כאב נוירופטי הוא כאב שמקורו במערכת העצבים, כשייתכן ומקורו במערכת העצבים המרכזית (במוח ו/או בחוט השדרה) – תופעה הקרויה 'כאב נוירופטי מרכזי', או שמקורו במערכת העצבים הפריפרית – ואז קרויה התופעה 'כאב נוירופטי היקפי'.

מחקרים אומדים את השכיחות של כאב נוירופטי באוכלוסייה הבוגרת בהיקף נרחב: ההערכות כי עד 8% מהאוכלוסייה הבוגרת סובלת מכאב נוירופטי בשלב כלשהו בחיים. לפי מחקר מהולנד, 14% מהגברים ו-11% מהנשים סובלים בגיל המבוגר מכאב גב תחתון שמקורו עצבי. כאב נוירופטי היקפי שכיח במיוחד בקרב חולי סוכרת, ונמצא בעבודה מבריטניה בקרב 26% מחולי הסוכרת. כמו כן, מחקר בנורווגיה העריך כי רבע מתוך אלו שמפתחים כאבים לאחר ניתוח (המהווים 40% מהמנותחים באוכלוסייה הבוגרת) – סובלים מכאב נוירופטי. מחקרים מאבחנים שכיחות גבוהה של כאב נוירופטי גם בקרב חולי סרטן, נשאי HIV וכן בקרב אנשים המפתחים הרפס זוסטר. בעשירית מהמקרים כאב הנוירופטי עלול להפוך לכרוני ומתמשך לזמן רב.

הטיפול התרופתי לכאב נוירופטי מוצע בקווים מנחים של האיגודים השונים בהתאם לקווי טיפול - מקו ראשון ועד קו מתקדם - אולם יש לזכור כי לאיגודים שונים הנחיות שונות שאף מתעדכנות עם הזמן, וככלל, נהוג להתאים טיפול תרופתי אמנם תוך התחשבות בהמלצות, אך תוך התאמתן לפרופיל האישי של כל מטופל.

ריכזנו את כל מה שצריך לדעת על כל אחת מהתרופות. 

נוגדי דיכאון טריציקליים

מנגנון פעולה: נוגדי דיכאון טריציקליים (TCA, קיצור של Tri Cyclic Antidepressant), הן תרופות מרשם ותיקות המשמשות לטיפול בדיכאון, שנמצאו יעילות גם לטיפול בכאב נוירופטי ממקור עצבי – הן לכאב נוירופטי מרכזי ואף יותר מכך לכאב נוירופטי היקפי. תרופות אלו לא רשומות בהתוויה של טיפול בכאב נוירופטי ואינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי למטרה זו, אולם מחירן הנמוך מוביל לכך שבפועל רופאים רבים רושמים אותן כקו טיפול ראשון לכאב נוירופטי, והדבר אף עוגן על ידי משרד הבריאות במסגרת חוזר מנהל רפואה מנובמבר 2006.

מנגנון הפעולה של התרופות הללו אינו ברור לחלוטין, אך ההערכה כי הן משפיעות על מערכת הכימיקלים במוח דרך מסלולי הכימיקלים סרוטונין ונוראדרנלין, וכך מקלות כאב נוירופטי. כמו כן, תרופות אלה נמצאו יעילות להקלה מיידית בכאבי ראש מסוג מיגרנות ומחקרים אף רומזים על יעילותן במניעת כאבי ראש כרוניים.

תרופות אלה מוגדרות כקו טיפול ראשון בקרב אנשים הסובלים מכאב נוירופטי על רקע מחלת הסוכרת, ובאלו הסובלים מכאב נוירופטי מרכזי שמקורו במערכת העצבים המרכזית (המוח ו/או חוט השדרה).

יתרונות וחסרונות: דירוג יעילותן של תרופות לטיפול בכאב נעשה על פי רוב לפי מדד הקרוי NNT) Number Needed to Treat), כשהכוונה היא בכמה חולים אמורים לטפל כדי להשיג הפחתה של 50% בתחושת הכאב. נוגדי טיפול טריציקליים מוגדרים כבעלי NNT נמוך יחסית לטיפולים התרופתיים לכאב נוירופטי עם ערך של 3.1 יחידות לכאב נוירופטי היקפי ו-4 יחידות לכאב נוירופטי מרכזי (ככל שהמדד גבוה יותר, כך הוא מצביע על יעילות נמוכה יותר). לתרופות אלו גם ריבוי של תופעות לוואי בהשוואה לטיפולים מתקדמים יותר. עם זאת, תרופות אלו נחשבות כאמור זולות, ולכן מותאמות לטיפול בקו ראשון, וכמו כן הן אינן ממכרות.

אמיטריפטילין (אלטרול, אלטרולט, טריפטל)

התרופות עם החומר הפעיל אמיטריפטילין (Amitriptyline) משווקות בישראל בשמות אלטרול, אלטרולט, טריפטל.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי. לנוגדי דיכאון טריציקליים אפקט מרדים ולכן לרוב מומלץ ליטול אותם בלילה, לפני השינה. 

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר). תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים, ולכן אצלם השימוש בתרופות אלה מוגבל.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי נגד דיכאון, אנורסיס נוקטורנה (הרטבות לילה בלתי נשלטות) והתקפי פאניקה, אך משמשות גם כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006.

נורטריפטילין (נורטילין)

התרופה עם החומר הפעיל נורטריפטילין (Nortriptyline) משווקת בישראל בשם נורטילין.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי. לנוגדי דיכאון טריציקליים אפקט מרדים, ולכן לרוב מומלץ ליטול אותם בלילה, לפני השינה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר).

תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים, ולכן אצלם השימוש בתרופות מהמשפחה מוגבל.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי נגד דיכאון ואנורסיס נוקטורנה (הרטבות לילה בלתי נשלטות), אך משמשת גם כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006.

קלומיפראמין (מרוניל, אנפרניל) 

התרופות עם החומר הפעיל קלומיפראמין (Clomipramine) משווקות בישראל בשמות מרוניל, אנפרניל.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי. לנוגדי דיכאון טריציקליים אפקט מרדים ולכן לרוב מומלץ ליטול אותם בלילה, לפני השינה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר). תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים, ולכן אצלם השימוש בתרופות אלה מוגבל.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי נגד מצבים פסיכיאטריים שונים, לרבות דיכאון, אנורסיס נוקטורנה (הרטבות לילה בלתי נשלטות), התקפי פאניקה ונירוזה אובססיבית-קומפולסיבית אך משמשות גם כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006.

דזיפרמין (דפרקסן) 

התרופה עם החומר הפעיל דזיפרמין (Desipramine) משווקת בישראל בשם דפרקסן.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי. לנוגדי דיכאון טריציקליים אפקט מרדים ולכן לרוב מומלץ ליטול אותם בלילה, לפני השינה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר). עם זאת, לתרופה עם החומר הפעיל דזיפרמין ככלל פחות תופעות לוואי בהשוואה לשאר התרופות מקבוצת נוגדי דיכאון טריציקליים, ולכן היא מתאימה יותר עבור מטופלים המפתחים תופעות לוואי לתרופות מקבוצה זו עם חומרים פעילים אחרים.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי נגד דיכאון בלבד, אך משמשות גם כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006.

אימפירמין (פרימוניל) 

התרופה עם החומר הפעיל אימיפרמין (Imipramine) משווקת בישראל בשם פרימוניל.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי. לנוגדי דיכאון טריציקליים אפקט מרדים ולכן לרוב מומלץ ליטול אותם בלילה, לפני השינה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורות, עצירות, יובש בפה, ישנוניות, הפרעות בלב, הפרעות בתפקודי כבד וכן החמרה של גלאוקומה (לחץ תוך עיני מוגבר), טשטוש ראיה והתרחבות אישונים. תופעות הלוואי חמורות בעיקר בקרב קשישים, ולכן אצלם השימוש בתרופות מהמשפחה מוגבל.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי נגד דיכאון, אנורסיס נוקטורנה (הרטבות לילה בלתי נשלטות) והתקפי פאניקה, אך משמשת גם כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי על פי חוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006.

נוגדי דיכאון ממשפחת SNRI

מנגנון פעולה: התרופות נגד דיכאון וחרדה ממשפחת SNRI (קיצור של Serotonin – Norepinephrine Re-uptake Inhibitors) הן תרופות המשמשות בעיקר לטיפול בדיכאון וחרדה. התרופות משפיעות על עיכוב בספיגה של שני כימיקלים מוחיים – סרוטונין ונוראפינפרין (הידוע גם בשם 'נוראדרנלין'), שיש להם השפעה על מצב הרוח, וכך למעשה מעלות את ריכוזם של כימיקלים אלו במוח.

יתרונות וחסרונות: השימוש בתרופות ממשפחה זו לטיפול בכאב נוירופטי נתמך על ידי מספר מחקרים המצביעים על קשר בין סרוטונין ונוראפינפרין לבין ויסות כאבים בגוף. השימוש בתרופות אף יעיל במטרה להפחית שימוש מקביל במשככי כאבים נוספים העלולים לגרום לתופעות לוואי בשימוש ממושך.

השימוש בתרופה ממשפחת SNRI המכילה את החומר הפעיל דולוקסטין (סימבלטה) לכאב נוירופטי אף עוגן במסגרת סל הבריאות ובחוזר מנהל רפואה במשרד הבריאות מנובמבר 2006 כקו טיפולי ראשון בלעדי בכאב נוירופטי על רקע מחלת הסוכרת וכקו טיפולי שני אפשרי בטיפול בכאב נוירופטי מסיבות אחרות, לאחר נוגדי דיכאון טריציקליים.

יתרונן של תרופות ממשפחת SNRI באפקט המשלב הן הפחתה של כאב נוירופטי והן שיפור במצב הרוח בשני מנגנונים שונים במקביל. כמו כן, תרופות אלו אינן ממכרות. ערך ה-NNT של תרופות אלה מצביע על יעילות גבוהה בחולים עם כאב נוירופטי בקרב חולי סוכרת – 5.2 יחידות. בשוק קיימות תרופות עם יעילות גבוהה יותר המיועדות לקווי טיפול מתקדמים יותר.

דולוקסטין (סימבלטה) 

התרופה עם החומר הפעיל דולוקסטין (Duloxetine) משווקת בישראל בשם סימבלטה. התרופה אושרה על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) לטיפול ייעודי בכאב נוירופטי ודיכאון באוגוסט 2004.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות בחילות (לרוב בתחילת הטיפול), עצירות, ירידה בתיאבון, יובש בפה, סחרחורות, ישנוניות והזעת יתר וכן כשל בתפקודי כבד.

בשנת 2009 התריע מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כי התרופה המכילה את החומר הפעיל דולוקסטין עלולה לגרום לתסמינים חמורים בעת הפסקת השימוש – לרבות שינויים חדים במצב הרוח ותופעות פיזיות, נוירולוגיות ונפשיות שעלולות להיות מסכנות חיים, ודורשות מעקב רפואי צמוד.

בנוסף, עוד במאי 2007 המליץ מינהל התרופות האמריקאי להתריע מפני עלייה בסיכון לנטיות אובדניות בקרב המשתמשים בתרופה, ואזהרה ברוח זו הוספה בהמשך לעלון התרופה. וזאת לצד העובדה כי סיכון מוגבר להתאבדויות קיים מראש בקרב חולים פסיכיאטריים שנוטלים אותה.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לכאב נוירופטי במרשם שניתן במרפאת כאב או על ידי רופא מומחה לכאב, נוירולוגיה, הרדמה, אונקולוגיה ואנדוקרינולוגיה (סוכרת).

התרופה דולוקסטין, לצד תרופות נוגדות פרכוסים מהדור החדש (פרגבלין וגבפנטין) הוגדרו בחוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות מנובמבר 2006 כתרופות שיינתנו לכאב נוירופטי רק כקו טיפול שלישי, לאחר מיצוי של שני ניסיונות טיפוליים בשתיים מתוך חמש התרופות המשמשות לטיפול בכאב ממקור עצבי: אופיאטים חלשים המכילים קודאין או פרופוקסיפן, אופיאד חלש מסוג טרמדול, נוגדי דיכאון טריציקליים, בקלופן או תרופות נוגדות פרכוסים מהדור הישן המכילות את החומר הפעיל קרבמזפין או חומצה ולפרואית.

ונלפקסין (אפקסור, ונלה) 

התרופות עם החומר הפעיל ולנפקסין (Venlafaxine) משווקות בישראל בשמות אפקסור, ונלה. תרופות אלה לא הוכחו ישירות ביעילותן לטיפול בכאב נוירופטי ואינן רשומות להתוויה זו, אולם לעתים נעשה בהן שימוש להתוויה על רקע יעילותה של התרופה המכילה את החומר הפעיל דולוקסטין מאותה משפחה - SNRI.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלה כוללות כאבי ראש, ישנוניות והפרעות שינה, עצבנות, סיבוכים בדרכי העיכול – לרבות בחילות, עצירות וירידה במשקל, יובש בפה, חולשה, הזעת יתר והפרעות בתפקוד המיני וכן עלולים בסיכון נמוך יותר להופיע יתר לחץ דם וכאבים בחזה, גרד, תופעות לוואי נפשיות – לרבות עוררות יתר, בלבול וחרדה והפרעות שמיעה.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בדיכאון לאחר כישלון בתרופה ממשפחת SSRI, ואינן כלולות בהתוויה לכאב נוירופטי.

נוגדי דיכאון ממשפחת SSRI

מנגנון פעולה: התרופות נגד דיכאון וחרדה ממשפחת SSRI (קיצור של Selective Serotonin Re-uptake Inhibitors) הן תרופות בשימוש רווח ביותר כטיפול התרופתי המקובל ביותר כיום נגד דיכאון קל עד בינוני והפרעות חרדה שונות. תרופות אלו פועלות למניעת ספיגה מחדש של כימיקל הסרוטונין במוח, וכך למעשה מעלות את ריכוזו במערכת העצבים המרכזית.

יתרונות וחסרונות: השימוש בתרופות אלו לשיכוך כאב נוירופטי נתמך על מספר מחקרים, אם כי ניסויים קליניים מסוימים לא הראו יעילות לתרופות עבור מטרה זו, ולכן הן אינן רשומות פורמאלית לטיפול בכאב.

תרופות אלו נמצאו יעילות לשיכוך כאב נוירופתי רק בארבעה ניסויים קליניים מבוקרים ולכן, ככלל, אינן מותוות לטיפול בכאב. יחד עם זאת, על רקע התועלת שנצפתה בחלק מהעבודות, והעובדה שלתרופות אלה פחות תופעות לוואי מאשר לנוגדי דיכאון טריציקליים, הן משמשות לעתים כחלופה בקו ראשון של טיפול בכאב נוירופטי, אם כי כאמור לא באופן פורמאלי. מדד ה-NNT של התרופה פרוקסטין בהורדת כבר נוירופטי בקרב חולי סוכרת עומד על 2.9 יחידות ומצביע על יעילות ברמה גבוהה יחסית.

תרופות אלו הן אינן ממכרות.

פרוקסטין (סרוקסט, פאקסט)

התרופות עם החומר הפעיל פרוקסטין (Paroxetine) המשווקות בישראל בשמות סרוקסט ופאקסט, הן אלו ממשפחת ה-SSRI שנמצאו יעילות ביותר לטיפול בכאב נוירופטי.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלה כוללות סיבוכים בדרכי העיכול, לרבות בחילות, הקאות, עצירות או חוסר תיאבון, ישנוניות, כאבי ראש, יובש בפה והפרעות בתפקוד המיני, ובמצבים מסוימים אף התכווצות שרירים, רעד ונוקשות וחוסר שקט.

בשנת 2005 התריע מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כי תרופות המכילות את החומר הפעיל פרוקסטין עלולות להעלות את הסיכון לנטיות אובדניות, ואזהרה ברוח זו הוספה לעלוני התרופות, וזאת לצד העובדה כי סיכון מוגבר להתאבדויות קיים מראש בקרב חולים פסיכיאטריים שנוטלים אותן.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול במספר מצבים פסיכיאטריים, לרבות דיכאון, חרדה, התקפי אימה והפרעה אובססיבית קומפולסיבית, במרשם רופא מומחה בפסיכיאטריה או פסיכיאטריה של הילד והמתבגר. שימוש בתרופה לטיפול בכאב נוירופטי נעשה מחוץ למסגרת הסל.

נוגדי דיכאון טבעיים

תרופות מרשם ממקור צמחי המופקות מצמח ההיפריקום (Hypercum), שהוכחו כיעילות בטיפול בתסמינים של דיכאון קל ובינוני, נבחנו גם כטיפול אפשרי לכאב נוירופטי, אולם במחקרים עד כה לא נמצאו יעילות להתוויה זו.

תרופות נוגדות פרכוסים

מנגנון פעולה: לתרופות נוגדות פרכוסים, המשמשות לטיפול בחולי אפילפסיה, תכונות שתורמות ל'הרגעת מערכת העצבים', וכך הפכו ברבות השנים לאמצעי טיפולי יעיל גם כנגד כאבים הקשורים לפגיעות במערכת העצבים, לרבות כאבים כתוצאה מכוויות, חתכים ופצעי ירי, וכן כאב נוירופטי.

המנגנון המדויק באמצעותו תרופות אלו מקלות על כאב נוירופטי אינו מוכר לחלוטין, אולם ההנחה כי תרופות אלו מתערבות עם הולכת תחושות הכאב מהעצבים הפגועים למוח, ועל ידי הפחתת פוטנציאל הירי של אותות חשמליים מהעצב הפגוע הן משככות כאבים ממקור עצבי.

יתרונות וחסרונות: מספר תרופות נוגדות פרכוסים פועלות באופן יעיל במיוחד כנגד נזקים עצביים, למשל התרופה קרבמזפין שהפכה לטיפול הנפוץ ביותר בכאבים נוירופטיים בפנים על רקע מצב רפואי הקרוי 'טריגמינל נאורלגיה' (trigeminal neuralgia), שמתאפיין בתחושת שוק חשמלי באזור הפנים.

לכל חומר פעיל במשפחת התרופות הנוגדות פרכוסים תופעות לוואי ייחודיות לו, ובמאי 2009 פרסם מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) אזהרה כללית מפני סיכון מוגבר לנטייה לאובדנות בקרב אנשים הנוטלים תרופות אלה, ולכן מומלץ מעקב רפואי ונפשי אחר המטופלים בהן לאורך זמן. המחקר סביב התועלת של תרופות נוגדות פרכוסים שונות כנגד כאבים נוירופטים מסוגים שונים נמשך.

באופן כללי, בסל הבריאות הממלכתי מוגדרות כיום תרופות נוגדות פרכוסים כקו טיפול שני בכאבים נוירופטים בקרב חולי סוכרת (נוירופטיה סוכרתית) ובסובלים מכאב נוירופטי מרכזי, לאחר מיצוי טיפול בנוגדי דיכאון טריציקליים.

תרופות נוגדות פרכוסים אינן מוגדרות כתרופות ממכרות.

תרופות נוגדות פרכוסים מהדור הישן

קרבמזפין (טגרטול, טריל, טימוניל)

התרופות עם החומר הפעיל קרבמזפין (Carbamazepine) משווקות בישראל בשמות טגרטול, טריל, טימוניל.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

יתרונות הטיפול: תרופות עם החומר הפעיל קרבמזפין מהוות את תרופת הבחירה לטיפול בכאבים נוירופטיים בפנים על רקע מצב רפואי הקרוי 'טריגמינל נאורלגיה' (trigeminal neuralgia), שמתאפיינים בתחושת שוק חשמלי באזור הפנים – תופעה שפוגעת בשכיחות של אחד לכל 25,000 תושבים, שעלולה להוביל להגבלות קשות ביכולת הדיבור והאכילה. בקרב חולים אלה נמצאו התרופות המכילות קרבמזפין ביעילות גבוהה במיוחד שנאמדת במדד NNT בערך של 1.7 יחידות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות הפרעות שונות במערכת העצבים המרכזית, הפרעות בתפקודי כבד, דיכוי מח העצם וירידה ברמות הנתרן בדם. לאור תופעות אלו, מתן התרופות דורש בדיקות דם תקופתיות. מסיבה זו, תרופות אלה משמשות לרוב כקו טיפול מתקדם, פרט לכאבים נוירופטים בפנים כאמור.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי להתוויות שונות, לרבות כאב נוירופטי.

למוטריג'ין (למיקטל, למודקס, למוג'ין) 

התרופות עם החומר הפעיל למוטריג'ין (Lamotrigine) משווקות בישראל בשמות למיקטל, למודקס, למוג'ין.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות תגובות אלרגיות שונות, לרבות תסמונת סטיבנס-ג'ונסון (Stevens-Johnson syndrome) – מצב חירום רפואי של נזק חמור לשכבות העור החיצוניות, וכן הפרעות במערכת העצבים המרכזית.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לאפילפסיה במקרה של חוסר איזון בתרופה אחרת, דיכאון ביפולארי, או במרשם של פסיכיאטר או נוירולוג.

טופירמט (טופמקס, טופיראמט טבע, טופיתרים)

התרופות עם החומר הפעיל טופירמט (Topiramate) משווקות בישראל בשמות טופמקס, טופיראמט טבע, טופיתרים.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות סחרחורת, ישנוניות, ירידה במשקל ועקצוצים.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול באפילפסיה לאחר חוסר איזון בתרופה אחרת או במרשם של נוירולוג.

אוקסקרבזפין (טרקספין) 

התרופה עם החומר הפעיל אוקסקרבזפין (Oxcarbazepine) משווקת בישראל בשם טרקספין.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות בחילות, שלשולים, סחרחורות וישנוניות.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולי אפילפסיה כקו טיפול שני לאחר חוסר איזון בתרופה אחרת.

חומצה חומצה ולפרואית (דפלפט, ואלפורל, אורפיריל)

התרופות המכילות את החומר הפעיל חומצה ולפרואית (Valproic acid) משווקות בישראל בשמות דפלפט, ואלפורל, אורפיריל.

יתרונות וחסרונות: למרות שתרופות עם החומר הפעיל חומצה ולפרואית משתייכות לקבוצה הגדולה של תרופות נוגדות פרכוסים, מחקרים מצביעים על יעילות קלושה של תרופות אלו כטיפול בכאב נוירופטי. מחקר אחד אף הראה כי אין כל הבדל בין התרופה לבין טיפול דמה (פלסבו) בהתוויה זו.

אופן נטילה: דפלפט ניתן בטבליות, תמיסה או סירופ, ואלפורל בקפסולות ואורפיריל בזריקה.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות סיבוכים במערכת העיכול, לרבות בחילות, הקאות, שלשולים וחוסר תיאבון, הפרעות קלות בתפקודי כבד, ישנוניות, רעד והליכה בלתי יציבה ולעתים עלייה במשקל.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולי אפליפסיה כקו טיפול שני.

פניטואין (דילנטין, אפנוטין) 

התרופות המכילות את החומר הפעיל פניטואין (Phenytoin) משווקות בישראל בשמות דילנטין, אפנוטין.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות המיוחסות לתרופות אלה רבות יחסית, ולעתים מובילות לרתיעה מהן, ואלו כוללות שיעור יתר, עיבוי תווי פנים וחניכיים, אקנה, מחסור בחומצה פולית, מחסור בוויטמין D וזאבת אדמנתית, ולעתים ראייה מטושטשת, סחרחורות, ישנוניות, פריחה, שינויים במצב הרוח והיפרגליקמיה.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לחולי אפליפסיה, סטטוס אפילפטיקוס ואריתמיה לבבית (הפרעות בקצב הלב) בשל רעילות לדיגוקסין.

תרופות נוגדות פרכוסים מהדור החדש

תרופות נוגדות פרכוסים מהדור החדש נחשבות לכאלו המערבות פחות תופעות לוואי בהשוואה לתרופות מהדור הישן. התרופות בקבוצה זו אינן ממכרות.

תרופות אלה עם החומרים הפעילים פרגבלין וגבפנטין, לצד התרופה דולוקסטין (ממשפחת ה-SNRI) הוגדרו בחוזר מנהל רפואה של משרד הבריאות מנובמבר 2006 כתרופות שיינתנו רק כקו טיפול שלישי לכאב נוירופטי, לאחר מיצוי של שני ניסיונות טיפוליים בשתיים מתוך חמש התרופות המשמשות לטיפול בכאב ממקור עצבי: אופיאטים חלשים המכילים קודאין או פרופוקסיפן, אופיאד חלש מסוג טרמדול, נוגדי דיכאון טריציקליים, בקלופן או תרופות נוגדות פרכוסים מהדור הישן המכילות את החומר הפעיל קרבמזפין או חומצה ולפרואית.

פרגבלין (ליריקה) 

התרופה עם החומר הפעיל פרגבלין ‏(Pregabalin) משווקת בישראל בשם ליריקה.

אופן נטילה: בטבליות במינון עולה, בשימוש יומיומי, פעמיים ביום. היעילות מורגשת במינונים של לפחות 150 מ"ג – פעמיים ביום.

יתרונות הטיפול: ככלל, תרופות נוגדות פרכוסים מהדור החדש נחשבות ליעילות יותר מאשר תרופות מהדור הישן, ומעורב בהן מספר קטן יותר של תופעות לוואי אפשריות. התרופה ליריקה באופן ספציפי יעילה בנוסף לכאב נוירופטי גם בהפחתת בעיות שינה הנלוות לעתים לתופעה, וכן להארכת משך השינה העמוקה (deep sleep) ולהפחתת חרדה. כמו כן, רק מספר מזערי של מטופלים חווים עמידות לתרופה עם הזמן (דעיכה של יעילות הטיפול).

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופה כוללות סחרחורת וישנוניות, ומסיבה זו מומלץ ליטול את התרופה בלילה, לפני השינה וחשוב להעלות את המינון באופן הדרגתי. בחלק מהמקרים תופעות לוואי אלו מורגשות רק בשלב הראשון של הטיפול ודועכות עם הזמן.

סל הבריאות: התרופה כלולה בסל הבריאות הממלכתי לטיפול בכאב נוירופטי במרשם שניתן במרפאת כאב או על ידי רופא מומחה לכאב, נוירולוגיה, הרדמה, אונקולוגיה ואנדוקרינולוגיה (סוכרת).

דגשים מיוחדים: הטיפול בליריקה ארוך טווח, ואינו מתחיל להשפיע מידית, לכן נדרשת סובלנות ואין להפסיק את התרופה במידה ולא מורגש שיפור מידי בכאב.

גאבאפנטין (גאבאפנטין אינובמד, גאבאפנטין טבע, נוירונטין)

התרופות עם החומר הפעיל גבפנטין (Gabapentin) משווקות בישראל בשמות גאבאפנטין אינובמד, גאבאפנטין טבע, נוירונטין.

אופן נטילה: בקפסולות במינון עולה, בשימוש יומיומי, לרוב 3 פעמים ביום. יעילות מורגשת במינונים של 1,200 עד 3,600 מ"ג ליום.

יתרונות הטיפול: ככלל, תרופות נוגדות פרכוסים מהדור החדש נחשבות ליעילות יותר מאשר תרופות מהדור הישן, ומעורב בהן מספר קטן יותר של תופעות לוואי אפשריות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו סחרחורות, ישנוניות והפרעות בשווי המשקל.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לטיפול באפילפסיה כקו טיפול שני, במרשם של מומחה לנוירולוגיה, וכן לטיפול בכאב נוירופטי במרשם שניתן במרפאת כאב או על ידי רופא מומחה לכאב, נוירולוגיה, הרדמה, אונקולוגיה ואנדוקרינולוגיה (סוכרת).

דגשים מיוחדים: הטיפול בגבפנטין ארוך טווח, ואינו מתחיל להשפיע מידית, לכן נדרשת סובלנות ואין להפסיק את התרופה במידה ולא מורגש שיפור מידי בכאב.

אופיאטים

מנגנון פעולה: אופיאטים נחשבי למשככי כאבים חזקים, המסוגלים להתמודד עם כאבים חזקים, ומשמשים גם במצבים שונים לטיפול בכאב נוירופטי קשה שאינו מגיב לטיפולים תרופתיים אחרים. מנגנון הפעולה המרכזי של אופיאטים כולל דיכוי של קולטנים שונים במערכת העצבים המרכזית הגורם להפחתת תחושות כאב ולתחושת הנאה.

יתרונות וחסרונות: אופיאטים נחשבים לנוגדי כאב יעילים במיוחד, וערך ה-NNT הממוצע שלהם לכלל הסובלים מכאב נוירופטי מסוגים שונים עומד על 2.5 יחידות - הנמוך ביותר מכל קבוצות הטיפולים התרופתיים בכאב נוירופטי.

עם זאת, אופיאטים נחשבים לחומרים שעלולים לגרום להתמכרות, ואחד הסמים הממכרים – הרואין – אף הוא מוגדר כאופיאד במבנהו הכימי, ואף שימש כתרופה עד שהוצא משימוש לאחר שנמצא ממכר במיוחד. אופיאטים שונים משבשים פעילות כימית מסוגים שונים במוח, ולכן הם נחלקים לאופיאטים חלשים וחזקים.

השימוש באופיאטים כטיפול בכאב נוירופטי מומלץ בקו ראשון לחולי סרטן הסובלים מכאב ממקור עצבי וכן לחולים עם כאב עצבי כסיבוך של הרפס זוסטר – תופעה רפואית הקרויה נוירלגיה פוסט הרפטית (post-herpetic neuralgia).

אופיאטים חלשים

טרמדול (טרמדקס, טרמדול, טרמל, טרמה, טרמרז, זאלדיאר) 

התרופות המכילות את החומר הפעיל טרמדול (Tramadol) משווקות בישראל בשמות טרמדקס, טרמדול, טרמל, טרמה, טרמרז, זאלדיאר.

אופן נטילה: טרמדול ניתן לשימוש בצורות מתן שונות: טרמדקס בטבליות וטיפות, טרמדול בזריקה, טרמל בקפסולות או בזריקה, טרמה בזריקה, טרמרז בטיפות וזטלדיאר בטבליות.

יתרונות הטיפול: תרופות עם החומר הפעיל טרמדול הוכחו כיעילות בשיכוך כאבים באמצעות קשירתו לקולטנים אופיואידים במוח ובמקביל מניעת ספיגה של כימיקלים מסוג סרוטונין ונורארפינפרין (נוראדרנלין) הגורמת לעלייה בריכוז כימיקלים אלה במוח.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות כאבי ראש וסחרחורות, בחילות, הקאות, עצירות, גרד, חולשה וישנוניות, הזעת יתר, הפרעות במערכת העיכול, יובש בפה. השימוש בתרופות עם החומר הפעיל טרמדול מסוכן עבור אנשים הנוטלים תרופות פסיכיאטריות נוגדות דיכאון עקב מנגנון פעולה מקביל/דומה.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי להתוויות רבות, לרבות שיכוך כאב נוירופטי.

קודאין (קודאין, קוד אקמול, רוקסט) 

תרופות לכאב נוירופטי המכילות את החומר הפעיל קודאין (Codeine) משווקות בישראל בשמות קודאין, קוד אקמול, רוקסט.

אופן נטילה: בטבליות או בטיפות

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות ישנוניות ועצירות. ביולי 2015 משרד הבריאות הישראלי פרסם אזהרה לפיה תרופות המכילות קודאין עלולות לגרום לתופעות לוואי מסוכנות בהן דיכוי נשימתי ומוות, בעיקר בקרב ילדים, נשים מניקות ומטופלים בקבוצות סיכון אחרות. משרד הבריאות קבע כי אין להשתמש בתכשירים המכילים קודאין בילדים מתחת לגיל 12, בנשים מניקות, בילדים מגיל 12 עד 18 לאחר ניתוח להסרת שקדים או אדנואידים אשר נועד לטפל בדום נשימה חסימתי בשינה. כמו כן, לא מומלץ להשתמש בתכשירים המכילים קודאין בילדים עד גיל 18 הסובלים מבעיות נשימה. בנוסף, אין להשתמש בתכשירים המכילים קודאין במטופלים אשר ידוע כי קודאין עובר פירוק מהיר בגופם לחומר הפעיל מורפין (ultra-rapid metabolizers CYP2D6). במטופלים אלה עלולות להצטבר כמויות גבוהות של מורפין ולגרום לתופעות לוואי חמורות, כגון דיכוי נשימתי ומוות. בהודעה שפרסם משרד הבריאות נקראים המטופלים בתכשירים המכילים קודאין לשים לב לסימני רעילות, לרבות קשיי נשימה, סחרחורות, ישנוניות יתר ובלבול. כאשר יש חשש לתופעות לוואי אלה יש לפנות לרופא מיידית.

סל הבריאות: התרופות ממשפחה זו כלולות בסל הבריאות הממלכתי להתוויות נרחבות, לרבות כאבים והורדת חום, ובתוך כך גם לטיפול בכאב נוירופטי.

* בעבר שווקו בארץ גם אופיאטים חלשים המכילים את החומר הפעיל פרופוקסיפן (Propoxyphene), אולם על רקע ריבוי תופעות הלוואי, ובעקבות הנחייה של מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) בשנת 2010 על הורדת תרופות אלה מהמדפים בארה"ב, הופסק בשנת 2011 שיווקם גם בישראל. 

אופיאטים חזקים

אופיאטים חזקים הוכחו במחקרים רבים כיעילים לסוגים שונים של כאב נוירופטי, ובחלק מהקווים המנחים של חברות רפואיות במדינות המערב הם אף מומלצים כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי. קיימת הסכמה נרחבת בקהילה הרפואית כי תרופות אלה יכולות לשמש כקו טיפול ראשון בכאב נוירופטי בקרב חולי סרטן. עם זאת, התמכרות לאופיאטים היא תופעה שבאה לידי ביטוי בשכיחות גבוהה יותר בקרב נוטלי אופיאטים חזקים בהשוואה לצרכני אופיאטים חלשים.

אוקסיקודון (אוקסיקוד, אוקסיקונטין, פרקוסט, טרגין)

התרופות המכילות את החומר הפעיל אוקסיקודון (oxycodone) משווקות בישראל בשמות אוקסיקוד, אוקסיקונטין, פרקוסט, טרגין.

אופן נטילה: אוקסיקוד ניתן בסירופ או זריקות, אוקסיקונטין בטבליות ובטבליות לשחרור מושהה, פרקוסט וטרגין בטבליות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות יובש בפה, עצירות, ישנוניות, סחרחורות וירידה בכמות השתן, וכן תגובות אלרגיות, קוצר נשימה, בלבול והפרעות במצב הרוח, בחילות והקאות, הזעת יתר, ירידה בלחץ הדם והאצת קצב הלב.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי לכאב כרוני בדרגת חומרה בינונית עד קשה וכקו טיפול ראשון לכאב בקרב חולי סרטן לאחר ניתוחי מעיים וחולים עם עצירות כרונית, וניתן לקבלן במרשם של רופא מומחה באונקולוגיה, המטולוגיה, גסטרו, נוירולוגיה, כאב או רפואת משפחה בלבד.

מורפין (MCR, MIR, מורפין הידרוכלוריד, מורפין זריקות, אורמורפ)

התרופות המכילות את החומר הפעיל מורפין (morphine) משווקות בישראל בשמות MCR, MIR, מורפין הידרוכלוריד, מורפין זריקות, אורמורפ.

אופן נטילה: בטבליות או בזריקות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, כאבי בטן, בחילות, חוסר תיאבון, יובש, עצירות שתן והפרעות שינה.

סל הבריאות: התרופות המכילות מורפין כלולות בסל הבריאות הממלכתי לכאב חמור ובצקת ריאות, ובכלל זה לכאב נוירופטי. 

מדבקות פנטניל (מדבקות פנטה ומדבקות דורוג`סיק) 

התרופות המכילות את החומר הפעיל פנטניל (fentanyl) המשמשות עבור כאב נוירופתי משווקות בישראל בשמות מדבקות פנטה ומדבקות דורוג`סיק.

אופן נטילה: במדבקות, בשימוש יומיומי.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, יובש בפה, בחילות והקאות, סחרחורות, ירידה בלחץ דם, האטה בקצב לב, התכווצות אישונים, הזעת יתר, בלבול, נמנום והפרעות במצב הרוח ועצירת שתן, ובשכיחות נמוכה יותר הפרעות בקצב הלב, יתר לחץ דם וגרד ופריחה במקום ההדבקה.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי ללא הגבלת התוויות, ובכלל זה עבור כאב נוירופטי.

מתדון (מתדון אדולן)

התרופות המכילות את החומר הפעיל מתדון (methadone) משווקות בישראל בשמות מתדון, אדולן.

אופן נטילה: בזריקות.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, בחילות והקאות, סחרחורות, ישנוניות, הפרעות בקצב הלב (האטה או הגברה של קצב הלב), ירידה בלחץ הדם, בלבול והפרעות במצב רוח ובמערכת העצבים המרכזית, גרד, הפרעות בתפקוד המיני, יובש בפה, עצירת שתן, הפרעות ראיה וכיווץ אישונים, דיכוי נשימתי, הזעת יתר והסמקה.

סל הבריאות: התרופות המכילות מתדון כלולות בסל הבריאות הממלכתי ללא הגבלת התוויות, ובכלל זה עבור כאב נוירופטי.

תרופות נוספות לטיפול בכאב נוירופטי

טרג'ין

בשנים האחרונות נמצאת בסל הבריאות הממלכתי התרופה טרג'ין (Tarjin) למטופלים הסובלים מכאב כרוני בינוני עד חזק, לרבות כאב נוירופטי, שפיתחו עצירות כתוצאה משימוש באופיאטים. בעבר ניתן הטיפול בתרופה במסגרת הסל רק לאחר שני ניסיונות טיפוליים בתרופות משלשלות, אולם בשנת 2016 הוכנס שינוי בסל הבריאות והוסרה דרישה זו לטיפולים קודמים במשלשלים.

בקלופן (בקלוסל, ליורזל)

התרופות המכילות את החומר הפעיל בקלופן (baclofen) משווקות בישראל בשמות בקלוסל, ליורזל. תרופות אלה, למרות שאינן כלולות בסל הבריאות בהתוויה של כאב נוירופטי, נמצאו יעילות במחקרים שונים לטיפול בהתוויה זו.

תרופות אלה מוכרות במנגנון פעולתן כ'אגוניסטים של גאבא', כלומר מעוררי הפרשה במוח של מוליך עצבי בשם גאבא (GABA), וכך מוערך כי הן משפיעות על שיכוך כאב נוירופטי, ובעיקר כאב נוירופטי מרכזי שמקורו בפגיעה בחוט השדרה.

אופן נטילה: בטבליות, בשימוש יומיומי.

יתרונות הטיפול: הטיפול הוכח ביעיל בעיקר לכאב מסוג 'טריגמינל נאורלגיה' (trigeminal neuralgia), שמתאפיין בתחושת שוק חשמלי באזור הפנים וכן לכאבים נוירופטיים בעקבות פגיעות בחוט השדרה. הטיפול אינו ידוע כממכר.

תופעות לוואי: תופעות הלוואי השכיחות שאופייניות לתרופות אלו כוללות עצירות, בחילות, סחרחורות וכאבי ראש, טשטוש, ישנוניות, הפרעות נשימה ותכיפות במתן שתן.

סל הבריאות: התרופות הללו כלולות בסל הבריאות הממלכתי להרפיית שרירים בהתוויות של ספסטיות בקרב מאובחנים בטרשת נפוצה ולסובלים מפגיעה בחוט שדרה ומחלות חוט שדרה. התרופות אינן כלולות בסל לטיפול בכאב נוירופטי.

סטרואידים

מחקרים שונים מצביעים על יעילות הטיפול בסטרואידים כנגד כאב נוירופטי בקרב חולי סרטן. יחד עם זאת, באופן כללי השימוש בסטרואידים אינו רווח כנגד כאב נוירופטי על רקע תופעות הלוואי של סטרואידים, המופיעות בעיקר לאחר שימוש ממושך, לרבות נפיחות בפנים, נשירת שיער, פצעי בגרות (אקנה) וסיכון מוגבר לסיבוכים רפואיים כגון השמנה, יתר לחץ דם, סוכרת ואוסטיאופורוזיס. במקרים מסוימים מותאם לחולים עם כאב נוירופטי טיפול בסטרואידים לצורך הפחתת התהליך הדלקתי, לצד תרופה לטיפול בכאבים עצמם באחת ממשפחות התרופות המנויות למעלה.

משככי כאבים לא סטרואידליים ממשפחת NSAIDs

הטיפול בתרופות הפופולאריות ממשפחת NSAIDs – נוגדי דלקת שאינם סטרואידים (קיצור של Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) – כמשככי כאבים נוירופטים לא הוכח כיעיל, ופרט למצבים של כאבים משולבים נוירופטיים ואחרים, למשל כאבים הכוללים גם גירוי של רקמות שריר ושלד או של אזורים פנימיים. בכאב שנותר נוירופטי בלבד לא הוכחו תרופות אלו ביעילותן.

במקביל, ביולי 2015 הזהיר מינהל המזון והתרופות האמריקאי (ה-FDA) כי תרופות אלה עלולות להיות מסוכנות בשימוש ממושך, והן מעלות את הסיכון התקפי לב ושבץ, פרט לאספירין המשתייך אף הוא לקבוצה.

מחקר מדרום קוריאה שפורסם במקביל העלה כי שימוש משולב בנוגדי דלקת לא סטרואידיים ותרופות נגד דיכאון מעלה את הסיכון לדימומים תוך מוחיים.

מחקר מדנמרק שפורסם בפברואר 2015 בכתב העת JAMA מצא כי גם בקרב מי שעברו התקפי לב – שימוש במשככי כאבים ממשפחת NSAIDs מסוכן ומעלה את הסיכון לשבץ מוחי ולדימום תוך מוחי.

קלונאזפאם

התרופה המכילה את החומר הפעיל קלונאזפאם (clonazepam) משווקת בישראל בשם קלונקס. תרופה זו, למרות שלא הוכחה במחקרים כיעילה נגד כאב נוירופטי, בפועל ניתנת על ידי רופאים שונים להתוויה זו. תופעות הלוואי העיקריות המיוחסות לה כוללות ישנוניות ושינויי התנהגות.

בהכנת הכתבה סייעה ד"ר יעל עולמי, מנהלת מרפאת ביאליק בנס ציונה ורופאת כאב במרפאת כרמים בראשון לציון בשירותי בריאות כללית

עדכון אחרון: ינואר 2016