דליפת שתן המכונה ברפואה גם 'אי נקיטת שתן' (Urinary Incontinence) מתבטאת בהטלת שתן בלתי רצונית ומהווה הפרעה שכיחה הפוגעת בבריאותו ובאיכות החיים של הלוקה בה. דליפת שתן עלולה להוביל להתפתחות סיבוכים רפואיים שונים ובין השאר לבעיות בעור – לרבות פריחות וזיהומים בעור, זיהומים חוזרים בדרכי השתן ומצוקה נפשית וחברתית. מחקרים מעלים כי התופעה פוגעת באיכות החיים גם כשהיא מקוטלגת בדרגת חומרת קלה, ולכן מומלץ לטפל בה גם במצבים הקלים.

לדליפת שתן טיפולים רפואיים שונים, לרבות טיפולים התנהגותיים, תרופות וניתוחים שונים. לצורך התאמת הטיפול נדרש לאבחן במדויק מה הגורם לתופעה. 

דליפת שתן - תופעה נפוצה 

השכיחות של דליפת שתן משתנה באוכלוסיות שונות וקשה לאמוד אותה, בין השאר עקב המבוכה הקשורה בה והסתרתה על ידי הסובלים ממנה.

מאמר שפורסם בשנת 2001 בכתב העת Reviews in Urology שסקר את התופעה העלה כי שכיחותה גבוהה יותר בקרב נשים – עד פי 2 יותר מאשר אצל גברים, ומדליפת שתן בינונית עד קשה סובלות 3% עד 17% מהנשים ו-3% עד 11% מהגברים, על פי עבודות שונות, בשכיחות שעולה עם הגיל.

דליפת שתן בכל דרגות החומרה – מקלה לקשה – מתפתחת בקרב עד שליש מהנשים הבוגרות, כשבמחצית מהמקרים מדובר בדליפת שתן במאמץ, כפי שיוסבר בהמשך. 

במחקר שבוצע בישראל במסגרת בית הספר לבריאות הציבור של האוניברסיטה העברית ובית החולים הדסה, ופורסם בקיץ 2015 בכתב העת Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing, נמצא כי בקרב 323 נשים בגילי הפריון (20 עד 50), כשליש (31.9%) דיווחו על דליפת שתן, רובן בגילי 30 עד 40 (67.5%), כשיש כאמור לקחת בחשבון כי יש הנוטים שלא לדווח על התופעה. במחקר מישראל נוסף שדגם 20 רופאי משפחה, ופורסם בספטמבר 2001 בכתב העת IMAJ של ההסתדרות הרפואית, נמצא כי בקרב 418 נשים בגילי 30 עד 75, מעל לשליש (36%) דיווחו על דליפת שתן בדרגות חומרה משתנות. בגיל המבוגר שכיחות התופעה גבוהה כאמור, ולפי מחקרים שכיחותה של דליפת שתן בקרב קשישים המטופלים בבתי אבות אף מגיעה לשיעור של 70%.

סוגים של דליפת שתן

נהוג לסווג דליפת שתן למספר סוגים מרכזיים, שאבחונם הכרחי לצורך התאמת הטיפול לתופעה.

דליפת שתן במאמץ (Stress Incontinence)

סוג זה של דליפת שתן, שהוא הנפוץ ביותר, מתרחש בעיקר אצל נשים ופחות אצל גברים, ומתרחש במצבים הכרוכים במאמץ, לרבות שיעול, התעטשות, מאמץ גופני, צחוק, מעבר מישיבה או שכיבה לעמידה ובכל פעולה הכרוכה בהפעלת לחץ תוך בטני. מצב זה מבטא לרוב חולשה בשרירי הסוגרים של שלפוחית השתן, ואצל נשים אף עשוי להתלוות לצניחה של איברי האגן.

דליפת שתן כתוצאה מדחיפות (Urge Incontinence)

במצב זה, דליפת שתן נובעת מפעילות יתר בלתי רצונית של שלפוחית השתן – חוסר יכולת להתאפק, ומצב זה מכונה בלשון עממית שלפוחית רגיזה ובטרמינולוגיה הרפואית 'שלפוחית בעלת פעילות יתר'. פעמים רבות מתלווים לכך תסמינים של תכיפות שתן יומית והשתנה לילית (נוקטוריה).

דליפת שתן מעורבת (Mixed Incontinence) עקב מאמץ ודחיפות

במצב זה האדם סובל מדליפת שתן גם כתוצאה ממאמץ וגם כתוצאה מדחיפות. 

דליפת שתן עקב גודש יתר (Overflow Incontinence)

במצב זה נגרמת דליפת שתן כתוצאה משלפוחית שתן שהתמלאה עד תומה עקב אצירת שתן, בדומה לגלישת נוזל מכוס שהתמלאה עד גדותיה. סוג זה יכול להיגרם על רקע חסימה במוצא שלפוחית השתן וחוסר יכולת של השלפוחית להתרוקן (ערמונית מוגדלת וחוסמת) או ממצב של שלפוחית שתן שאינה מתכווצת. מצב זה נפוץ בעיקר בקרב קשישים, חולי סוכרת בלתי מאוזנת ופגיעות עצביות שונות.

דליפת שתן תפקודית (Functional Incontinence)

מצב רפואי זה מאפיין בעיקר אנשים עם פגיעה בניידות, ואינו נובע מתפקוד לקוי של שלפוחית השתן, אלא בעיקר מחוסר יכולת להגיע בזמן לשירותים כדי להטיל שתן.

דליפת שתן מתמשכת (Continuous Incontinence)

במצב זה השופכנים מתנקזים מתחת ומעבר למערכת הסוגרים. מדובר במצב שיכול להיות מולד, עם פגם של מערכת השתן, או נרכש, למשל בעקבות ניתוח כריתת רחם שבו נפגעת השלפוחית ושתן זולג ממנה אל הנרתיק והחוצה. במצב זה דליפת השתן מתמדת, ללא קשר למאמץ או דחיפות.

דליפת שתן זמנית (Transient Incontinence)

מדובר במצב הקשור באירוע חריף שפוגע בתפקוד התקין של מערכת השתן, שעשוי להיות דלקת במערכת השתן, אבן בדרכי השתן, עצירות צואה, מצב בלבולי חריף (דליריום), גידולים של מערכת השתן וכדומה.

הרטבת לילה אצל ילדים (Nocturnal Enuresis)

הרטבת לילה אצל ילדים הוא מקרה ספציפי של דליפת שתן שמופיע בעיקר אצל ילדים ומתבגרים. סיבותיו האפשריות הן חוסר הפרשה של הורמון נוגד השתנה (הורמון אנטי דיורטיק, ADH – הורמון המופרש מהמוח) בשעות הלילה, התכווצויות בלתי רצוניות של השלפוחית בשעות הלילה והפרעות ביקיצה אצל ילדים אלה.

סיבות וגורמי סיכון לדליפת שתן

מין: נשים סובלות מדליפת שתן עד פי 2 יותר מאשר גברים. מאמר סקירה משנת 2011 שפורסם בכתב העת Journal of Urology, שאמד את שכיחות התופעה בארה"ב בקרב בוגרים מעל גיל עשרים במסגרת סקרי בריאות לאומיים (NHANES), העלה כי על דליפת שתן בכל דרגות החומרה מדווחות 51.1% מהנשים ו-13.9% מהגברים, כשהשכיחות עלתה בקרב נשים מ-49.5% בשנת 2001 ל-53.4% ב-2008, ובקרב גברים עלתה מ-11.5% בשנת 2001 ל-15.1% ב-2008.

גיל: דליפת שתן מופיעה בעיקר בגיל המבוגר, ושכיחותה עולה עם העלייה בגיל, ובקרב נשים בעיקר לאחר גיל המעבר, ומגיעה לשיאה מעל גיל 70. בגיל המעבר (מנופאוזה) חלה ירידה בכמות ההורמונים הנשיים (אסטרוגן) וכתוצאה מכך נחלשים רצפת האגן ומערכת הסוגרים ועלולה להיגרם דליפת שתן במאמץ/ משולבת.

עודף משקל והשמנה: משקל עודף מגדיל את הלחץ על השלפוחית והשרירים המקיפים אותה ועלול להחלישם ולהוביל לדליפת שתן בעת שיעול או עיטוש.

עישון: מחקרים העלו כי עישון מעלה את הסיכון לדליפת שתן. כך, למשל, מחקר אמריקאי שפורסם עוד בנובמבר 1992 בכתב העת American Journal of Obstetrics and Gynecology, העלה כי בקרב נשים, עישון בהווה מעלה פי 2.48 את הסיכון לדליפת שתן במאמץ ועישון בעבר מעלה פי 2.2 את הסיכון לתופעה.

היסטוריה משפחתית: היסטוריה משפחתית נמצאה במחקרים בעיקר במצבים של הרטבת לילה בילדים ודליפת שתן במאמץ. מחקרים מצביעים גם על גורמים גנטיים שמעלים את הסיכון לדליפת שתן בקרב אנשים שיש להם קרובי משפחה הסובלים מהתופעה. כך, למשל, מחקר שבוצע בקרב תאומים משבדיה ובחן את הסיכון לדליפת שתן, העלה כי ניתן להסביר 51% מהמקרים על ידי גורמים גנטיים שונים. כך, למשל, תוארה תסמונת Ochoa הנגרמת על ידי מוטציה בגן HPSE2 הגורמת בין השאר לדליפת שתן ולהבעות פנים מוזרות. כך גם תסמונת וולפראם (Wolfram) הנגרמת לרוב ממוטציה בגן WFS1 עשויה להתבטא בין השאר בדליפת שתן.

לידות: בעקבות לידות רבות או טראומטיות עלולים להיווצר קרעים ברצפת האגן והחלשות של רצפת האגן שאינה תומכת את מערכת השתן התחתונה. התוצאה היא דליפת שתן עקב מאמץ/ משולבת. 

תסמונת השלפוחית הרגיזה: תסמונת השלפוחית הרגיזה זה מצב שכיח מאוד של פגיעה בתפקוד כיס השתן, המאופיין בחוסר יכולת של האדם להתאפק (דחיפות) עם או בלי חוסר שליטה בשתן. גורמים רבים תורמים להיווצרות של שלפוחית רגיזה, רובם נובעים משינויים המתרחשים עם הגיל, הן במערכת השתן והן במערכת העצבים השולטים בפעולת השלפוחית.

מצבים אנטומיים אצל גברים הגורמים לדליפת שתן נדירים, ומופיעים בעיקר לאחר ניתוחים, למשל ניתוחים לכריתה רדיקאלית של הערמונית עקב סרטן. 

שבץ מוחי ופגיעות נוספות במערכת העצבים המרכזית: כל פגיעה במערכת העצבים המרכזית וההיקפית תגרום לפגיעה כזו או אחרת בהטלת השתן. קליפת המוח גורמת במצב תקין לדיכוי נורמאלי של שלפוחית השתן ומבטיחה מילוי של שתן בשלפוחית בכמות רבה ובלחץ נמוך. כל פגיעה מוחית בעקבות שבץ מוחי, חבלה, גידולים ממאירים או דלקת של המוח – יגרמו לכך שהמוח לא יעכב יותר את השלפוחית וכתוצאה מכך השלפוחית מתחילה להתכווץ באופן בלתי מבוקר ובלתי רצוני והתוצאה היא דליפת שתן עקב דחיפות. בנוסף, במקרים מסוימים של שבץ מוחי – תפקוד הסוגרים בשלפוחית השתן נפגע בעצמו כחלק מהשיתוק שנגרם בגוף.

טרשת נפוצה: בטרשת נפוצה המנגנון המשפיע על דליפת שתן מורכב. בין היתר, המחלה עלולה להוביל למצב בו יש חוסר תיאום עם הסוגרים. 

פרקינסון: פרקינסון היא מחלה מורכבת נוספת המתאפיינת בהתכווצויות יתר של השלפוחית מחד ובתגובה איטית של הסוגרים מאידך – המשפיעים שניהם על דליפת שתן.

סוכרת: במחלת הסוכרת יש פגיעה בעיקר פריפרית - במערכת העצבים ההיקפית וכתוצאה מכך אין עצבוב של השלפוחית ויש סיכוי רב יותר למצב בו השלפוחית אינה מתכווצת, מה שיוביל לדליפת שתן עקב גודש יתר.

דום נשימה בשינה (Sleep Apnea): חלק נכבד מהאוכלוסייה סובל ממצב זה, כ-40% מהאוכלוסייה הבוגרת. במצב של דום נשימה בשינה ריווי החמצן בגוף יורד ומופעלים מספר מנגנונים הורמונאליים ואחרים כדי לפצות על כך, מה שעשוי להוביל להפרשת שתן מוגברת עד כדי דליפת שתן עקב גודש יתר.

לחץ: בעיתות לחץ ומצוקה עלול להיווצר לחץ על שלפוחית השתן לריקון השלפוחית במצבים בלתי רצוניים. מצב נפשי גורם בדרך כלל לתכיפות במתן שתן, ופחות לדליפת שתן, אם כי הוא יכול להחריף דליפת שתן קיימת.

סיבות לדליפת שתן זמנית

דליפת שתן זמנית עשויה להיגרם בעיקר מהסיבות הבאות:

מזונות ומשקאות: מספר מזונות ומשקאות עשויים לגרות את שלפוחית השתן ולהוביל לדליפת שתן זמנית, לרבות אלכוהול, קפאין, משקאות מוגזים, ממתיקים מלאכותיים, שוקולד, פלפל חריף, מזונות המכילים מונוסודיום גלוטומאט (לרבות מרקים מוכנים לאכילה בתוספת מים חמים), מזונות עתירי חומצה – לרבות פירות הדר ומינונים גבוהים של ויטמין C.

זיהומים בדרכי השתן: דלקת בשתן גורמת לגירוי דופן השלפוחית שמצדה מגיבה בהתכווצויות בלתי רצוניות שמטרתן להרחיק את החיידק הפולש, ויש לכך ביטוי בתסמינים של תכיפות, דחיפות ואיבוד שתן עקב דחיפות. לאחר טיפול נכון בדלקת, תסמינים אלו צפויים לחלוף.

תרופות מסוימות שגורמות לבעיות בשליטה של שלפוחית השתן: מספר תרופות עלולות לעודד התפתחות השתנה לילית – נוקטוריה, לרבות משתנים (diuretics) הניתנים לחולים עם יתר לחץ דם (לרוב קו ראשון) ואי ספיקת לב. כמו כן, דליפת שתן עשויה להתלוות לשימוש בתרופות הרגעה שונות – כמו ואליום (דיאזפאם) ולוריבן (לוראזפאם), פרקוסט (אוקסיקודון) ומורפין ולתרופות פסיכיאטריות נוספות הגורמות לדיכוי השלפוחית ולעצירת שתן לאורך זמן עד כדי איבוד שתן עקב גודש יתר.

אבחון דליפת שתן

לצורך התאמת הטיפול בדליפת שתן נדרש זיהוי של הסיבה לתופעה ואיתור סוג דליפת השתן ממנה סובל המטופל. התהליך האבחוני כולל לרוב היסטוריה רפואית (מחלות רקע, ניתוחים וטיפולי הקרנה בעבר, וכן היסטורית הריונות), אבחנה גופנית, בחינת התרופות שנוטל המטופל, בדיקות מעבדה שונות – לרבות בדיקות שתן (בדיקה כללית ותרבית) ובדיקות דם (בדיקות לרמת הסוכר בדם, תפקודי כליות ובדיקות PSA לגברים על פי הצורך) ובדיקות הדמיה שונות.

מבדק נוסף שנעשה לעתים, בהתוויות מסוימות, הקרוי 'ציסטוסקופיה' (Cystoscopy) מאבחן את שלפוחית השתן באמצעות צינורית המוחדרת לדרכי השתן התחתונות, והוא עשוי לאתר היצרות בשופכה, פיסטולות, עמונית מוגדלת, היצרות בצוואר שלפוחית השתן והימצאות אבנים או גידולים בשלפוחית השתן.

כמו כן מבוצעת לעתים בדיקה אורודינמית (אורודינמיקה) באמצעות החדרת קטטר לשלפוחית השתן לצורך מדידת לחצי שריר שלפוחית השתן בעת מילוי והתרוקנות.

מבדק נוסף שנדרש לעתים כחלק מתהליך האבחנה לגורם לדליפת שתן הוא 'מבחן שקילת פדים' – שבו מוכנסים פדים לתחתונים ואלו נשקלים כדי לאמוד את כמות השתן הדולף וחומרתה של דליפת השתן. לעתים מבוצע מבחן לשקילת פד לאחר שעה ולעתים מונחה המטופל לאסוף פדים במשך 24 שעות לצורך שקילתם.

בתהליך האבחון לסיבה לדליפת שתן נבדקים לעתים גם מצבים רפואיים נלווים, לרבות שליטה על סוגרי מערכת העיכול, מאחר ובקרב 18% מהנשים הסובלות מדליפת שתן כתוצאה מדחיפות מלווה התופעה לעתים גם בבריחת צואה.

טיפולים לדליפת שתן 

הטיפולים בדליפת שתן כוללים טיפולים התנהגותיים, לרבות אימון השלפוחית בשיטות שונות והתאמות של משטר התזונה והשתייה, חיזוק שרירי רצפת האגן באמצעות תרגילים וגירוי חשמלי לרקטום או הוואגינה. 

טיפולים תרופתיים לדליפת שתן – לרבות בתרופות לשלפוחית רגיזה כגון תרופות אנטיכולינרגיות (אנטי מוסקריניות), תואם בטא 3 וכן חוסמי אלפא ומשחות-ג'ל אסטרוגן לנשים במינונים נמוכים, עשויים להיות יעילים לסוגים מסוימים של דליפת שתן.

כמו כן, ישנם אביזרים רפואיים שעשויים לסייע לטיפול בדליפת שתן, לרבות התקנים שמעודדים מתן שתן ומונעים דליפות לא רצוניות, חומרים לגירוי מערכת העצבים, לרבות זריקות, בוטוליניום טוקסין A ומכשירים לגירוי עצבי בפולסים חשמליים.

קיימים גם ניתוחים שונים שמיועדים לדליפות שתן קשות שאינן ניתנות לטיפולים בדרכים אחרות, המותאמים לפי הסוג והחומרה של דליפת השתן, לרבות ניתוחים לחיזוק התמיכה בצוואר השלפוחית, ניתוחים להרמת צוואר השלפוחית באמצעות מחטים מיוחדות או על ידי תפרים מסיסים או בלתי מסיסים, יצירת תמיכה אחורית לצוואר השלפוחית בעזרת מתלה סינטטי או אורגני או יצירת תמיכה אחורית באזור השופכה.

במצבים קשים במיוחד שבהם לא ניתן לנתח, או שהניתוח עצמו לא סייע להפסקת הדליפה, ניתן להסתייע באביזרים שונים כגון פדים לספיגת השתן הדולף או חיבור קטטר לניקוז השתן הדולף לאורך היממה.

מחקרים ספורים העלו כי דיקור סיני (אקופונקטורה) ויוגה עשויים להקל באופן מוגבל על דליפת שתן.

בהכנת הכתבה סייע ד"ר יוסף אברבנאל, רופא בכיר במערך האורולוגי במרכז הרפואי רבין – בית חולים השרון ומנהל תחום שלפוחית רגיזה בכמוני

עדכון אחרון: אוקטובר 2017