוימות שנמצאות בסיכון גבוה לסרטן השד שטרם אובחנו עם המחלה או בנשים מסוימות שאובחנו עם סרטן בשד אחד.

בנשים בסיכון לסרטן השד, שטרם אובחנו עם המחלה, מבוצעים שני סוגי ניתוחים עיקריים של כריתת שד מניעתית דו צדדית:

כריתה דו צדדית מלאה: ניתוח מסטקטומי בילטרלי (דו צדדי) ובלעז: Bilateral Prophylactic Mastectomy להפחתת הסיכון לסרטן השד תוך הסרה מלאה של שני השדיים כולל הפטמות – הקרוי 'ניתוח מסטקטומי מלא' (ובלעז Total Mastectomy).

כריתה דו צדדית משמרת פטמה: ניתוח להסרת רקמה רבה ככל האפשר של שדיים בשני הצדדים, ללא הסרה של הפטמות – הקרוי 'ניתוח מסטקטומי תת עורי' (ובלעז Subcutaneous/ Nipple-Sparing Mastectomy) – ניתוח המותיר את מבנה השד ברמה שמאפשרת בהמשך ביצוע ניתוח לשחזור השד, במידה והמטופלת מעוניינת בכך.

ההחלטה איזה סוג של ניתוח מניעתי לבחור צריכה להתקבל תוך היוועצות עם גורמי מקצוע מתחום בריאות הנפש, לאור ההשלכות הפסיכו-חברתיות של המחלה, וכן על רקע גודל הסיכון המוערך לפתח את המחלה, שכן ניתוח 'מסטקטומי תת עורי' מותיר בסופו עדיין סיכון גבוה יותר לפתח סרטן השד בהשוואה לניתוח מסטקטומי מלא.

כמו כן, ניתוח נוסף המפחית את הסיכון לסרטן השד הוא ניתוח הקרוי 'אופורקטומי' (ובלעז Prophylactic Oophorectomy) להסרה של השחלות והחצוצרות, המבוצע לנשים לפני גיל המעבר שמוערך כי הן בסיכון גבוה מאוד לפתח סרטן השד – ניתוח שמבוצע כיום בשיטה זעיר פולשנית (לפרוסקופיה) וכרוך באובדן יכולת הפריון ובהפחתת כמות האסטרוגן שמיוצר בגוף ומקדם את תופעות גיל המעבר בקרב המנותחות. לעתים ניתוח זה מבוצע באופן בלעדי להפחתת הסיכון לסרטן השד, ללא כריתת שד מניעתית, ומאחר שהאסטרוגן מאיץ את גידולם של סוגים מסוימים של סרטן השד, ניתוח זה מאט את התפתחות אותם גידולים סרטניים.

למי מיועדת כריתת שד מניעתית?

נשים בסיכון לסרטן השד

ניתוחי כריתה מניעתית להפחתת הסיכון לסרטן השד מוצעים לנשים שמוגדרות בסיכון גבוה למחלה ולא אובחנו בה עדיין. לפי הנחיות החברה האמריקאית לכירורגיה אונקולוגית (SSO), שעודכנו בשנת 2007, קבוצה זו כוללת:

נשים שנושאות מוטציה גנטית שמעלה משמעותית את הסיכון לסרטן השד

כריתה מניעתית מוצעת לנשים עם אחת משלוש המוטציות בגנים BRCA1 (שתי מוטציות) ו-BRCA2 (מוטציה אחת), המעלות את הסיכון לפתח סרטן השד ל-46% עד 52% ואת הסיכון לסרטן השחלות ל-6% עד 12%. לשם השוואה, הסיכון המוערך לפתח סרטן שד בקרב נשים באוכלוסייה הכללית עומד על 12%. מוטציות אלה קרויות בעגה העממית שם הכולל 'המוטציה האשכנזית', ושכיחות במיוחד אצל נשים יהודיות ממוצא אשכנזי בשיעור של 2.5%, בהשוואה לשכיחות של 0.3% בקרב כלל הנשים בישראל.

מוטציות נוספות שנקשרו במחקרים לסיכון מוגבר לסרטן השד הן מוטציה בגן TP53 (מוטציה ל'תסמונת לי פראומני' המעלה את הסיכון לסרטן השד ל-49% עד 60%) ובגן PTEN (מוטציה הגורמת ל'תסמונת קאודן' שמעלה את הסיכון לסרטן השד ל-25% עד 50%).

לדברי ד"ר רוית אגסי, כירורגית בכירה במרכז לבריאות השד בסורוקה של הכללית, "כיום מוערך כי כעשירית מהנשאיות של המוטציות המעלות את הסיכון לסרטן השד בוחרות בכריתה מניעתית, בעיקר נשאיות המוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2, רובן ממרכז הארץ ובשיעורים נמוכים יותר בפריפריה. לרוב ניתוחים אלו מבוצעים מעל גיל 25, למרות שאינם מוגבלים בגיל מסוים".

נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד והשחלות

קבוצה נוספת היא של נשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד והשחלות - כלומר עם מקרה אחד לפחות של סרטן שד דו צדדי או סרטן שד לפני גיל 50 אצל קרובה מדרגה ראשונה (אם/ בת/ אחות) ו/או מקרים רבים של סרטן השד ו/או השחלות וכן סרטן השד בקרב גברים לאורך הדורות במשפחה – מצב הקרוי 'תסמונת הסרטן המשפחתי' (Family Cancer Syndrome). במקרים אלה מומלץ להיוועץ ביועץ גנטי.

כיום חריג שמומלץ בישראל לנשים עם היסטוריה משפחתית של סרטן השד וללא נשאות של מוטציה גנטית לבצע כריתה מניעתית.

נשים עם גורמי סיכון היסטולוגיים לסרטן השד

כריתת מניעתית מוצעת גם לנשים לאחר שבדיקה היסטולוגית של רקמת שד שהוצאה בביופסיה מעידה על קרצינומה אין סיטו מסוג לובולר (Lobular Carcinoma In Situ). לנשים עם ממצא היסטולוגי נוסף של היפרפלזיה אטיפית מסוג דוקטל או לובולר (Atypical Ductal/ Lobular Hyperplasia) מומלץ בחלק ממדינות המערב על כריתה מניעתית, אולם לא בישראל.

מצבים נוספים

בחלק ממדינות המערב מומלץ ניתוח כריתת שד מניעתית לנשים נוספות שאין להן ממצא היסטולוגי כמתואר ו/או היסטוריה משפחתית, ואלו נשים עם רקמת שד צפופה במיוחד  (Extremely Dense Fibronodular Tissue) שקשה להעריך בהדמיית שד רגילה ומספר ביופסיות של השד או ממצאים ממוגרפיה שמוגדרים כ'לא נורמאליים', וכשקיים חשש גבוה לגבי סיכון מוגבר לפתח סרטן השד. עם זאת בישראל אין המלצה לכריתה מניעתית לנשים אלו, וקיימות רק המלצות לביצוע בדיקות MRI לאבחון מוקדם של סרטן השד, במקום ממוגרפיה, והחל מגיל 40 אחת לשנה (במקום מגיל 50 אחת לשנתיים).

כמו כן, לפי המקובל בארה"ב וכן בישראל, נשקל ניתוח כריתת שד מניעתית לנשים שעברו טיפולי הקרנה לחזה (כולל לשד) לפני גיל 30, למשל נשים שטופלו בהקרנות לאחר שחלו בצעירותן בלימפומה ע"ש הודג'קין.

לפי הנחיות החברה האמריקאית לכירורגיה אונקולוגית, מומלץ ביותר שההחלטה על ניתוח כריתת שד דו צדדית מניעתית תתקבל לאחר הערכה של צוות מומחים רב מקצועי הכולל כירורג כללי (מנתח שד), אונקולוג, פתולוג ויועץ גנטי, כשאפשרויות נוספות העומדות בפני נשים בסיכון הן ביצוע מעקב צמוד יותר אחר סרטן השד הכולל בדיקות ממוגרפיה לאיתור מוקדם של המחלה בתכיפות גבוהה ונקיטת אמצעים נוספים להפחתת הסיכון למחלה, לרבות נטילה של תרופות המונעות סרטן השד כמו טמוקסיפן או רלוקסיפן, השתתפות במחקר קליני בנושא ו/או ביצוע ניתוח אופורקטומי לכריתה של השחלות והחצוצרות לנשים לפני גיל המעבר. בין הגורמים שיש לשקול בעת ביצוע ההחלטה על כריתת שד מניעתית, לפי ההנחיות הם גיל המטופלת (ניתן לבצע את הניתוח בכל גיל, אך הוא לרוב לא מבוצע מתחת לגיל 25) וכן תחלואה נלווית.

נשים שאובחנו עם סרטן השד

לנשים שכבר אובחנו עם סרטן השד בשד אחד, קיימת האפשרות של כריתה מניעתית של השד השני (בעגה הרפואית Unilateral Prophylactic Mastectomy) להפחתת הסיכון להתפתחות סרטן בשד השני, אם כי תועלת הטיפול מוגבלת ביותר (ראו בהמשך).

לפי הנחיות החברה האמריקאית לכירורגיה אונקולוגית (SSO), השיקולים לביצוע ניתוח לכריתה מניעתית של השד השני כוללים:

• הפחתת סיכון לסרטן בשד השני בקרב נשים שמראש בסיכון גבוה למחלה (לפי האינדיקציות לניתוח כריתה מניעתית דו צדדית).
• הערכה קשה בנוגע למצב השד השני, בייחוד כשהחולה מאובחנת עם שד שני עם רקמה צפופה. 
• סוגיות הקשורות בשחזור שד (סימטריה/איזון בין השדיים) – בעיקר לצורך שיפור המראה הסימטרי של השדיים בקרב חולות שכבר עברו בשד שבו אובחן הגידול ניתוח הכולל כריתה ושחזור. באינדיקציה זו קיימות חלופות בכירורגיה פלסטית לניתוח כריתת שד מניעתית, לרבות ניתוח הרמת חזה או ניתוח הקטנת חזה בשד השני. במקרים חריגים, לנשים שעוברות בשד שבו אובחן הגידול ניתוח כריתה ללא שחזור יומלץ על כריתה מניעתית בשד השני כדי לשמר את האיזון הסימטרי בין השדיים, ובמקביל להפחית את הסיכון לפתח גידול בשד השני.

"לפי מחקרים, ניתוח כריתה של השד השני עבור חולות אינו מוריד את התמותה מסרטן השד, אך יש מטופלות שמתעקשות על הניתוח, אם כדי לייצר סימטריות בין השדיים או מסיבות אחרות, ובמקרה שהמטופלת מבקשת, הניתוח מבוצע" מסבירה ד"ר אגסי.

מה יעילותה של כריתת שד מניעתית?

בהשוואה בין שני סוגי ניתוחי כריתת שד מניעתית הקיימים, יש להכיר בכך שמסטקטומיה מלאה אמנם פוגעת במראה השד, אולם היא מפחיתה ברמה הגבוהה ביותר את הסיכון למחלה, יותר מאשר ניתוח מסטקטומי תת עורי שמותיר רקמת שד ופטמה שעלול להתפתח בה גידול סרטני.

ככלל, ניתוח לכריתה דו צדדית של השדיים הוכח במחקרים כמפחית את הסיכון לסרטן השד לפחות ב-95% בקרב נשים שנושאות מוטציות בגנים BRCA1 ו-BRCA2 ("המוטציה האשכנזית") ומפחיתות ב-90% את הסיכון למחלה בקרב נשים עם היסטוריה משפחתית חזקה של סרטן השד.

ניתוח להסרת השחלות והחצוצרות (אופורקטומי) הוכח כמפחית בכ-90% את הסיכון לסרטן השחלות וב-50% את הסיכון לסרטן השד בקרב כלל הנשים בקבוצות הסיכון.

על נשים השוקלות לבצע כריתת שד מניעתית להיות מודעות לעובדה כי הניתוח אינו מונע ב-100% את הסיכון לפתח סרטן השד. "קיר החזה שלא נהוג להסיר בניתוח מסטקטומי, עלול להכיל רקמת שד שעלולה להיות ממארת, ורקמת שד גם קיימת לעתים בבית השחי, מעל לעצם הבריח, וזו איננה ניתנת להסרה בניתוחי כריתת שד", מסבירה ד"ר אגסי. "עם זאת, הניתוח מפחית משמעותית את הסיכון לסרטן השד – לסיכון שהוא נמוך יותר מהסיכון של אישה בריאה שאינה נשאית של מוטציה".

באשר לנשים שאובחנו עם סרטן בשד אחד, לפי מחקרים כריתה מניעתית של השד השני לא מפחיתה את התמותה מסרטן השד. כמו כן, אצל רוב הנשים, כריתה מניעתית לא הוכחה כיעילה יותר בהפחתת הסיכון שהוא נמוך ממילא לחזרה של סרטן השד (בשד שבו התפתח הגידול הראשון או בשד השני), בהשוואה לטיפול המסורתי. לנשים עם סרטן בשד אחד ניתן לאחר הניתוח טיפול תרופתי שמפחית את הסיכון להתפתחות גידול סרטני בשד השני – בתרופה טמוקסיפן, תרופה מקבוצת מעכבי ארומטאז', תרופות כימותרפיה שונות והתרופה הרצפטין המכילה את החומר הפעיל 'טראסטוזומאב'.

כיום מתרבים הקולות בקהילה הרפואית שמתריעים מפני ניתוחים מיותרים לכריתת שד מניעתית בשד השני בקרב נשים שפיתחו גידול סרטני בשד אחד. מחקר אמריקאי שפורסם בדצמבר 2016 בכתב העת JAMA Surgery חשף היקף נרחב של נשים עם סרטן השד המבצעות כריתה כפולה מיותרת. החוקרים מצאו שקרוב למחצית מהנשים שמאובחנות עם סרטן שד חד צדדי בשלב מוקדם שוקלות לעבור כריתה כפולה, ואחת מתוך שש מאובחנות עם סרטן שד חד צדדי בוחרת לעבור כריתה כפולה, ובכללן נשים שהניתוח לא מועיל עבורן. מטופלות רבות ששקלו לעבור כריתת שד דו צדדית תועדו במחקר עם חוסר ידע על התועלת המוגבלת של הניתוח המורכב.

מה הסיכונים בניתוחי כריתה מניעתית?

ניתוחי כריתת שד מניעתית כרוכים בסיכונים ו/או סיבוכים פוטנציאליים, כמו כל ניתוח פולשני, ויש לשקול אותם לפני ההחלטה על ביצוע הניתוח. הסיכונים העיקריים הם אלו שנלווים לכלל הניתוחים – התפתחות דימומים ו/או הידבקות בזיהומים. כמו כן, ניתוחי כריתת שד מניעתיים כרוכים בסיכון להשפיע על איכות החיים הפסיכולוגית והמינית של האישה ולגרום לחרדות על רקע שינויים בדימוי גוף ואובדן השד. ניתוחי כריתת שד דו צדדית מובילים גם לאובדן התחושה בפטמות, גם אם אלו נשארות בניתוח, ובאופן שעשוי להשפיע על תחושות גירוי מיני. לדברי ד"ר אגסי, "כששחזור השד מבוצע באמצעות סיליקון, מדובר בגוף זר, וגם כשהשחזור נעשה מרקמות הגוף, לרוב מיריעות עור, שומן ושריר מהבטן או הגב, לא קיים עצבוב לשדיים החדשות, והתחושה נעלמת".

ניתוחי כריתת שחלות מניעתיים (אופורקטומי) מובילים לאובדן פוריות ולירידה דרמטית בכמות האסטרוגן שמיוצר בגוף והקדמת תסמיני גיל המעבר (תופעה הקרויה בעגה המקצועית 'מנופאוזה כירורגית'), לרבות גלי חום, קשיי הירדמות (אינסומניה), חרדה ודיכאון, לעתים ברמות גבוהות, וכן ירידה בהנאה המינית, יובש בנרתיק וירידה בצפיפות העצם ואוסטאופורוזיס. לעתים מותאם טיפול תרופתי הורמונאלי חלופי לנשים אלו, כדי להקל בתסמינים, וזאת מאחר והסיכון לסרטן השד שנקשר לטיפול זה נמוך ביותר ביחס לסיכון לסרטן השד שנמנע על רקע הניתוח להסרת השחלות.

טיפולים חלופיים לכריתה מניעתית

לנשים בסיכון גבוה מאוד שנמצאות בקבוצת שמומלץ עבורן לבצע כריתת שד מניעתית, אך מבקשות להימנע מהניתוח, יש מספר אפשרויות המומלצות עבורן – כדי להפחית אצלן לרמה המינימאלית ביותר האפשרית את הסיכון הגבוה שיפתחו סרטן השד:

• ביצוע בדיקות מישוש תכופות לאיתור גושים חריגים בשד.

• ביצוע בדיקות ממוגרפיה לאבחון מוקדם של סרטן השד אחת לשנה, במקום אחת לשנתיים, והחל מגיל 40 במקום מגיל 50. התוויה זו כלולה לנשים בסיכון גבוה גם בסל הבריאות הממלכתי.

• ביצוע בדיקות MRI שד במקום ממוגרפיה – בדיקה שנחשבת מדויקת יותר באיתור גידולים סרטניים בשד ומאושרת אחת לשנה בגילי 30 עד 70 לנשים בסיכון גבוה, לפי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מספטמבר 2009: נשאיות מוטציות בגנים BRCA1, BRCA2, P53, PTEN, נשים עם סיכון גבוה מעל 20% להיות נשאיות של מוטציה על פי מודלים מקובלים (הכוללים היסטוריה משפחתית של המחלה) ונשים שלקו בגידול סרטני בשד אחד, כמעקב לשד השני. הזכאות תתאפשר כבר מגיל 25 כשיש למטופלת קרובת משפחה מדרגה ראשונה שחלתה בסרטן השד לפני גיל שלושים.

בחלק מהמקרים, לנשים בסיכון עודף לסרטן שד קיימת גם אפשרות של טיפול תרופתי מונע: טמוקסיפן המאושר כטיפול מונע לנשים לפני ואחרי גיל המעבר ורלוקסיפן המאושר כטיפול מונע לנשים לאחר גיל המעבר בלבד. מחקרים הצביעו על יעילות למניעת סרטן שד בקרב נשים לאחר גיל המעבר גם לתרופה 'ארומזין' המכילה את החומר הפעיל 'אקסמסטן'.

סייעה בהכנת הכתבה ד"ר רוית אגסי, כירורגית בכירה במרכז לבריאות השד במרכז הרפואי סורוקה של שירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: מארס 2017