גישות חדשות של המערכת הרפואית כלפי חולים ראומטולוגים המתמודדים עם דלקות מפרקים מתייחסת למטופלים באופן הוליסטי, עם מכלול המחלות מהן הם סובלים. דלקות מפרקים אוטואימוניות במקרים רבים מעלות את הסיכון לתחלואה מקבילה בשורה ארוכה של מחלות. ריכזנו מידע על המחלות המרכזיות שעלולות להתפתח בסיכון מוגבר בקרב הסובלים ממחלות מפרקים אוטואימוניות ועל הסיבות להתפתחותן.

מחלות נלוות לכלל דלקות המפרקים האוטואימוניות

מחלות לב וכלי דם

המחלות המרכזיות שנקשרות בעבודות רבות לדלקות מפרקים אוטואימוניות הן מחלות לב וכלי דם, על רקע השפעת המצב הדלקתי הכללי בגוף על תפקוד כלי הדם בגוף. לדברי ד"ר דבי זיסמן, מנהלת היחידה הראומטולוגית במרכז הרפואי כרמל ומחוז חיפה של שירותי בריאות כללית ומנהלת בקהילת מפרקים ב'כמוני', "התהליך הדלקתי המפרקי גורם במנגנונים אוטואימונים ואחרים להאצה של תהליך האטרוסקלרוזיס - "טרשת העורקים" - בדפנות כלי הדם, וכך מעלה את הסיכון למחלת לב וכלי דם, המהווה כיום את אחת הסיבות העיקריות לתמותה בקרב חולים עם דלקת מפרקים".

מנגנון נוסף, לדבריה של ד"ר זיסמן, התורם לתחלואה הכפולה בדלקות מפרקים ואירועי לב וכלי הדם הוא הטיפול בסטרואידים העשוי להאיץ כשלעצמו סתימה של כלי דם. "כיום ישנה חשיבות להסתכל על כלל גורמי הסיכון לאירועי לב בקרב חולי דלקות מפרקים, ולטפל בהם, לרבות כולסטרול גבוה, שומנים בדם והשמנה", היא אומרת.

כדי להפחית בסיכון למחלות לב, להקפדה על תזונה בקרב חולים עם דלקות מפרקים חשיבות מכרעת, בייחוד על רקע הגבלות ברוב המקרים ביכולת לבצע פעילות גופנית סדירה על רקע הגבלות אפשריות בתנועה בשל הדלקת במפרקים.

לפי מחקר אמריקאי מאוניברסיטאות פנסילבניה והרווארד, שהתפרסם בפברואר 2015 בכתב העת Annals of Rheumatic Diseases, הנסמך על מדגם של מעל עשרות אלפי חולים, הסיכון למחלות לב וכלי דם גבוה בקרב חולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות גם אם אינם נוטלים תרופות ראומטיות, מה שמצביע על קשר בין המחלות, ולא רק בין התרופות למחלות לב. נמצא כי הסיכון למחלות לב וכלי דם גבוה ב-39% בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית שאינם מטופלים בתרופות וב-24% בקרב חולים עם דלקת מפרקים פסוריאטית שאינם מטופלים תרופתית.

כאמור, למנגנון הדלקתי במפרקים קשר למנגנון דלקתי גם בכלי דם מרכזיים בגוף. מחקר ישראלי מהמחלקה לראומטולוגיה בבית החולים איכילוב שהתפרסם בפברואר 2007 בכתב העת Seminars in Arthritis and Rheumatism, מצא כי בהשוואה בין 47 חולים בדלקת מפרקים פסוריאטית למאה נבדקים בריאים, הדמיה של כלי הדם באמצעות בדיקת דופלקס לעורקי הצוואר הראתה טרשת עורקים מוגברת בקרב החולים, לצד סיכון גבוה יותר לסבול מעודף שומנים בדם (היפרליפידמיה) ויתר לחץ דם.

מעבר לסיכון כתוצאה מהדלקת, גם אי הקפדה על אורח חיים בריא עשוי להעצים את הסיכון למחלות לב בקרב הסובלים מדלקות מפרקים אוטואימוניות. מחקר מהולנד שהופיע באפריל 2015 בכתב העת BMC Musculoskeletal Disorders אבחן שכיחות גבוהה של גורמי סיכון למחלות לב בקרב מדגם של 254 חולים בדלקת מפרקים מקשחת, בהשוואה לאוכלוסייה ההולנדית הבוגרת בכללותה, לרבות עישון (43% בהשוואה ל-27% באוכלוסייה הכללית) ויתר לחץ דם (41% לעומת 31%).

מטה אנליזה שבוצעה על ידי חוקרים צרפתיים, ופורסמה באפריל 2015 בכתב העת Seminars in Arthritis and Rheumatism, מצאה על סמך 11 מחקרים קודמים, כי הסיכון להתקפי לב גבוה ב-60% בקרב הסובלים מדלקת חוליות מקשחת, בהשוואה לבריאים, והסיכון לשבץ מוחי גבוה ב-50%.

מחקר ישראלי מהמרכז הרפואי כרמל, שפורסם במאי 2008 בכתב העת Journal of Rheumatology, מצא באופן דומה בקרב 40 חולים בדלקת מפרקים פסוריאטית כי המחלה מעלה את הסיכון לטרשת עורקים, מה שמחייב תשומת לב גבוהה יותר מהחולים עצמם ומרופאיהם.

השמנה

נלווה לסיכון למחלות לב בקרב חולים עם דלקות מפרקים אוטואימוניות הוא הקשר להשמנה כגורם סיכון למחלות לב. מחקר ישראלי מהמרכז הרפואי שיבא שהתפרסם בספטמבר 2014 בכתב העת Autoimmunity Reviews שם דגש על הקשר הביולוגי בין דלקתיות והשמנה: רקמות שומן מפרישות חומרים מסוג אדיפוקינים (Adipokines), הכוללים לפטין, אדיפונצין, רסיסטין וויספאטין, ואלו מווסטים את תפקוד הגוף בתגובה לפעילות המערכת החיסונית. לפי ניתוח של 3,289 מחקרים בנושא, לאנשים עם השמנת יתר (מדד השמנה BMI של 30 יחידות ומעלה) יש סיכון גבוה ב-20% עד פי 3.4 לדלקת מפרקים שגרונתית וסיכון גבוה ב-48% עד פי 6.46 לדלקת מפרקים פסוריאטית.

דלקת מפרקים פסוריאטית, אגב, מלווה גם בסיכון מוגבר להתפתחות התסמונת המטבולית, הקשורה לסיכון מוגבר להשמנה וכן לסוכרת. מחקר אמריקאי שפורסם באוגוסט 2010 בכתב העת Metabolic Syndrome and Related Disorders מצא כי בקרב מדגם של חולים בדלקת מפרקים פסוריאטית היה שיעור משמעותי גבוה יותר של תסמונת מטבולית (58.1%) בהשוואה לקבוצת ביקורת (35.2%).

אוסטיאופורוזיס

מחלה נוספת הנלוות לכלל דלקות המפרקים הראומטיות היא אוסטיאופורוזיס. "שכיחותה גבוהה יותר מעצם הדלקת עצמה, וכן כתוצאה מהטיפולים לדלקות מפרקים אוטואימוניות שמשפיעים על ירידה בצפיפות העצם", מסבירה ד"ר זיסמן.

כך, למשל, מחקר מתורכיה שפורסם בשנת 2014 בכתב העת Chinese Medical Journal, מצא כי שיעור החולים באוסטיאופורוזיס בקבוצה של חולים בדלקת חוליות מקשחת עמד על 32% בהשוואה ל-55 בקבוצת הביקורת, וכשליש מהחולים בדלקת המפרקים (31%) סבלו משברים המאפיינים תחלואה באוסטיאופורוזיס.

לאוסטיאופורוזיס ולחלק מדלקות המפרקים האוטואימוניות גם טיפולים דומים שיכולים להועיל. בשני המצבים, פעילות גופנית סדירה עשויה לסייע, לרבות באמצעות תרפיה גופנית ושיקום, לחיזוק יכולות התנועה והעמידה ולהגדלת טווחי התנועה, לרבות באמצעות פעילות אירובית, שחיה, טאי צ'י, ויוגה בלחץ נמוך, כך לפי המכון הלאומי לאוסטיאופורוזיס ומחלות עצם נלוות של המכון הלאומי לבריאות בארה"ב (NIAMS).

זיהומים

דלקות מפרקים אוטואימוניות מעלות את הסיכון להתפתחות זיהומים, אך תחלואה זו מיוחסת בעיקר לטיפולים בתרופות ראומטיות, אם כי בשכיחות נמוכה גם למחלות בדלקתיות עצמן.

חוקרים מגרמניה דיווחו בינואר 2013 בכתב העת Rheumatology כי חולים בדלקות מפרקים נמצאים בסיכון של מעל לפי 2 לפתח במקביל זיהומים חמורים, וכי תרופות מקבוצת הגלוקוקורטיקואידים מעלות עד פי 4 את הסיכון ואילו הסיכון לזיהומים חמורים בקרב המטופלים במעכבי TNF גבוה פי 2.

דלקות מפרקים אוטואימוניות הקשורות בתפקוד לקוי של המערכת החיסונית חושפות את הגוף לזיהומים שונים.  לדברי ד"ר זיסמן, "על רקע הקשר למחלות זיהומיות, יש חשיבות משמעותית למתן חיסונים עונתיים נגד זיהומי שפעת ודלקת ריאות לקראת החורף כנדרש בקרב אנשים עם דלקות מפרקים ריאומטולוגיות. כמו כן, החיסון הקיים כיום נגד שלבקת חוגרת מומלץ לאנשים עם דלקות מפרקים מדוכאי חיסון מעל גיל 50 לפני מתן טיפול ביולוגי ולמטופלים עם פרדניזון במינון נמוך מ-20 מ"ג".

לעתים מתפתחת דלקת מפרקים אוטואימונית משנית, המהווה תגובה לזיהום אפשרי התוקף את מערכת העיכול או דרכי המין. כמו כן, מחקר אמריקאי מאוניברסיטת טולאן (Tulane) שפורסם בנובמבר 2009 מצא כי חולים בדלקות המפרקים הספונדילוארתרופתיות (SpA) נמצאים בסיכון גבוה להידבק בנגיף ה-HIV, מחולל מחלת האיידס.

מצוקה נפשית

לדלקות מפרקים אוטואימוניות, כמו לכלל המחלות הכרוניות, עלולה להתלוות מצוקה נפשית, ובייחוד דיכאון וחרדה. לא ברור לחוקרים עדיין האם תסמיני דלקות המפרקים הם הגורם המעורר דיכאון וחרדה, או שאלה נלווים לתהליכים הביולוגיים הדלקתיים המאפיינים את דלקת המפרקים. עם זאת, מחקרים מצאו כי לתחלואה הכפולה בדיכאון וחרדה ודלקות מפרקים יש חשיבות הן על היענות נמוכה יותר לטיפול התרופתי והן על תגובה מופחתת לתרופות, אם נלקחו.

חוקרים מטייוואן מדווחים בפברואר 2015 בכתב העת Clinics כי על סמך 3,698 חולים בדלקת מפרקים שגרונתית ממאגר לאומי במדינה, לחולים סיכון גבוה ב-74% לפתח דיכאון (שיעור של 11.8 לאלף) בהשוואה לקבוצת ביקורת (6.89 לאלף).

מחקר מאוניברסיטת טורונטו בקנדה שהתמקד בדלקת מפרקים פסוריאטית, ופורסם במאי 2014 בכתב העת Journal of Rheumatology מצא כי לחולים היה סיכון עודף לחרדה (36.6% מהחולים) בהשוואה לקבוצת ביקורת (24.4%) וכן סיכון עודף לדיכאון (22.2% מהחולים) בהשוואה לקבוצת ביקורת (9.6%).

וכך גם מחקר נוסף מתורכיה שבחן חולים עם דלקת חוליות ללא עדויות רדיוגרפיות, שפורסם בדצמבר 2014 בכתב העת Medicine, מצא במאגר של 142 חולים שיעורים גבוהים של דיכאון (44%) וחרדה (22.5%) הנחשבים לגבוהים ביחס לאוכלוסייה הכללית במדינה. עוד נמצא כי לחולים הסובלים מתחלואה כפולה של דלקות מפרקים והפרעה נפשית יש ציונים גבוהים יותר בשאלונים האומדים את תסמיני דלקת המפרקים והכאבים הנלווים למחלה.

מחלות נלוות לדלקת מפרקים שגרונתית

סרטן

לחולים בדלקת מפרקים שגרונתית נמצא בשנים האחרונות סיכון עודף לפתח סרטן הלימפומה, סיכון שיוחס בעבר לטיפולים התרופתיים, אולם כיום מיוחס בייחוד למצב הדלקתי הכרוני בקרב החולים. הסיכון שזוהה עד כה הוא קשר רק לסרטן במערכת הלימפטית שיש לה תפקיד מכריע ביכולתו של הגוף להילחם כנגד זיהומים.

לפי מחקר שפורסם במארס 2006 בכתב העת Arthritis and Rheumatism, לאנשים עם דלקת מפרקים שגרונתית שמצבה חמור יש סיכון גבוה פי 70 לסרטן הלימפומה, בהשוואה לחולים קלים מאוד. החוקרים מבהירים כי מסתמן מהעבודה שלתרופות אין תפקיד בהעלאת הסיכון לסרטן, ואף נרמז כי חלק מהתרופות לדלקת מפרקים שגרונתית – אנברל, רמיקייד והומירה – עשויות להפחית את הסיכון להתפתחות סרטן הלימפומה על רקע ירידה בפעילות הדלקתית הנלווית לתרופות.

יובש בעיניים

עיניים יבשות הן תופעה נלווית נפוצה בקרב חולים עם דלקת מפרקים שגרונתית, מה שהפך עין אדומה או יבשה לאחד מסימני ההיכר העלול להוות תסמין מקדים לאבחנה בדלקת מפרקים.

תסמונת העין היבשה לרוב מאופיינת בתחושה של חדירת חומר זר לעין, כשחולים רבים מעידים על תחושה של חול שחדר לעיניים. המחלה נגרמת על רקע השיבוש בתפקוד המערכת החיסונית המיוחס למחלה. התופעה גורמת לעצירת יציאתן של דמעות ולהתייבשות העין ומרכיביה.

באופן ספציפי, דלקת מפרקים שגרונתית עלולה לגרום לנזק לתאים היוצרים דמעות ורוק, מצב רפואי הקרוי 'תסמונת ע"ש סיורגן' (sjorgen), מחלה המתאפיינת בתלונות על יובש בעיניים ובחלל הפה. תסמונת זו מעלה כשלעצמה את הסיכון להתפתחות סרטן הלימפומה, ושכיחותה נאמדת ב-0.1% עד 0.5% מהאוכלוסייה. מחצית מהסובלים מהתסמונת מאובחנים עם מחלה ריאומטולוגית כלשהי, ובן הבולטות שבמחלות - דלקת מפרקים שגרונתית לצד זאבת וסקלרודרמה.

מחלות ריאה

למרות שדלקות מפרקים פוגעות בעיקר במפרקי הגוף, דלקת מפרקים שגרונתית עלולה במצבים מסוימים לפגוע גם בריאות ולגרום להפרעות נשימה שונות. לפגיעה בריאות חשופים בייחוד חולים בדלקות מפרקים שגרונתית מזה מספר שנים בגילי 60-50.

בין מחלות הריאה הקשורות לדלקת מפרקים שגרונתית ניתן למנות הצטלקות של הריאות, שעלולה להתפתח על רקע המצב הדלקתי הכרוני, ולגרום לקוצר נשימה, שיעול כרוני, עייפות, חולשה ואובדן תיאבון; התפתחות קשריות בריאות (nodules) שברוב המקרים אינן בעלות משמעות קלינית, ופרט לאיתורן בבדיקות הדמיה אינן גורמות לסיבוכים בנשימה, אולם עלולות להוביל להתמוטטות הריאות במקרה שהן נפגעות; התפתחות דלקת בצדר (פלאורה) – שהוא הקרום הדק המקיף את הריאה, מצב המעלה את הסיכון להצטברות נוזלים בקרום הריאה, שעלולה להיות ללא משמעות קלינית ולהעלם עם הזמן, אך עלולה גם להוביל לקוצר נשימה.

מחלות נלוות לדלקות מפרקים ספונדילוארתרופתיות

דלקת הענבייה

דלקות מפרקים ספונדילוארתרופתיות (SpA) לרוב מלוות בדלקתיות של העין, אולם בהבדל מדלקת מפרקים שגרונתית הקשורה בעיקר לתסמונת העין היבשה (המכונה בחלק מהמצבים כתסמונת ע"ש סיורגן), דלקות אלו מלוות בעיקר בדלקת הענבייה – אובאיטיס (uveitis), מחלה המאפיינת גם חולי פסוריאזיס.

מחקר שפורסם ביוני 2014 בכתב העת Arthritis Care & Research בקרב 202 רופאים ריאומטולוגים בצרפת העלה כי במדגם של 902 חולים בדלקות ספונדילוארתרופתיות, 32.3% סבלו מדלקת הענבייה בשלב כלשהו בחייהם, כמחציתם (52%) אף סבלו מדלקת חוזרת בענבייה ועשירית (11%) סבלו מסיבוכים כתוצאה מדלקת זו.

הקשר בין דלקת הענבייה לדלקות ספונדילוארתרופתיות הוא גם סביב הסמן הגנטי HLA-B27 המאפיין בייחוד חולים בדלקת מפרקים פסוריאטית ודלקת חוליות מקשחת. קרוב ל-1% מהאנשים שמאובחנים חיוביים לסמן בבדיקות גנטיות מאובחנים עם דלקת בענבייה, ומהצד השני – קרוב ל-55% מהחולים בדלקת הענבייה פיתחו את המחלה על רקע הימצאות הסמן הגנטי, בהם 70% מהחולים הסובלים מדלקת חוזרת של הענבייה.

מחלות מעי דלקתיות

דלקות מפרקים ספונדילוארתרופתיות מאופיינות בשכיחות גבוהה יותר של מחלות מעי דלקתיות, אולם אלו לא תמיד מלוות בתסמינים. אחד המחקרים בתחום העלה כי בקרב חולים עם דלקות ספונדילוארתרופתיות שעוברים בדיקות קולונוסקופיה, 40% מאובחנים עם מחלת מעי דלקתית, אך בחלק מהמקרים ללא ביטוי קליני כלשהו וללא צורך בטיפול תרופתי.

במחקר בקרב ריאומטולוגים מצרפת אובחנו במדגם של החולים בדלקות ספונדילוארתרופתיות קרוב לרבע מהנבדקים (22.3%) עם מחלת מעי דלקתית כלשהי – קרוהן או קוליטיס כיבית. מחקר משנת 2013 שפורסם בכתב העת Clinical and Developmental Immunology מחזק את הערכותיהם של חוקרים נוספים, כי הקשר בין דלקות מפרקים ספונדילוארתרופתיות ומחלת קרוהן נתון במחולל כלשהו הקשור בשתיהן - חיידק הקלבסיאלה, אשר תוקף בייחוד חולים עם הסמן הגנטי HLA-B27.

פגיעות אנטומיות בלב

דלקת חוליות מקשחת (AS) קשורה לתופעה אנטומית הקרויה 'דליפה של המסתם האורטאלי' (AR – Aortic Regurgitation) הגורמת לעודף נפח בחדרי הלב, להתרחבותו ולהתפתחות אי ספיקת לב. הפרעה אנטומית זו נלווית לפי עבודות ל-2% עד 10% מהחולים עם דלקת חוליות מקשחת, וקשורה אף היא כפי הנראה לסמן הגנטי HLA-B27 המאפיין דלקת מקשחת.